趙金龍 汪林兵 李曉一 喻躍國(guó)

精神分裂癥是一種病因尚不明確的重型精神障礙性疾病，其病程遷延，易復(fù)發(fā)，常出現(xiàn)如感知、思維、情感、行為多方面障礙和精神活動(dòng)與周圍環(huán)境不協(xié)調(diào)等表現(xiàn)[1]。部分精神分裂癥患者會(huì)出現(xiàn)暴力攻擊行為，行為醫(yī)學(xué)認(rèn)為這種暴力行為多是基于不滿、憤怒、敵意和憎恨等情緒[2]，與基因、內(nèi)分泌水平、腦神經(jīng)電生理等生物學(xué)因素密切相關(guān)[3]。研究顯示精神分裂癥患者的暴力犯罪行為約是正常人群的6倍[4]，不僅為其診治、護(hù)理帶來(lái)一系列的困難，還會(huì)對(duì)家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重危害。如何有效預(yù)防和治療暴力行為是社會(huì)和臨床醫(yī)護(hù)人員面臨的重大難題和亟需解決的熱點(diǎn)問(wèn)題。本研究對(duì)104例男性首發(fā)精神分裂癥患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討他們的暴力傾向與血清甲狀腺功能及炎癥指標(biāo)水平的相關(guān)性，為臨床預(yù)防和治療有暴力行為的男性首發(fā)精神分裂癥患者提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年12月至2018年12月浙江省立同德醫(yī)院及金華市第二人民醫(yī)院精神科收治的男性首發(fā)精神分裂癥患者104例，其中浙江省立同德醫(yī)院58例，金華市第二人民醫(yī)院46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版》中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，并處于急性發(fā)作期；（2）年齡16～80歲；（3）患方依從性好，愿意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）除精神分裂癥診斷外，合并其他精神疾病史；（2）生活不能自理、肢體殘缺或活動(dòng)受限、患有惡性腫瘤和全身免疫性疾病等患者。依據(jù)《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范（2011）》中肇事肇禍標(biāo)準(zhǔn)，由2位精神科醫(yī)師（工齡＞5年）對(duì)患者的暴力行為進(jìn)行鑒定，并將其分為暴力傾向組56例和非暴力傾向組48例。兩組患者年齡、文化程度和職業(yè)等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者及其家屬均被告知研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書。

1.2 評(píng)估量表 患者確診為具有暴力傾向后，依據(jù)修訂版外顯攻擊行為量表（modified overt aggression scale，MOAS）、陽(yáng)性和陰性癥狀量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）分別評(píng)定他們的暴力行為和臨床癥狀。其中，MOAS在確診后當(dāng)天進(jìn)行評(píng)估，包括自身攻擊、言語(yǔ)攻擊、物品攻擊、對(duì)他人攻擊4個(gè)分量表及加權(quán)總分，分?jǐn)?shù)越高表示患者暴力性越強(qiáng)。PANSS在確診后1周內(nèi)進(jìn)行評(píng)定，包括陽(yáng)性癥狀評(píng)分、陰性癥狀評(píng)分、一般精神病理評(píng)分和PANSS總分，分?jǐn)?shù)越高表示患者暴力性越強(qiáng)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 血清學(xué)指標(biāo) 所有納入研究的患者，在入院確診是否存在暴力傾向后，隔天早上（7:00～8:00）抽取空腹靜脈血8 ml，然后對(duì)樣品進(jìn)行甲狀腺功能及炎癥指標(biāo)水平檢測(cè)。甲狀腺功能指標(biāo)包括促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、T4、T3、游離T（4free thyroxine 4，F(xiàn)T4）、游離T（3free thyroxine 3，F(xiàn)T3），其正常參考值分別為 0.4～4.5 mmol/L、42～135 μg/L、0.69～2.15 μg/L、8.9～17.2 μg/L 和 1.21～4.18 μg/L；炎癥指標(biāo)包括 IL-8、TNF-α、CRP、WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（neutrophil，N），其正常參考值分別為 0.26～0.38 μg/L、0.74～1.54 μg/L、0～5 mg/L、（4～10）×109/L、（1.8～6.3）×109/L。甲狀腺功能指標(biāo)檢測(cè)采用化學(xué)免疫發(fā)光法，IL-8和TNF-α水平檢測(cè)采用電化學(xué)發(fā)光法，CRP水平檢測(cè)采用免疫熒光法，上述檢測(cè)均采用全自動(dòng)生化分析儀（型號(hào)：ADVIA2400，德國(guó)SIEMENS公司）；WBC和N檢查采用血液分析儀（型號(hào)：XS-800i，日本Sysmex XS公司）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，方差齊性時(shí)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；方差不齊時(shí)，組間比較采用t′檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。Pearson相關(guān)分析患者暴力傾向與血清甲狀腺功能及炎癥指標(biāo)水平的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)OAS評(píng)分和PANSS評(píng)分比較 暴力傾向組患者M(jìn)OAS加權(quán)總分、自身攻擊、言語(yǔ)攻擊、物品攻擊、對(duì)他人攻擊評(píng)分均高于非暴力傾向組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。暴力傾向組患者陽(yáng)性癥狀評(píng)分、一般精神病理評(píng)分、PANSS總分均高于非暴力傾向組，而陰性癥狀評(píng)分低于非暴力傾向組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.2 兩組患者甲狀腺功能指標(biāo)水平比較 暴力傾向組患者 T4、T3、FT4、FT3水平均高于非暴力傾向組，而 TSH水低于非暴力傾向組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見(jiàn)表4。

2.3 兩組患者炎癥指標(biāo)水平比較 暴力傾向組患者IL-8、TNF-α和CRP水平均高于非暴力傾向組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；而兩組患者WBC和N比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表5。

2.4 相關(guān)性分析 MOAS各項(xiàng)評(píng)分及總分與PANSS總分、陽(yáng)性癥狀評(píng)分、T4、T3、FT4、FT3、IL-8、TNF-α、CRP 均呈正相關(guān)（均P＜0.05），而與TSH均呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05），見(jiàn)表 6。

表2 兩組患者M(jìn)OAS評(píng)分比較（分）

表3 兩組患者PANSS評(píng)分比較（分）

表4 兩組患者甲狀腺素功能指標(biāo)水平比較

表5 兩組患者炎癥指標(biāo)水平比較

表6 兩組患者M(jìn)OAS評(píng)分與PANSS評(píng)分、甲狀腺功能及炎癥指標(biāo)水平的相關(guān)性分析（r值）

3 討論

精神分裂癥患者的暴力行為通常是由于妄想、幻覺(jué)、易怒等異常因素造成的，沒(méi)有目的性，只是一種突然產(chǎn)生的攻擊沖動(dòng)[5]。MOAS是一種常用于評(píng)估精神疾病患者暴力傾向的方法。本研究中暴力傾向組患者M(jìn)OAS各項(xiàng)評(píng)分及總分均高于非暴力傾向組，說(shuō)明男性首發(fā)精神分裂癥患者的暴力行為主要體現(xiàn)在自身攻擊、言語(yǔ)攻擊、物品攻擊和對(duì)他人攻擊，這與Zhu等[6]和Yao等[7]對(duì)精神分裂患者攻擊行為的研究結(jié)果類似。相關(guān)分析顯示，PANSS總分、陽(yáng)性癥狀評(píng)分與MOAS各項(xiàng)評(píng)分及總分均呈正相關(guān)，且暴力傾向組患者PANSS總分和陽(yáng)性癥狀評(píng)分均高于非暴力傾向組。這些結(jié)果說(shuō)明，男性首發(fā)精神分裂癥患者的精神癥狀越嚴(yán)重，其發(fā)生暴力行為的可能性越大，同時(shí)陽(yáng)性癥狀（如敵意、行為紊亂、幻聽(tīng)等）可有效預(yù)測(cè)此類患者的暴力傾向。因此，筆者建議男性首發(fā)精神分裂癥患者應(yīng)在入院后盡快預(yù)防和治療其陽(yáng)性癥狀，從而可大概率降低患者暴力行為的發(fā)生。

有研究認(rèn)為精神分裂癥患者的腦代謝障礙是其發(fā)病的主要因素，通常情況下發(fā)病患者腦血流量減少，甲狀腺功能減退，從而導(dǎo)致血清甲狀腺功能水平下降，引起腦缺氧和情緒異常[8-9]。本研究結(jié)果顯示，雖然非暴力傾向的男性首發(fā)精神分裂癥患者T4、T3、FT4和FT3水平仍在正常范圍內(nèi)，但整體含量偏低，且明顯低于具有暴力傾向的患者。甲狀腺功能水平高，患者易出現(xiàn)亢奮、易怒等情緒，因此發(fā)生暴力行為的可能性增大[10]。但宋金鵬等[11]研究卻認(rèn)為首發(fā)男性精神分裂癥患者的暴力傾向與血清甲狀腺功能無(wú)關(guān)。此外，相關(guān)性分析結(jié)果顯示，研究對(duì)象的攻擊行為與甲狀腺功能水平均呈正相關(guān)。上述這些結(jié)果說(shuō)明，甲狀腺功能水平越高，男性首發(fā)精神分裂癥患者發(fā)生暴力行為的可能性越大，因此要重視患者發(fā)病時(shí)甲狀腺功能水平的監(jiān)控，并在必要時(shí)可通過(guò)藥物進(jìn)行有效控制。

有研究認(rèn)為炎癥指標(biāo)的高表達(dá)也與精神分裂癥患者的攻擊行為密切相關(guān)[12-13]。本研究探討了炎癥指標(biāo)表達(dá)水平與男性首發(fā)精神分裂癥患者暴力傾向的相關(guān)性，結(jié)果顯示暴力傾向組患者IL-8、TNF-α和CRP水平均高于非暴力傾向組，而兩組患者WBC和N比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CRP是一種急性相蛋白，是機(jī)體非特異性免疫機(jī)制的一部分，其高表達(dá)會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生攻擊行為[14]。相關(guān)性分析顯示，男性首發(fā)精神分裂癥患者M(jìn)OAS各項(xiàng)評(píng)分及總分與IL-8、TNF-α、CRP水平均呈正相關(guān)，提示暴力行為可能是由于機(jī)體免疫系統(tǒng)異常而引起的。此外，給予精神分裂癥患者服用抗炎癥藥物可以有效改善其攻擊性[15]。因此，需要對(duì)伴有炎癥的患者進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，同時(shí)進(jìn)行抗炎癥藥物治療，避免傷人、毀物等情況發(fā)生。

精神分裂癥患者暴力傾向的發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，本研究結(jié)果顯示PANSS總分、陽(yáng)性癥狀評(píng)分、甲狀腺功能及炎癥指標(biāo)表達(dá)水平可能與男性首發(fā)精神分裂癥患者的暴力行為密切相關(guān)，故在患者入院時(shí)應(yīng)完善PANSS評(píng)估和相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)。此外，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)甲狀腺功能及炎癥指標(biāo)表達(dá)水平對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的藥物預(yù)防和治療，及時(shí)干預(yù)暴力攻擊等不良事件的發(fā)生。本研究?jī)H對(duì)治療前男性首發(fā)精神分裂癥患者的甲狀腺功能及炎癥指標(biāo)表達(dá)水平與暴力行為進(jìn)行研究，未對(duì)治療后患者的甲狀腺功能及炎癥指標(biāo)水平變化進(jìn)行跟蹤，此項(xiàng)不足會(huì)在后續(xù)研究中補(bǔ)充和完善。