呂軍輝

（井陘縣醫(yī)院血液透析室，河北 石家莊 050300）

慢性腎衰竭尿毒癥是各種腎臟疾病發(fā)展惡化的最終結(jié)局，并發(fā)癥多，神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀變異性大，要正確診斷比較困難，常被籠統(tǒng)的診斷為尿毒癥腦病，及時恰當(dāng)?shù)脑\斷與治療可使病情明顯好轉(zhuǎn)。本文旨在探究低鈣血癥所致精神障礙補鈣的方法和療效。

1 病歷摘要

患者溫XX,，男性，52歲，因發(fā)現(xiàn)血肌酐升高7年，食欲減退5天入我院?；颊?年前體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，具體數(shù)值不詳，曾就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診斷為“慢性腎衰竭”，給予不明藥物治療好轉(zhuǎn)，期間一直口服中藥治療，血肌酐指標(biāo)進行性升高，入院前5天出現(xiàn)食欲減退，伴有惡心、嘔吐等癥狀，就診于我院，門診查尿素氮42.21 mmol/L，血肌酐1085 umol/L，門診以“慢性腎衰竭”收住院。該患者既往有右腎輸尿管結(jié)石碎石術(shù)后8年，尿道狹窄病史7年，左腎萎縮、腎造瘺病史7年。入院查體：神清語利，精神欠佳，貧血貌，心肺無陽性體征，右腎區(qū)可見腎造瘺管，肝脾觸診不滿意，雙下肢無水腫。入院后化驗存在代謝性酸中毒，PH：7.14，堿剩余-22.1 電解質(zhì)提示Na：119 mmol/L，Cl：86 mmol/L，鈣1.21 mmol/L.血常規(guī)提示HGB：60 g/L。診斷為慢性腎衰竭 尿毒癥期 代謝性酸中毒低鈉低氯血癥 低鈣血癥 腎性貧血，入院后給予積極透析前準(zhǔn)備，并予補鈣、補鈉、糾酸等處理，入院第二天行右頸內(nèi)靜脈血透導(dǎo)管置入，并行血液透析治療，透析液鈣離子濃度1.5 mmol/L，患者經(jīng)血液透析治療4次，低鈉血癥及酸中毒糾正，仍存在低鈣血癥，患者精神障礙加重，出現(xiàn)認(rèn)知障礙，不能進食，計算力差，行頭顱CT提示未見異常，可除外尿毒癥腦病，考慮低鈣血癥所致精神障礙，后予以加大口服迪巧鈣片量和10%葡萄糖酸鈣維持泵點，血鈣升至1.94 mmo/L后神經(jīng)、精神障礙恢復(fù)，認(rèn)知力及計算力正常，隨后行左前臂動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)至今于我院行維持性血液透析治療每周3次，病情穩(wěn)定，隨訪血鈣糾正未再有精神神經(jīng)癥狀發(fā)生。

2 治療方法

入院后予以迪巧鈣1500 mg每日3次，骨化三醇0.5 ug，每晚1次口服，10%葡萄糖酸鈣20 mL入液靜點每日1次補鈣治療，血液透析每周3次，每次4小時，采用1.5鈣濃度透析液，治療6天，但血鈣上升不明顯，波動在1.18～1.49 mmol/L?；颊呔癜Y狀逐漸加重，此后予以迪巧鈣2250 mg每日3次，采用鈣濃度1.75透析液透析治療，10葡萄糖酸鈣4 ml/h泵點20小時后患者意識轉(zhuǎn)清，計算力、認(rèn)知力恢復(fù)正常，此后口服補鈣，未再發(fā)生低鈣血癥。

3 討 論

對于慢性腎衰竭來說，是各種腎臟病致使腎臟功能出現(xiàn)漸進性的、不可逆性的減退，直到功能喪失而出現(xiàn)的一系列癥狀以及代謝紊亂共同組成的一種臨床綜合征，該病的終末期就是尿毒癥。對于尿毒癥來說，不是獨立的一個疾病，而是晚期腎臟病共有的一種臨床綜合征，屬于慢性腎功能衰竭終末階段出現(xiàn)的綜合征。尿毒癥患者會出現(xiàn)以下表現(xiàn)：代謝性酸中毒（代謝的酸性產(chǎn)物因腎排泄障礙發(fā)生潴留，引發(fā)尿毒癥性酸中毒）、水鈉代謝紊亂（水鈉潴留、低鈉血癥、低血容量）、鉀代謝紊亂（低鉀血癥、高鉀血癥，比較常見的是高鉀血癥）、鈣磷代謝紊亂（鈣缺乏、磷過多）、蛋白質(zhì)代謝紊亂（氮質(zhì)血癥）、糖代謝紊亂（低血糖、糖耐量減低，比較常見的是糖耐量減低）、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)（因腎性高血壓、高鉀血癥、酸中毒、鈉水潴留、毒性物質(zhì)、貧血等作用，患者會發(fā)生心衰、心律失常以及心肌受損等，在加上尿素刺激，可出現(xiàn)無菌性心包炎，心前區(qū)疼痛）、呼吸系統(tǒng)癥狀（呼出氣體有尿味，因細(xì)菌分解唾液中尿素而形成氨引起的；當(dāng)體液過多時，會出現(xiàn)氣促、氣短；體液過多和心功能不全，導(dǎo)致胸腔積液或者肺水腫；酸中毒時呼吸慢而深，甚至呼吸深大）、血液系統(tǒng)表現(xiàn)（出血傾向、腎性貧血）、胃腸道癥狀（最早出現(xiàn)消化不良或者食欲不振，病情加重時會出現(xiàn)惡心、厭食、腹瀉、嘔吐等）、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀（失眠、記憶力減退、注意力不集中）、骨骼病變（比較常見的是腎性骨營養(yǎng)不良，比如骨質(zhì)疏松癥、骨軟化癥、骨生成不良、纖維囊性骨炎）等。

慢性腎衰竭合并精神神經(jīng)癥狀早期可有疲乏、失眠、注意力不集中，其后會出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力減退，判斷力降低。尿毒癥時常有反應(yīng)淡漠，譫妄、驚厥、幻覺、昏迷、精神異常等表現(xiàn)。周圍神經(jīng)病變也比較常見，患者存在明顯的感覺神經(jīng)障礙，肢端襪套樣分布的感覺喪失是最常見的，也可有肢體燒灼感或者疼痛感、麻木、深反射消失或者遲鈍，且可有神經(jīng)肌肉的興奮性增加，比如肌肉痙攣、震顫、不寧腿綜合征等。上述癥狀發(fā)生的因素主要是：（1）電解質(zhì)紊亂、酸堿紊亂。（2）某些毒性物質(zhì)蓄積可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生變性。（3）腎性高血壓致使腦血管痙攣，而提高毛細(xì)血管的通透性、缺氧，導(dǎo)致腦神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)變性以及腦水腫。對于初次透析的尿毒癥患者來說，可能出現(xiàn)透析失衡綜合征，而出現(xiàn)嘔吐、惡心、驚厥、頭痛等表現(xiàn)。低鈣血癥就是血鈣低于正常值，是慢性腎衰竭常見的電解質(zhì)紊亂，鈣的調(diào)節(jié)受以下因素影響，其一為活性維生素D，其二為甲狀旁腺激素，其三為降鈣素。當(dāng)腎功能衰竭，會減少1,25-二羥維生素D3的生成，而影響到腸道對于鈣的吸收。而且當(dāng)腎衰竭時，機體磷排泄減少會致使磷潴留，進而導(dǎo)致腸道對于的鈣吸收減少。尿毒癥患者出現(xiàn)酸中毒時，可加速鈣從腎臟的排泄，致使血鈣降低。慢性腎衰竭活性維生素D生成減少，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進使低鈣血癥難以糾正。低鈣血癥的臨床表現(xiàn)個體差異很大，主要表現(xiàn)包括手足搐搦、皮膚改變及精神障礙等。該患者初始精神欠佳，給予積極血液透析、糾正水、電解質(zhì)酸堿失衡等治療，尿毒癥腦病多于透析數(shù)次后可緩解，但該患者治療后其它生化指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，但癥狀加重，低鈣血癥不能緩解，后予口服聯(lián)合靜脈10%葡萄糖酸鈣原液泵點補鈣后血鈣升至正常，隨后精神、神經(jīng)癥狀消失，此病例低鈣血癥引起如此重的神經(jīng)精神癥狀值得我們重視借鑒。