李文靜

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟南250014

早期復(fù)極是一種較為常見的正常心電圖變異，以J點上移、ST段抬高為主要特征。心電圖呈早期復(fù)極特征的受檢者，大部分平素身體健康且無明顯不適癥狀[1-2]，而少部分會出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀，在服用硝酸甘油后癥狀并不能緩解[3-4]。早期復(fù)極患者常規(guī)實驗室檢查無明顯異常，心臟彩超、血管造影、心肌灌注顯像等檢查心臟解剖形態(tài)與功能均無異常[5]，只能依靠心電圖檢查診斷。早期復(fù)極的心電圖特征與急性ST段抬高型心肌梗死、急性心包炎等較為相似，在臨床上容易誤診。在早期復(fù)極診斷中，常用的心電圖檢查包括常規(guī)心電圖、12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖和平板運動試驗。但對于早期復(fù)極，常規(guī)心電圖的檢出率相對較低，平板運動試驗的禁忌證相對較多，而12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖的檢出率較高、臨床適用范圍較廣。本文結(jié)合文獻就12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖在早期復(fù)極診斷中的應(yīng)用進展作一綜述。

1 早期復(fù)極概述

早期復(fù)極是一種較為常見的正常心電圖變異，以J點上移、ST段抬高為主要特征。以往認(rèn)為，早期復(fù)極是一種良性的心電圖變化，多見于年輕男性和運動員。近年研究發(fā)現(xiàn)，早期復(fù)極可能與機體某些離子通道功能改變有關(guān)[6-8]，如KCND3鉀通道，而KCND3鉀通道與心源性猝死有一定相關(guān)性[9-13]。因此，早期復(fù)極有可能引起某些心臟疾病。心電圖呈早期復(fù)極特征的受檢者，大部分平素身體健康且無明顯不適癥狀[1-2]，而少部分會出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀，在服用硝酸甘油后癥狀并不能緩解[3-4]。

根據(jù)心電圖特征和危險性，早期復(fù)極分為3個亞型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅰ型：早期復(fù)極圖形多出現(xiàn)于V2～V5導(dǎo)聯(lián)，J點抬高幅度多小于0.2 mV，惡性心律失常的發(fā)生率很低，受檢者多為健康的年輕運動員；②Ⅱ型：早期復(fù)極圖形多出現(xiàn)于Ⅱ、Ⅲ、avF和(或)V4～V6導(dǎo)聯(lián)，J點抬高幅度超過0.2 mV，相對于Ⅰ型受檢者，惡性心律失常的發(fā)生率明顯升高，屬于惡性心律失常的高危人群；③Ⅲ型：早期復(fù)極圖形多出現(xiàn)于Ⅰ、avL、Ⅱ、Ⅲ、avF及V4～V6導(dǎo)聯(lián)，J點抬高幅度超過0.2 mV，惡性心律失常的發(fā)生率最高，并常伴有交感風(fēng)暴[14]，屬于惡性心律失常的極高危人群。

大部分早期復(fù)極患者平素體健且無明顯不適癥狀，部分有胸痛、胸悶等癥狀者，其心電圖特征與急性ST段抬高型心肌梗死、急性心包炎等較為相似，在臨床上難以區(qū)分，容易誤診、誤治。早期復(fù)極的心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向下抬高，圖形相對穩(wěn)定，變化不大；而急性ST段抬高型心肌梗死的心電圖常表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高，并且隨著病情進展，心電圖隨之改變。早期復(fù)極的心電圖特征與急性心包炎相似，但急性心包炎患者通常心率較快并伴有發(fā)熱癥狀[15]，臨床上可通過心臟彩超檢查，確定是否存在心包積液，從而輔助診斷急性心包炎。

2 12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖在早期復(fù)極診斷中的應(yīng)用基礎(chǔ)

在早期復(fù)極診斷中常用的心電圖檢查有常規(guī)心電圖、12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖和平板運動試驗。常規(guī)心電圖是記錄受檢者在平靜狀態(tài)下平臥位時的心臟電活動，一般記錄10～30 s。12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖是連續(xù)記錄受檢者在自然生活狀態(tài)下24 h或更長時間的心臟電活動。平板運動試驗是一種通過在平板上運動，增加心臟的運動負(fù)荷，以激發(fā)心肌缺血，記錄運動期間受檢者的心臟電活動。

早期復(fù)極的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：①V2～V5導(dǎo)聯(lián)或Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J波；②J點后ST段呈凹面向上抬高，V2～V5導(dǎo)聯(lián)最為明顯，抬高幅度一般0.2～0.6 mV，在V6導(dǎo)聯(lián)和肢體導(dǎo)聯(lián)很少超過0.2 mV，不伴對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下移；③胸前導(dǎo)聯(lián)T波高大直立，可達1 mV，但很少超過1 mV；④運動或情緒激動時心率增快，ST段回落甚至?xí)抵粱€水平[16]。

動態(tài)心電圖于1957年由美國物理學(xué)博士NORMAN J HOLTER首創(chuàng)，于1961年應(yīng)用于臨床。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和生物工程技術(shù)的不斷發(fā)展，動態(tài)心電圖的記錄儀器越來越小巧，記錄時間越來越長，動態(tài)心電圖的分析系統(tǒng)功能越來越全面，其臨床應(yīng)用越來越廣泛。目前，臨床主要采用12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖。12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖是將受試者晝夜日?；顒訝顟B(tài)下的心臟電活動，用12導(dǎo)聯(lián)記錄器連續(xù)記錄24 h甚至更長時間。在早期復(fù)極的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)中，運動或情緒激動時心率增快，ST段回落甚至?xí)抵粱€水平。這要求受檢者心率要有變化，通過對照心率變化前后的心臟電活動才能更準(zhǔn)確地診斷早期復(fù)極。12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖記錄心臟電活動的時間較長，受試者心率變化較大，更有利于早期復(fù)極的準(zhǔn)確診斷。

3 12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖在早期復(fù)極診斷中的臨床應(yīng)用

3.1 12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖與常規(guī)心電圖在早期復(fù)極診斷中的應(yīng)用比較 在常規(guī)心電圖檢查時，由于記錄時間較短，心率一般變化不大，無法對心率變化前后的心臟電活動進行對比，故其早期復(fù)極的檢出率較低。與常規(guī)心電圖比較，12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖記錄時間較長，心率變化較大，能夠?qū)π穆首兓昂蟮男呐K電活動進行對比，故其對早期復(fù)極的檢出率較高。王蓉[17]對3 967例接受常規(guī)心電圖和12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖的受檢者心電圖資料進行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖檢出早期復(fù)極81例，而常規(guī)心電圖僅檢出9例。李文娟[18]回顧性分析了2 000例受檢者的心電圖資料，發(fā)現(xiàn)常規(guī)心電圖檢出早期復(fù)極22例，而12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖檢出150例。結(jié)果提示，12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖能更好地反映早期復(fù)極的心電圖特征，提高早期復(fù)極的檢出率。張靚等[19]以60例早期復(fù)極綜合征患者為研究對象，對其一般特征、心電圖和動態(tài)心電圖特征進行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心電圖ST段特征性改變與患者自覺癥狀和心率變化密切相關(guān)；通過分析動態(tài)心電圖特征，更有利于早期復(fù)極綜合征與其他心臟疾病的鑒別診斷。鄭艷平等[20]選擇了58例早期復(fù)極綜合征患者，根據(jù)不同心電圖檢查方式分為兩組：由12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖診斷的觀察組29例和由常規(guī)心電圖診斷的對照組29例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組確診率為89.66%，對照組為72.41%，觀察組早期復(fù)極的確診率明顯高于對照組。徐艷[21]研究亦證實，12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖對早期復(fù)極的診斷準(zhǔn)確率要高于常規(guī)心電圖。提示12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖對早期復(fù)極綜合征的確診率較高。此外，不論是大數(shù)據(jù)的回顧性研究還是對確診患者的針對性研究均發(fā)現(xiàn)，12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖能夠反映心電圖ST-T特征性改變與心率和自覺癥狀的關(guān)系，從而實現(xiàn)對早期復(fù)極的有效診斷。

3.2 12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖與平板運動試驗在早期復(fù)極診斷中的應(yīng)用比較 12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖和平板運動試驗記錄時間較長，心率變化較大，均能對心率變化前后的心臟電活動進行對比，二者對早期復(fù)極的檢出率均較高。張海英[22]對12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖和平板運動試驗診斷早期復(fù)極綜合征進行了對比觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者對早期復(fù)極綜合征的診斷符合率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。劉秀云等[23]對42例常規(guī)心電圖ST段呈早期復(fù)極改變者先行平板運動試驗，再行12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖檢查，在平板運動試驗中，研究對象均于運動后心率增快而ST段回落，并在休息后心率和ST段恢復(fù)至運動前水平；在12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖檢查中，ST-T改變亦隨心率變化而變化，符合早期復(fù)極綜合征的心電圖特征。鐘秀珍等[24]隨機選取了400例年齡20～50歲、體檢發(fā)現(xiàn)ST段抬高者，在排除其他心臟疾病和可引起ST-T病理性改變等因素后，先行12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖，再行平板運動試驗，在12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖檢查中早期復(fù)極的檢出率為98.5%，而在平板運動試驗檢查中為100%，兩種心電圖檢查早期復(fù)極的檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。張曉霞[25]近年研究亦證實，12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖和平板運動試驗對早期復(fù)極均有較高的診斷價值。以上研究結(jié)果提示，12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖與平板運動試驗對早期復(fù)極的診斷均有較高價值，二者的可靠性比較無統(tǒng)計學(xué)差異，在臨床應(yīng)用中可根據(jù)不同人群選擇適宜的檢查方法。

雖然12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖和平板運動試驗對早期復(fù)極均具有較高的診斷價值，但二者各有優(yōu)缺點。平板運動試驗檢查時間相對較短，一般30～40 min，而12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖所需檢查時間較長，一般至少24 h，可能會給患者正常生活帶來一定不便。平板運動試驗要求受檢者在短時間內(nèi)迅速增加自身運動負(fù)荷，從而提高心率，對受檢者身體狀況要求較高，必須排除其禁忌證[26]，如其絕對禁忌證急性心肌梗死2 d內(nèi)、急性主動脈夾層、急性肺栓塞或肺梗死等，相對禁忌證左冠狀動脈主干狹窄、快速性或緩慢性心律失常、肥厚型心肌病或其他形式的流出道梗阻等。對伴有胸痛、胸悶等自覺癥狀的受檢者，要謹(jǐn)慎行平板運動試驗，以免造成嚴(yán)重不良后果。此外，平板運動試驗的檢查設(shè)備占用空間相對較大，需要一定空間的場所安置。而12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖的記錄儀器體積小，質(zhì)量輕，可隨身攜帶，存放方便。12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖是記錄受檢者正常生活狀態(tài)下的心臟電活動，能夠?qū)κ軝z者的心率變化及J點和ST段變化情況進行分析，不受時間和空間限制。因此，12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖檢查的適用范圍更廣[27]。

綜上所述，在早期復(fù)極診斷中，與常規(guī)心電圖比較，12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖的檢出率更高；而與平板運動試驗比較，12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖的適用范圍更廣，安全性更高。因此，12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖對早期復(fù)極診斷的臨床應(yīng)用價值更高。但由于早期復(fù)極與心源性猝死有一定相關(guān)性，在臨床診療工作中，已明確診斷為早期復(fù)極的患者應(yīng)根據(jù)其心電圖特征進行風(fēng)險分級，對于風(fēng)險分級較高患者進行早期干預(yù)，以降低心源性猝死的發(fā)生率。