李祥義，王汝武，畢超，張明光

武警山東總隊(duì)醫(yī)院，濟(jì)南250014

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，占全身骨折的3%～4%[1]。隨著社會發(fā)展，老齡化人口日益增多，大多數(shù)老年人伴有骨質(zhì)疏松癥，其意外摔倒或遭受輕微外力時(shí)，極可能出現(xiàn)股骨粗隆間骨折。股骨粗隆間骨折，尤其是不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，致殘率和致死率均較高[2]。對于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，如無明顯手術(shù)禁忌證，現(xiàn)多主張盡早手術(shù)治療。但不同手術(shù)方式的適應(yīng)證和治療效果差別較大，一般根據(jù)患者年齡、身體情況、骨折類型等，選擇最合理的手術(shù)方式[3]。股骨近端鎖定加壓鋼板(LCP)內(nèi)固定是臨床常用的髓外固定術(shù)式，對小骨折碎片包容度極佳，并且無需剝離骨膜，對骨質(zhì)血運(yùn)影響較低[4]。但隨著髓內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展，髓內(nèi)固定的強(qiáng)度和穩(wěn)定性已被證實(shí)，而股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定是其代表性的內(nèi)固定方式[5]。這兩種內(nèi)固定方式是髓外和髓內(nèi)固定的典型代表。本研究對比觀察了LCP與PFNA內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月—2019年1月武警山東總隊(duì)醫(yī)院收治的老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者99例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查，明確股骨粗隆間骨折診斷，Evans分型Ⅲ～Ⅴ型；②年齡60～85歲；③新鮮骨折；④具有內(nèi)固定手術(shù)指征且能夠耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折者；②凝血機(jī)制異常者；③合并嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎功能不全者；④合并精神疾病者。根據(jù)內(nèi)固定方式不同，將患者分為LCP組46例、PFNA組53例。LCP組男20例、女26例，年齡(73.69±4.16)歲，Evans分型：Ⅲ型25例、Ⅳ型16例、Ⅴ型5例；PFNA組男25例、女28例，年齡(73.41±4.34)歲，Evans分型：Ⅲ型24例、Ⅳ型21例、Ⅴ型8例。兩組性別、年齡、Evans分型具有可比性。本研究經(jīng)武警山東總隊(duì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬知情同意。

1.2 手術(shù)方法 兩組入手術(shù)室后，取仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉后，在C型臂X線機(jī)透視輔助下，LCP組行LCP內(nèi)固定術(shù)、PFNA組行PFNA內(nèi)固定術(shù)。

LCP內(nèi)固定術(shù)：從股骨大粗隆頂點(diǎn)向遠(yuǎn)端沿股骨做長約12 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，逐層分離股外側(cè)肌，顯露股骨粗隆間骨折斷端，手法復(fù)位骨折，復(fù)位成功后給予克氏針臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意后，行LCP內(nèi)固定，透視檢查內(nèi)固定位置，避免螺釘穿出股骨頭，必要時(shí)可采用自體骨髂骨、異體骨或人工骨植骨處理骨折缺損，沖洗切口，徹底止血，逐層縫合。

PFNA內(nèi)固定術(shù)：于牽引床上牽引至透視下骨折復(fù)位滿意，在股骨大粗隆頂點(diǎn)近端2～6 cm處做一長約5 cm縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，分離肌肉組織，觸及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，正位片上進(jìn)針點(diǎn)位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或稍偏外側(cè)，C型臂X線機(jī)透視下置入導(dǎo)針，對應(yīng)髓腔長軸外偏角度與PFNA外偏角度相同，側(cè)位片上進(jìn)針點(diǎn)位于髓腔長軸上，開口植入導(dǎo)針，開髓植入髓內(nèi)釘，C型臂X線機(jī)透視確定髓內(nèi)釘位置良好，植入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，正位片上導(dǎo)針位于股骨頸下半部分，深度距股骨頭關(guān)節(jié)面5 mm，側(cè)位片上導(dǎo)針位于股骨頸正中，選擇合適長度的螺旋刀片打入股骨頸，遠(yuǎn)端植入交鎖釘，擰入尾帽，沖洗切口，徹底止血，逐層縫合。

兩組術(shù)后48 h內(nèi)予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后12 h皮下注射低分子肝素鈣或口服利伐沙班預(yù)防形成深靜脈血栓(DVT)。LCP組麻醉消退后即可進(jìn)行踝泵練習(xí)、股四頭肌等長收縮，術(shù)后3 d開始患肢髖關(guān)節(jié)屈伸鍛煉；術(shù)后6～8周根據(jù)骨折穩(wěn)定程度，選擇扶雙柺或助行器在患肢不負(fù)重或部分負(fù)重下行走；術(shù)后3個(gè)月，根據(jù)骨折愈合情況，選擇是否完全負(fù)重。PFNA組麻醉消退后即可進(jìn)行踝泵練習(xí)、股四頭肌等長收縮，術(shù)后2 d開始患肢髖關(guān)節(jié)屈伸鍛煉；術(shù)后3 d開始扶助行器或陪護(hù)幫助下在患肢不負(fù)重或部分負(fù)重下行走；術(shù)后6～8周扶雙柺或助行器患肢負(fù)重行走。兩組均隨訪至骨折完全愈合后6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)一般情況 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)[6]：局部無壓痛、無異?；顒?dòng)；影像學(xué)檢查提示骨折處形成連續(xù)骨痂；能平地連續(xù)行走至少3 min。

1.3.2 臨床療效 術(shù)后12個(gè)月評價(jià)治療效果。優(yōu)：骨折愈合良好，行走正常；良：骨折基本愈合，不影響日常行走；可：出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，影響行走；差：出現(xiàn)畸形愈合，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限嚴(yán)重。以優(yōu)+良+可計(jì)算治療有效率。

1.3.3 髖關(guān)節(jié)功能 術(shù)前及術(shù)后1、6、12個(gè)月，根據(jù)Harries評分評估髖關(guān)節(jié)功能。Harries評分包括疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)度四個(gè)方面，滿分為100分。Harries評分越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.4 并發(fā)癥 術(shù)后6個(gè)月內(nèi)觀察并發(fā)癥情況，如DVT、髖內(nèi)翻、肢體縮短等。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一般情況比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)一般情況比較

2.2 兩組臨床療效比較 術(shù)后12個(gè)月，PFNA組優(yōu)10例、良14例、可20例、差9例，治療有效率為83.02%(44/53)；LCP組優(yōu)7例、良9例、可18例、差12例，治療有效率為73.91%(34/46)。PFNA組治療有效率高于LCP組(χ2=4.853，P<0.05)。

2.3 兩組手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能比較 見表2。

表2 兩組手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能比較

2.4 兩組并發(fā)癥情況 術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，LCP組出現(xiàn)DVT 1例、髖內(nèi)翻3例、肢體縮短2例，并發(fā)癥的發(fā)生率為13.04%(6/46)；PFNA組出現(xiàn)髖內(nèi)翻2例、肢體縮短1例，并發(fā)癥的發(fā)生率為5.66%(3/53)。PFNA組并發(fā)癥的發(fā)生率低于LCP組(χ2=4.296，P<0.05)。

3 討論

老年股骨粗隆間骨折好發(fā)于合并骨質(zhì)疏松癥患者，約占髖部骨折的45%，其中不穩(wěn)定性骨折占35%～40%[7]。目前，對于老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，臨床尚無統(tǒng)一的治療方法。保守治療所引起的髖內(nèi)翻、肢體縮短等并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)50%，病死率高達(dá)35%，故老年股骨粗隆間骨折如無明顯手術(shù)禁忌證，應(yīng)盡早手術(shù)治療，尤其是不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折。老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折手術(shù)后早期下床功能鍛煉，可避免因長期臥床所致的各種并發(fā)癥[8]。目前，臨床治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式有多種，其適應(yīng)證和治療效果差別較大。有研究比較了PFNA和人工股骨頭置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的臨床效果，發(fā)現(xiàn)PFNA組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，特別是粉碎性骨折，PFNA組的優(yōu)勢更加明顯；雖然髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后下地時(shí)間較早，但其1年內(nèi)病死率明顯高于PFNA組[9-10]。李雪林等[11]比較了PFNA、LCP、動(dòng)力髖螺釘(DHS)三種方式對老年股骨粗隆間骨折的治療效果，認(rèn)為PFNA、LCP的治療效果更為理想。我們認(rèn)為，對于老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，應(yīng)綜合考慮患者身體機(jī)能和骨折類型，從而選擇最合理的手術(shù)方式。

目前，針對不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式有髓內(nèi)和髓外固定兩種，各有利弊。DHS對股骨粗隆間骨折的治療效果雖然已得到廣泛認(rèn)可，但對于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折仍存在局限性。與DHS類似的LCP髓外固定位于負(fù)重線外側(cè)，其解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)更有利于骨折復(fù)位，理論上適用于各種股骨粗隆間骨折的治療，但對于內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損者，由于失去股骨距的支撐，螺釘承受剪切力過大，增加了切割股骨頭的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)壓力集中在釘板交界，容易導(dǎo)致斷裂[12]，造成髖內(nèi)翻畸形。雖然可通過內(nèi)側(cè)植骨支撐、術(shù)后避免過早負(fù)重等來減少內(nèi)固定失效的發(fā)生，但仍無法避免髖內(nèi)翻的發(fā)生。髓內(nèi)系統(tǒng)能夠減少骨折端的旋轉(zhuǎn)和短縮，抗折彎能力更強(qiáng)，尤其適用于骨量明顯降低的高齡患者。PFNA內(nèi)固定對軟組織、骨膜的損傷更小[13]，展現(xiàn)出較傳統(tǒng)髓內(nèi)釘更好的生物力學(xué)優(yōu)勢，目前已成為治療股骨粗隆間骨折的主要方式，內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定和外側(cè)壁骨折均可采用，尤其對內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定骨折較LCP內(nèi)固定療效更可靠[14]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PFNA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均低于LCP組。究其原因，LCP內(nèi)固定需要更廣泛地剝離、顯露軟組織，對軟組織的破壞更多，使手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間明顯延長；LCP為偏心固定，不利于早期負(fù)重，特別是內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損者易發(fā)生髖內(nèi)翻，而PFNA屬于微創(chuàng)內(nèi)固定裝置，手術(shù)不需要暴露骨折端，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，骨折愈合時(shí)間更短。本研究中，PFNA組術(shù)后12個(gè)月治療有效率高于LCP組；兩組術(shù)后1、6、12個(gè)月Harris評分均高于術(shù)前；PFNA組術(shù)后1個(gè)月Harris評分高于LCP組，但兩組術(shù)后6、12個(gè)月比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明PFNA組近期治療效果優(yōu)于LCP組，主要原因是與LCP內(nèi)固定相比，PFNA內(nèi)固定創(chuàng)傷更小、生物力學(xué)優(yōu)勢更明顯，螺旋刀片能夠起到很好的抗旋轉(zhuǎn)作用，故其短期治療效果更好，與韓冰等[15]研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，PFNA組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于LCP組，考慮與PFNA組為髓內(nèi)固定，生物力學(xué)穩(wěn)定性更好，更有利于早期功能鍛煉有關(guān)。

綜上所述，與LCP內(nèi)固定相比，PFNA內(nèi)固定對老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的治療有效率更高、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快、并發(fā)癥更少。