謝文昆 馮春善 覃家茂 黃英武 許金劍 吳佩華 覃榮昌 梁 晨 農(nóng)月芳

(崇左市人民醫(yī)院普通外科，廣西崇左市 532200)

在我國，肝炎是一種高發(fā)性疾病，同時(shí)肝癌的發(fā)病率也呈逐年增長的趨勢，占全世界肝癌患者總例數(shù)的50%以上[1]。目前，肝臟切除術(shù)是臨床上治療繼發(fā)性及原發(fā)性肝癌最理想也是最有效的手段，其雖然取得良好成效，但術(shù)中及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間過長、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及死亡率高等是臨床醫(yī)師治療肝癌的棘手問題。據(jù)資料顯示，肝臟切除術(shù)后患者通?？砂l(fā)生感染、膽汁漏、腹腔積液積膿、肝腎功能衰竭及出血等并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)15%～48%[2]。臨床采用常規(guī)的肝臟切除術(shù)治療，患者恢復(fù)較慢、醫(yī)療費(fèi)用較高，難以滿足患者的需求?？焖倏祻?fù)外科理念是在多學(xué)科的配合下，通過心理疏導(dǎo)、超前鎮(zhèn)痛、降低手術(shù)創(chuàng)傷性、鼓勵及早進(jìn)食和活動等措施，盡可能地緩解圍術(shù)期患者的心理及生理負(fù)擔(dān)，降低術(shù)后痛感，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。故手術(shù)治療的同時(shí)，為盡可能使患者快速康復(fù)，還應(yīng)結(jié)合快速康復(fù)外科理念，而加強(qiáng)治療過程的管理也對患者預(yù)后的改善具有積極的意義[3]。本文探討快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡肝切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床肝癌的治療提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月至2020年1月我院收治的行腹腔鏡肝切除術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)術(shù)前檢查及術(shù)后病理確診為肝癌[4]；(2)原發(fā)性肝癌，且腫瘤為單發(fā)性；(3)進(jìn)行腹腔鏡肝部分切除；(4)肝功能Child-Pugh分級≥B級；(5)自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、心理或精神障礙；(2)術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹；(3)腫瘤多發(fā)或發(fā)生轉(zhuǎn)移；(4)存在消化道潰瘍史；(5)曾接受上腹部手術(shù)治療。最終納入118例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=59)和觀察組(n=59)。對照組男32例，女27例，年齡35～74(55.03±9.15)歲；觀察組男29例，女30例，年齡33～76(54.92±9.47)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理。(1)囑患者在手術(shù)開始的前一個(gè)晚上餐后禁止進(jìn)食任何食物。術(shù)前，選取鼻胃管、腹腔引流管等備用，并完成相關(guān)腸道準(zhǔn)備。(2)術(shù)后，當(dāng)患者使用常規(guī)鎮(zhèn)痛方法不能有效止痛時(shí)，可依據(jù)患者的實(shí)際病情給予適量的阿片類藥物止痛。鼓勵并引導(dǎo)患者做適當(dāng)?shù)碾x床活動，視病情拔除尿管，當(dāng)出現(xiàn)清亮腹腔液時(shí)可將引流管撤出。在術(shù)后護(hù)理過程中留意并記錄患者排氣時(shí)間，待徹底排氣之后拔除胃管，此時(shí)可嘗試進(jìn)食一些流質(zhì)食物。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上結(jié)合并運(yùn)用快速康復(fù)外科理念[5]。(1)術(shù)前：依據(jù)患者的手術(shù)相關(guān)檢查報(bào)告了解其疾病情況，制訂與之相適應(yīng)的快速康復(fù)方案，并將方案的關(guān)鍵信息與患者溝通交流使其配合護(hù)理干預(yù)；宣講相關(guān)的健康知識，加深患者對本疾病及手術(shù)治療的了解，通過告知成功治愈的案例幫助患者建立治愈的信心，避免產(chǎn)生恐慌、壓抑、焦躁等不良心理。術(shù)前12 h禁食及術(shù)前2 h禁飲，并在術(shù)前0.5 h、術(shù)前2～3 h分別給予靜滴甲強(qiáng)龍500 mg及口服5%葡萄糖液250 mL。(2)術(shù)中：留意患者的體溫變化，適當(dāng)調(diào)控手術(shù)室室溫，并依據(jù)患者疾病的需要給予引流管或留置胃管。(3)術(shù)后：術(shù)后結(jié)合患者的實(shí)際病情及疼痛情況給予相關(guān)藥物鎮(zhèn)痛，如使用西樂葆及靜脈鎮(zhèn)痛泵；手術(shù)結(jié)束6 h后，適當(dāng)給予患者飲水并指導(dǎo)其做床上活動康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后1 d患者可嘗試進(jìn)食流食并可下床活動，使用益生菌輔助引流。當(dāng)患者病情基本穩(wěn)定后可恢復(fù)正常飲食，監(jiān)督指導(dǎo)患者進(jìn)一步進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄患者術(shù)后下床活動時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間等；采用VAS評分法對患者的疼痛程度進(jìn)行評估，分值為0～10分，得分越高說明疼痛程度越重[6]。(2)健康調(diào)查情況：采用美國醫(yī)學(xué)研究所制訂的健康調(diào)查簡表(short form 36 health survey questionnaire，SF-36)對患者的術(shù)后健康狀況進(jìn)行評估，包括生理質(zhì)量、心理質(zhì)量、角色質(zhì)量、社會質(zhì)量等4個(gè)維度，最高分100分，得分越高說明健康狀況越好[7]。(3)術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)患者出血、感染、膽汁漏、腹腔積液積膿、肝腎功能衰竭等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，其中當(dāng)1≤理論頻數(shù)<5時(shí)卡方值需校正。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)后下床活動時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間及VAS評分均短/低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 SF-36評分比較 觀察組生理質(zhì)量、心理質(zhì)量、角色質(zhì)量、社會質(zhì)量等評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者SF-36評分比較 (x±s，分)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.08%(3/59)，顯著低于對照組的18.64%(11/59)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.971，P=0.046)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討 論

腹腔鏡肝切除術(shù)是一種技術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大的腹腔鏡手術(shù)，術(shù)者在腹腔鏡的輔助下對患者肝臟實(shí)施探查、游離、病灶切除等操作，具有創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，但由于手術(shù)操作過程缺乏觸感致使手術(shù)難度加大，且患者術(shù)后較易發(fā)生大出血、感染、氣體栓塞等并發(fā)癥，進(jìn)一步延長了手術(shù)治療的時(shí)間[8]。因此，為提高肝腫瘤的治療效果，除了單純的肝腫瘤切除術(shù)技術(shù)的革新以外，還需施行有效的護(hù)理模式，以提升手術(shù)效果，幫助患者減輕痛苦，改善生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的。而快速康復(fù)外科理念則為腹腔鏡肝切除術(shù)圍術(shù)期的管理提供了新思路。

本研究結(jié)果顯示：(1)觀察組患者術(shù)后下床活動時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間及VAS評分等均短/低于對照組(均P<0.05)，說明與常規(guī)護(hù)理相比，快速康復(fù)外科理念能夠加快腹腔鏡肝切除術(shù)患者的恢復(fù)，減輕疼痛，縮短住院時(shí)間。分析原因可能是：一方面，在實(shí)施快速康復(fù)外科理念中護(hù)理人員在術(shù)前對患者進(jìn)行疾病的相關(guān)健康宣教，加深了患者對肝癌相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的了解；另一方面，與患者溝通交流可幫助患者緩解不良情緒，促使其保持平和樂觀的心態(tài)積極接受、配合治療，確保了手術(shù)的順利進(jìn)行，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，且護(hù)理人員對術(shù)后患者飲食的合理指導(dǎo)和控制，鼓勵患者術(shù)后盡早下床活動等，有益于患者早日恢復(fù)健康。護(hù)理人員在術(shù)中針對性地給予鎮(zhèn)痛，有效減輕了患者的痛苦[9]。(2)觀察組SF-36評分中的生理質(zhì)量、心理質(zhì)量、角色質(zhì)量、社會質(zhì)量等評分顯著高于對照組(均P<0.05)，說明快速康復(fù)外科理念能夠提高腹腔鏡肝切除術(shù)患者的健康狀況?？紤]可能是因?yàn)榭焖倏祻?fù)外科理念可減輕肝癌患者手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。(3)觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，說明快速康復(fù)外科理念能夠幫助腹腔鏡肝切除術(shù)患者降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析可能是患者在術(shù)中體溫的降低增加了機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低免疫力，甚至導(dǎo)致凝血功能發(fā)生障礙等，使患者極易產(chǎn)生手術(shù)并發(fā)癥，而護(hù)理人員通過調(diào)整手術(shù)室的室溫等措施使患者維持正常體溫，有效減少了并發(fā)癥的發(fā)生[10]。由于本研究樣本量較小，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚，還需更大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡肝切除術(shù)中的應(yīng)用效果顯著，能夠有效提高患者的健康狀況，且并發(fā)癥發(fā)生率低，值得推廣應(yīng)用。