聶青和 龍振晝

空軍軍醫(yī)大學(xué)(第四軍醫(yī)大學(xué))唐都醫(yī)院傳染病科、全軍感染病治療中心、國家重點(diǎn)學(xué)科 (陜西 西安，710038)

脂肪肝是指脂質(zhì)過多沉積于肝細(xì)胞的一種病理狀態(tài)，可由多種因素或疾病引起，常見包括酒精、藥物、代謝性疾病和營養(yǎng)障礙等。經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來的飲食和生活方式改變，促進(jìn)了肥胖和代謝綜合征的流行，包括酒精性脂肪肝在內(nèi)的脂肪性肝病(FLD)，已經(jīng)取代慢性病毒性肝炎(乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎)成為我國最常見的慢性肝病，是一個(gè)非常重要的公共健康問題[1]。

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一種與胰島素抵抗(IR)和遺傳易感因素密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷，是排除酒精和妊娠等特殊因素，出現(xiàn)于非嗜酒人群的一系列臨床綜合征[2]。中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會(huì)FLD專家委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝與酒精性肝病學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)肝病與代謝學(xué)組3個(gè)學(xué)會(huì)，根據(jù)我國FLD患者的特點(diǎn)，于2019年11月在2013年版《脂肪性肝病診療規(guī)范化的專家建議》(以下簡稱《專家建議》)基礎(chǔ)上，發(fā)布了2019年修訂版的“新”《專家建議》。

為了讓廣大臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)、了解FLD的診治新理念和優(yōu)化的患者管理方案，在處理患者時(shí)采用更為科學(xué)、合理的診療措施，本文對2019年新《專家建議》的部分重要內(nèi)容進(jìn)行解讀和分析。

1 “新”《專家建議》的“新”變化

新的《專家建議》在2013年版的基礎(chǔ)上，增加了一些新的內(nèi)容，有新的亮點(diǎn)，主要體現(xiàn)在：①將酒精性肝病(ALD)納入特殊人群脂肪肝進(jìn)行闡述，充實(shí)了FLD的疾病譜，也是基于其與NAFLD有相似的病理基礎(chǔ)和預(yù)后；②進(jìn)一步完善了FLD的診療組織架構(gòu)，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作，有利于集思廣益，簡化和規(guī)范診療流程；③強(qiáng)調(diào)進(jìn)展性肝纖維化的篩查和評估，突出其在FLD預(yù)后判斷中的價(jià)值；④新增歐洲脂肪肝進(jìn)展阻斷組織學(xué)評分系統(tǒng)(FLIP-SAF)應(yīng)用于中國NAFLD患者的評估，使FLD的診斷更加標(biāo)準(zhǔn)化；⑤對FLD合并其他肝病的處理進(jìn)行了更新，強(qiáng)調(diào)在臨床中合并慢性病毒性肝炎、藥物性肝損害和自身免疫性肝病等疾病時(shí)，感染病科、消化內(nèi)科等多學(xué)科專家合作的重要性；⑥優(yōu)先采用中國臨床研究的最新數(shù)據(jù)和中國指南的推薦意見，增加了專家建議的實(shí)際可執(zhí)行性和可操作性。

2 脂肪性肝病診治中心/專病門診的組織架構(gòu)及意義

新《專家建議》指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以設(shè)立開放的專病門診，或者多學(xué)科“一站式”服務(wù)的脂肪肝聯(lián)合門診。門診需配備常規(guī)的診療簡易設(shè)備，以及和FLD相關(guān)的血糖儀、人體成分分析儀、肝臟瞬時(shí)彈性成像檢測儀等特殊診斷評估設(shè)備。門診應(yīng)有相對固定的診療團(tuán)隊(duì)，包含消化內(nèi)科、肝病科、感染病科、內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科、臨床營養(yǎng)科、康復(fù)科、影像科以及病理科等多學(xué)科的專業(yè)人員。這是目前國際醫(yī)療領(lǐng)域廣為推崇的多學(xué)科診療(MDT)模式在專病診療中的應(yīng)用，對于打破學(xué)科之間的壁壘，有效推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，實(shí)現(xiàn)資源的最優(yōu)整合，提高診治質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，以及改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。

解讀分析1 NAFLD與肥胖、血脂紊亂、糖尿病和高血壓有關(guān)，被認(rèn)為是代謝綜合征的肝臟表現(xiàn)，更廣泛意義上的FLD則除了上述因素外，還包括多種內(nèi)分泌疾病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良和藥物不良反應(yīng)等原因[3]。MDT模式下的FLD診療中心，突破了學(xué)科之間的界線，強(qiáng)調(diào)專業(yè)團(tuán)隊(duì)的合作和針對患者個(gè)體的最優(yōu)診療方案的制定，給FLD的管理帶來全新的思維和理念。FLD診療以患者為中心的就醫(yī)流程和MDT模式，能提供更優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保健服務(wù)，也是踐行國家提出的“健康中國”行動(dòng)綱要的具體表現(xiàn)。

3 脂肪肝門診的篩查和評估工作

3.1 診治對象 脂肪肝門診在醫(yī)院分診系統(tǒng)中需要有符合條件的特定接納對象，滿足以下條件的患者，可以進(jìn)入診治中心作進(jìn)一步的篩查和評估：①超聲檢查發(fā)現(xiàn)有脂肪肝或肝臟脂肪浸潤； ②不明原因的肝功能酶學(xué)異常；③肥胖癥、高甘油三酯血癥、2型糖尿病(T2 DM)、高血壓病、高尿酸血癥患者以及長期飲酒者。

3.2 健康信息檔案 對就診的患者，應(yīng)詳細(xì)記錄病史和個(gè)人健康信息，包括：①病史：體質(zhì)量變化、煙酒嗜好、病毒性肝炎、高脂血癥、高血壓病、痛風(fēng)、T2 DM、心臟病等疾病及其家族史和相關(guān)藥物治療史；②生活方式：飲食(總量和膳食結(jié)構(gòu))和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣；③飲酒史：當(dāng)懷疑有過量飲酒或酒精(乙醇)濫用時(shí)，應(yīng)使用酒癮問題自填式篩查問卷(CAGE)等結(jié)構(gòu)式問卷，并計(jì)算日均飲酒量[乙醇攝入量(g)=飲酒量(ml)×酒精度數(shù)% × 0.8]和飲酒持續(xù)時(shí)間，重點(diǎn)詢問12周內(nèi)有無過量飲酒；④個(gè)性化的信息：身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍和血壓，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和腰臀比。

3.3 酒癮問題CAGE測試方法 酒癮問題的問卷測試包括4個(gè)問題：①你是否曾經(jīng)覺得應(yīng)該減少飲酒量？②人們批評你飲酒時(shí)，是否感到生氣？③你是否覺得喝酒不好，或?yàn)榇藘?nèi)疚？④早上起床的第一件事，是否要喝一杯才能穩(wěn)定情緒，或擺脫宿醉？對這些問題的回答，“是”得1分，“否”得0分；得分高提示有酒癮問題，超過2分就有臨床意義[4]。

3.4 脂肪肝病因的篩查 詢問有沒有使用一些藥物，如他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸鈉、甲氨蝶呤、糖皮質(zhì)激素、奧氮平等，這些藥物長期服用可能引起脂肪肝；是否處在某種狀態(tài)或疾病中，如全胃腸外營養(yǎng)、甲狀腺功能減退癥、炎癥性腸病、庫欣綜合征、乳糜瀉、β脂蛋白缺乏血癥、脂質(zhì)萎縮性糖尿病、Mauriac綜合征、垂體前葉功能減退、性腺功能減退、多囊卵巢綜合征等，這些疾病可導(dǎo)致肝脂肪變；還需篩查一些特殊疾病，如HCV感染、原發(fā)性血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)和肝豆?fàn)詈俗冃缘燃膊。加锌赡芤鹄^發(fā)性的脂肪肝 。

3.5 肝臟脂肪變的范圍和程度評估 脂肪肝通常被定義為肝臟內(nèi)脂類超過肝重的5%，或在光學(xué)顯微鏡下，含有脂滴的肝細(xì)胞超過5%。未做肝穿的有條件的患者，可采用受控衰減參數(shù)(CAP)、定量超聲和磁共振波譜(1H-MRS)和MRI質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)(MRI-PDFF)等檢測，定量檢測肝脂肪含量。其中，F(xiàn)ibroScan下的CAP測定，對脂肪肝的診斷具有良好的判斷價(jià)值，能很好地區(qū)分各種程度的脂肪肝分級，但容易受BMI、肝臟炎癥等因素的影響，普遍認(rèn)為CAP≥300 dB/m能較好地提示中重度脂肪肝[5]。

解讀分析2 分診系統(tǒng)篩選的患者，經(jīng)過病史、個(gè)人健康信息和基本參數(shù)的采集，能初步確定FLD患者的病情、發(fā)病因素及與各專業(yè)領(lǐng)域的相關(guān)性，為下一步具體診治決策的制定提供依據(jù)。對一部分屬于其他?？茊栴}的患者，診療團(tuán)隊(duì)的專業(yè)人員還應(yīng)給出合理化建議?；颊呔驮\過程中，新《專家建議》還有一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)有所遺漏，就是對患者診治前、后健康教育的闡述和宣教，F(xiàn)LD是生活方式相關(guān)的一系列疾病，科普教育在當(dāng)前環(huán)境下顯得尤為重要。

4 脂肪性肝炎及其無創(chuàng)診斷

非酒精性脂肪性肝炎(NASH)是一種在病理上類似酒精性肝炎的肝臟損傷，診斷需要通過肝臟活組織病理檢查來證實(shí)。由于單純性脂肪肝在一般情況下是良性、無進(jìn)展的，而NASH則可進(jìn)展為肝硬化，甚至肝細(xì)胞癌(HCC)，特別是在西方國家，NASH所致的HCC占各種原因所致HCC 的10%～24%。一項(xiàng)研究對非酒精性單純性肝脂肪變患者隨訪10～20年，肝硬化的發(fā)生率僅為0.6%～3.0%，而NASH患者10～15年內(nèi)肝硬化發(fā)生率高達(dá)15%～25%。因此，在FLD患者中，甄別出這10%～30%的NASH病例顯得更具有臨床意義。

4.1 NASH的臨床檢查 臨床上，血清轉(zhuǎn)氨酶升高至超過正常值上限2～3倍的NAFLD患者，提示可能存NASH，但如果依賴ALT和AST檢測來診斷NASH，會(huì)低估NASH的患病率。一些血清標(biāo)志物逐漸開發(fā)出來并用于臨床，如血液細(xì)胞角蛋白18片段(CK-18 M30和M36)水平，可以較好地預(yù)測NAFLD患者中NASH的患病情況，但在我國尚未建立診斷閾值。其他的一些指標(biāo)，如血清鐵蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-a、白細(xì)胞介素-6、脂聯(lián)素、透明質(zhì)酸、瘦素水平、膽紅素水平、血氨等，在一定程度上也可以反映NASH和(或)纖維化的存在，但尚不能作為診斷指標(biāo)。

由于肝臟穿刺為有創(chuàng)檢查，不容易為患者所接受，且肝臟活組織檢查存在一些缺點(diǎn)，如費(fèi)用昂貴、肝組織損傷、存在標(biāo)本誤差等，還存在病理科醫(yī)生閱片差異的可能性。此外，NAFLD的患病率較高，肝臟活組織檢查不太適合作為NASH的一種常規(guī)診斷工具，建議用于存在高風(fēng)險(xiǎn)的NASH進(jìn)展性肝纖維化的NAFLD患者，以及懷疑同時(shí)合并其他慢性肝病，亟需將NASH與其他慢性肝病鑒別診斷者。

4.2 NAFLD的無創(chuàng)評分系統(tǒng) NAFLD的診斷通常依據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)或組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)脂肪變性；②排除ALD；③排除其他肝臟疾病，如病毒性肝炎、自身免疫性肝病和代謝或遺傳性肝病[6]?！胺蔷凭浴钡臉?biāo)準(zhǔn)是指每日酒精攝入量女性<20 g、男性<30 g。NASH的診斷則主要依據(jù)肝活組織檢查，存在脂肪性肝炎是病理診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

患者無法或拒絕做肝穿時(shí)，肝纖維化無創(chuàng)評分系統(tǒng)正好能發(fā)揮作用，應(yīng)用這種無創(chuàng)評分系統(tǒng)可提示NASH和進(jìn)展性肝纖維化高風(fēng)險(xiǎn)的患者。NAFLD纖維化積分(NFS)是一個(gè)用血小板計(jì)數(shù)、白蛋白、性別、BMI、AST /ALT 值等臨床和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)，來計(jì)算NAFLD患者進(jìn)展期肝纖維化最準(zhǔn)確的評分系統(tǒng)之一，這個(gè)系統(tǒng)甚至還可用于預(yù)測ALD患者的長期預(yù)后。NFS=[-1.675+0.037×年齡(歲)+0.094×BMI(kg/m2)+1.13×空腹血糖受損(IFG)/糖尿病(是=1，否=0)+0.99×AST/ALT-0.013 ×PLT(×109/L)-0.66 ×Alb(g/dl)]。如果NFS<-1.455 ，有助于排除NAFLD患者進(jìn)展性肝纖維化，而如果NFS>0.675則強(qiáng)烈提示進(jìn)展期肝纖維化[7,8]。

4.3 NAFLD的組織病理學(xué)評估 NASH 被定義為同時(shí)存在肝臟脂肪變性和肝細(xì)胞受損的炎癥(肝細(xì)胞氣球樣變性)，建議采用FLIP-SAF進(jìn)行評估。其病理學(xué)報(bào)告根據(jù)肝細(xì)胞的脂肪變性、氣球樣變、小葉內(nèi)炎癥及肝纖維化的有無及其程度，計(jì)算SAF積分，將NAFLD分為單純性脂肪肝、早期NASH(F0/F1)、顯著或進(jìn)展性纖維化NASH(F2/F3)、NASH肝硬化(F4)四個(gè)病理階段[9]。

解讀分析3 以FLIP-SAF代表的脂肪肝進(jìn)展阻斷組織學(xué)評分系統(tǒng)，代表的是肝臟的脂肪變性、炎性活動(dòng)和纖維化程度，是在評估肝細(xì)胞氣球樣變和肝小葉炎癥的基礎(chǔ)上，推測肝纖維化進(jìn)展的一種獨(dú)特方法。臨床實(shí)踐中，對所有FLD患者均施行肝臟穿刺，顯然從患者實(shí)際情況上是不可能的，這就有必要發(fā)展和臨床病理吻合度高的無創(chuàng)NASH檢測和肝纖維化的評分系統(tǒng)[10]。NAS積分綜合納入臨床、檢驗(yàn)等多樣化的代表性參數(shù)，截?cái)嘀稻哂幸欢ㄅ懦饬x，也能預(yù)測顯著的肝纖維化，但在細(xì)分纖維化的程度方面，可能略顯不足，應(yīng)與FIB-4等其他評分系統(tǒng)綜合運(yùn)用，并結(jié)合患者臨床變化動(dòng)態(tài)觀察。

盡管在脂肪性肝炎的診斷過程中，各種無創(chuàng)檢查評分系統(tǒng)有了很大的發(fā)展，與病理診斷也有一定的吻合，但終究取代不了肝穿組織學(xué)檢查，目前確診的唯一可靠依據(jù)依然是肝活檢病理學(xué)表現(xiàn)，其他方法仍然屬于輔助診斷辦法，是協(xié)助臨床診斷和觀察療效的重要依據(jù)。強(qiáng)調(diào)病理學(xué)的確診價(jià)值，主要是基于NASH和單純性NAFLD的不同預(yù)后，NASH患者發(fā)生肝硬化和HCC的風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單純性的NAFLD患者。

5 代謝紊亂和心血管風(fēng)險(xiǎn)評估

NAFLD的診斷一旦確立，應(yīng)及時(shí)對患者的代謝紊亂和心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。對無糖尿病病史的NAFLD患者，應(yīng)篩查糖尿病及糖代謝異常?？诜?5 g葡萄糖耐量試驗(yàn)有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病和糖耐量異常，必要時(shí)測定空腹血清胰島素(FINS,mIU/L)結(jié)合空腹血糖(FPG)，用穩(wěn)態(tài)模型評估個(gè)體IR狀態(tài)(HOMA-IR = FPG × FINS/22.5)，≥2.0有重要的診斷意義[3]。還需要結(jié)合年齡、吸煙史、動(dòng)脈硬化和心腦血管疾病的家族史以及代謝綜合征各組分情況，對NAFLD患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評估，如超聲檢查頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度和斑塊，常規(guī)或動(dòng)態(tài)心電圖，必要時(shí)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、冠脈CT或造影等。

解讀分析4鑒于FLD與T2 DM等關(guān)系密切，建議評估患者的肥胖、血壓、T2 DM、血脂異常等心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素，便于及時(shí)制定、采取相應(yīng)的心血管事件干預(yù)措施。我們認(rèn)為，關(guān)注心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素的評估，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)“控制體重、控制血糖、控制血壓”在防治FLD中的重要性。

6 FLD的治療

對脂肪性肝病患者，應(yīng)進(jìn)行肥胖和過量飲酒危害健康方面的宣傳教育，糾正不良的生活方式，超重或肥胖者需減輕體重，特別是減少腰圍，并防止體重反彈；過量飲酒者需戒酒，或顯著減少飲酒量，并防治戒斷綜合征。多飲綠茶和咖啡可能有助于代謝紊亂及脂肪性肝病的防治建議。

6.1 量化的一些治療措施 新的《專家建議》中，一些量化的治療措施顯得比較突出，可操作性強(qiáng)，包括飲食、運(yùn)動(dòng)治療和用藥：

6.1.1 飲食治療 ①合并超重和(或)肥胖的FLD患者，應(yīng)控制膳食熱卡總量，建議每日減少2 090～4 180 kJ(500～1 000 kcal)熱量；②采用限能量代餐或間歇性斷食療法，旨在半年內(nèi)體質(zhì)量下降5%～10%。

6.1.2 運(yùn)動(dòng)治療 ①采用中等量有氧運(yùn)動(dòng)(如騎自行車、快速步行、游泳、跳舞等)，每周4次以上，累計(jì)時(shí)間150～250 min，運(yùn)動(dòng)后靶心率>170-年齡；②每周最好進(jìn)行2～3次輕或中度阻力性肌肉運(yùn)動(dòng)(舉啞鈴、俯臥撐、彈力帶等)，以獲得更大程度的代謝改善；③已經(jīng)達(dá)到短期體質(zhì)量減輕目標(biāo)的肥胖相關(guān)FLD患者，應(yīng)該實(shí)施長期(≥1年)體質(zhì)量逐漸下降和維持計(jì)劃。

6.1.3 隨訪和危險(xiǎn)因素的干預(yù) ①建議患者每月隨訪1次，鼓勵(lì)持續(xù)監(jiān)測體質(zhì)量(每周或更頻繁)，持續(xù)減少膳食熱量，參加中高強(qiáng)度的體力活動(dòng)(200～300 min/周)；②如果改變生活方式6～12個(gè)月體質(zhì)量未能降低5%以上，建議謹(jǐn)慎選用奧利司他、二甲雙胍等藥物輔助減肥和防治糖尿?。虎跱AFLD患者為心腦血管疾病(CVD)患病高風(fēng)險(xiǎn)及病死人群，因此所有NAFLD患者都應(yīng)積極防治CVD的危險(xiǎn)因素；改變生活方式3～6個(gè)月，血清低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)仍>4.14 mmol/L時(shí)，建議使用他汀類藥物，使LDL-C至少降低30%～50%，以減少CVD的發(fā)生。④Omega-3脂肪酸和貝特類藥物主要用于高甘油三酯(TG)血癥或以TG水平升高為主的混合型高脂血癥的治療，血清TG>5.6 mmol/L時(shí)推薦用貝特類藥物降脂治療。

6.2 心血管危險(xiǎn)因素中的血壓控制目標(biāo)及方案 對FLD的心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估后，對亞臨床靶器官損害以及臨床疾病的初診高血壓病患者，低危、中?；颊咴谏罘绞礁深A(yù)數(shù)周后，血壓仍≥140/90 mmHg時(shí),考慮降血壓藥物治療，而高危、極高危患者則立即使用降血壓藥物治療。

合理選用鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、利尿劑、β受體阻滯劑，或上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。

ARB可以安全用于NAFLD和NASH患者高血壓病的治療。合并脂肪性肝硬化的高血壓患者，建議應(yīng)用非選擇性β受體阻滯劑兼顧降低動(dòng)脈血壓和門靜脈壓力。

普通的高血壓病患者，應(yīng)將血壓降至140/90 mmHg以下；65～79歲的老年人初步降壓目標(biāo)是<150/90 mmHg，如能耐受則可進(jìn)一步降至140/90 mmHg以下；≥80歲的老年人應(yīng)降至150/90 mmHg以下；伴有腎臟疾病(有尿蛋白者)、糖尿病患者，可以將血壓降至130/80 mmHg以下。推薦<140/90 mmHg作為合并冠心病的高血壓病患者的降壓目標(biāo)，如能耐受，可降至<130/80 mmHg；腦卒中后的高血壓病患者血壓目標(biāo)為<140/90 mmHg。

6.3 NASH的藥物治療 NASH目前尚未有特異性的治療用藥，去除病因和危險(xiǎn)因素至關(guān)重要。氧化應(yīng)激被認(rèn)為是NASH患者肝細(xì)胞損傷和疾病進(jìn)展的關(guān)鍵，而維生素E是一種抗氧化劑，已經(jīng)用于治療NASH的臨床研究。來自美國的臨床試驗(yàn)顯示，維生素E 800 IU/d(534 mg/d)口服2年可以降低NASH患者的肝酶水平，改善部分非糖尿病NASH患者肝脂肪變、炎癥、氣球樣變程度，被歐美國家和日本指南推薦用于治療不伴糖尿病的NASH患者。由于維生素E 800 IU/d的劑量超過我國藥典規(guī)定，一項(xiàng)450 IU/d(300 mg/d)維生素E治療NASH的隨機(jī)雙盲安慰劑對照多中心臨床試驗(yàn)(NCT2,962,297)正在我國進(jìn)行。對維生素E長期安全性存在擔(dān)憂，主要是全因死亡率增加、出血性卒中和50歲以上健康男性的前列腺癌。另有一項(xiàng)小檗堿(黃連素)治療NASH的隨機(jī)雙盲對照臨床試驗(yàn)(NCT3,198,572)正在進(jìn)行中。臨床醫(yī)生在處方維生素E和小檗堿前，需要與患者進(jìn)行充分的溝通。

6.4 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 在中度至重度酒精性FLD遺者中的應(yīng)用，建議采用Maddey判別函數(shù)(MDF)或終末期肝病模型(MELD)判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療。MDF>32分或MELD> 21分，即為重癥酒精性肝炎。在排除感染等禁忌證后，及時(shí)給予潑尼松龍(40 mg/d)治療，用藥7 d進(jìn)行Lille評分，如果Lille評分<0.45，說明對激素敏感，繼續(xù)應(yīng)用至28 d，然后停藥或減量停藥，如果Lille評分> 0.45則停用激素。

但是，激素是把“雙刃劍”，用藥過程中需注意預(yù)防消化道出血、水鈉潴留和感染等并發(fā)癥。存在蛋白質(zhì)熱量不足和糖代謝異常的患者，應(yīng)適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，睡前加餐可以減少夜間低血糖發(fā)作并改善能量平衡[11]。

解讀分析5控制飲食、減輕體重，可以改善超重或肥胖NAFLD患者的病情，低熱量飲食和/或聯(lián)合體力活動(dòng)，均為可行方案。但是，對于非超重肥胖患者，運(yùn)動(dòng)療法似乎不能改善炎癥和病理狀態(tài)。目前藥物治療對經(jīng)活檢證實(shí)的NASH和晚期肝纖維化患者的肝臟炎癥和病理學(xué)表現(xiàn)的改善作用有限。國外各大相關(guān)指南目前尚未推薦任何針對FLD的“肝臟炎癥治療”藥物(即國內(nèi)的“保肝抗炎”藥物)；國內(nèi)的“保肝、抗炎”藥物似乎可改善ALT等肝臟生化檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，但尚無公認(rèn)能改善FLD組織病理學(xué)表現(xiàn)的藥物治療及方案。糖皮質(zhì)激素可謹(jǐn)慎應(yīng)用于中、重度酒精性肝炎特殊人群，但要注意避免其不良反應(yīng)。

7 慢性病毒性肝炎合并脂肪性肝病

慢性乙型肝炎病毒(HBV)和/或丙型肝炎病毒(HCV)感染合并FLD時(shí)，首先應(yīng)對HBV和(或)HCV感染者病情進(jìn)行評估，考慮是否進(jìn)行抗病毒及相關(guān)治療；評估患者就診時(shí)肝損傷的主要原因，積極處理并存的肥胖、IR和酒精濫用；對于不能明確肝炎活動(dòng)的病因者，可先行戒酒和減肥等治療，3～6個(gè)月后如果肝酶持續(xù)增高，再根據(jù)具體情況，綜合考慮診斷與治療對策[12]?？共《局委熯^程中，脂肪代謝也可能受一定的影響。

解讀分析6 FLD見于多種慢性肝病，其發(fā)生和原有疾病的進(jìn)展、抗病毒藥物的使用等因素有非常復(fù)雜的關(guān)系，在臨床上需要定期監(jiān)測，及時(shí)采取應(yīng)對措施[13]。HBV復(fù)制能誘發(fā)人體的免疫系統(tǒng)對感染HBV的肝細(xì)胞進(jìn)行免疫攻擊，免疫系統(tǒng)是依靠識別乙肝表面抗原(HBsAg)和核心抗原(HBcAg)來達(dá)到目的；但是，有脂肪肝的慢性HBV感染者，由于肝細(xì)胞內(nèi)脂肪蓄積，可能會(huì)變相“掩護(hù)”受HBV感染的肝細(xì)胞，延緩免疫激活的發(fā)生，類似于充當(dāng)了HBV的“保護(hù)傘”。

8 小結(jié)

《脂肪性肝病診療規(guī)范化的專家建議(2019年修訂版)》在2013年版本的基礎(chǔ)上，根據(jù)近年來一系列臨床研究成果，優(yōu)先參照中國臨床研究的最新數(shù)據(jù)和中國指南的推薦意見。從FLD診治中心的組織架構(gòu)、FLD的篩查和評估、FLD的處理、特殊人群FLD，以及FLD的監(jiān)測和隨訪等五個(gè)方面提出一系列的推薦意見，既對原有的知識進(jìn)行了更新，又提供了一個(gè)多學(xué)科合作的MDT模式框架性建議，對臨床醫(yī)生在管理FLD時(shí)有重要的指導(dǎo)意義。不足之處在于：①對脂肪肝的發(fā)病機(jī)制很少涉獵，不利于加深臨床醫(yī)生等專業(yè)人員對FLD的深入理解；②對FLD的肝外表現(xiàn)較少涉及，可能會(huì)讓臨床醫(yī)生忽略一些非常重要的疾病，如慢性腎臟疾病和結(jié)直腸腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。最后，我們認(rèn)為，對于FLD的管理，就診前、診治中及就診后，都應(yīng)該強(qiáng)調(diào)科普教育、宣傳的作用，在現(xiàn)階段環(huán)境下對患者教育十分重要，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)“控制體重、控制血糖、控制血壓”在防治FLD中的重要性。