謝宏輝 蒙素華

(1 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第923醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西南寧市 530021；2 南寧市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西南寧市 530028)

重癥肺炎是呼吸內(nèi)科的常見病之一，以發(fā)熱(高熱)、咳嗽、咳痰、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭等為主要臨床表現(xiàn)，有時會因缺乏典型的臨床癥狀和體征造成誤診[1]。重癥肺炎變化快、病情危重、并發(fā)癥多，嚴(yán)重威脅著我國居民的健康。該病的治療以抗生素、丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素、機械通氣支持等對癥支持治療為主。由于部分患者體質(zhì)較弱，導(dǎo)致咳嗽無力，并且因咳痰技巧不對，難以將痰咳出而阻塞氣道，導(dǎo)致肺不張、感染而遷延不愈。同時因缺乏痰培養(yǎng)結(jié)果，難以明確感染灶的病原菌，導(dǎo)致抗菌治療缺乏有力依據(jù)。近年多重耐藥菌日益增加，很多學(xué)者[2]對“重拳猛擊、廣覆蓋”的抗感染方案提出了質(zhì)疑，精準(zhǔn)治療的呼聲越來越高，而準(zhǔn)確獲取病原體及精準(zhǔn)清理局部病灶是重癥肺炎精準(zhǔn)治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前支氣管肺泡灌洗術(shù)在重癥肺炎病原學(xué)診斷中的應(yīng)用報道仍較少。本研究探討電子支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)在重癥肺炎病原學(xué)診斷中的應(yīng)用價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年12月在我院救治的重癥肺炎患者51例作為研究對象，按照隨機數(shù)字法將其分為觀察組(n=26)和對照組(n=25)，其中觀察組男14例、女12例，年齡44～82(52.8±13.4)歲，體重48～86(62.1±8.8)kg，發(fā)病時間3～6(3.7±0.8)d。對照組男13例、女12例，年齡48～89(53.2±13.9)歲，體重47～83(62.6±9.2)kg，發(fā)病時間3～6(3.4±0.9)d。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有重癥肺炎相關(guān)的臨床癥狀；(2)入院前2個月內(nèi)無急性感染；(3)未使用免疫抑制劑；(4)未使用糖皮質(zhì)激素類藥物；(5)可以配合完成相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重肝腎功能不全者；(2)有精神疾患者；(3)嚴(yán)重殘疾者；(4)艾滋病者；(5)腫瘤病者；(6)心力衰竭、心肌病、冠心病者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)治療 所有患者均給予抗生素、丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素、機械通氣支持等常規(guī)對癥支持治療，并進(jìn)行病原菌檢測，以更好地指導(dǎo)抗菌藥物的使用。

1.3.2 標(biāo)本獲取 對照組采用常規(guī)吸痰獲取標(biāo)本。觀察組采用電子支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)獲取標(biāo)本，具體操作過程：(1)術(shù)前了解病史，排除手術(shù)禁忌證，復(fù)習(xí)血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸片、肺部CT等檢查結(jié)果，向患者家屬說明注意事項以取得配合，簽署支氣管鏡檢查同意書，禁飲禁食4～6 h，準(zhǔn)備氧氣袋及必需的急救品。(2)用1%～2%利多卡因?qū)颊叩谋茄什?、活檢孔道、檢查部位等進(jìn)行局部麻醉?；颊叱霈F(xiàn)局部刺激癥狀可重復(fù)給予利多卡因，用藥總量應(yīng)控制在5～7 mg/kg以內(nèi)。患者咳嗽、可耐受、不掙扎、無呼吸困難為麻醉成功。(3)囑患者取仰臥位，肩部略墊高，頭部擺正后行相關(guān)治療，將奧林巴斯電子支氣管鏡插入支氣管內(nèi)，在影像學(xué)的提示下達(dá)到采樣區(qū)支氣管后，使用100 mL的無菌生理鹽水進(jìn)行灌洗。(4)在100～200 mmHg的壓力下，將灌洗液吸入無菌容器中，用于病原菌檢查。(5)整個治療過程遵循無菌操作原則，操作手法應(yīng)輕柔，標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，全程對患者進(jìn)行血氧飽和度、心電圖及無創(chuàng)血壓監(jiān)護(hù)。

1.3.3 病原學(xué)檢查 兩組標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，用于細(xì)菌涂片、革蘭氏染色、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏實驗。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的臨床療效、病原菌檢查情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況。臨床療效判斷：治療7 d后，患者發(fā)熱、咳嗽及肺部癥狀消失超過48 h，胸部平片復(fù)查結(jié)果顯示肺部炎癥吸收為治愈；治療7 d后，患者發(fā)熱、咳嗽及肺部癥狀明顯減少，低氧血癥得以糾正，呼吸困難消失為顯效；治療7 d后，患者呼吸困難緩解，肺部癥狀緩解，低氧血癥緩解為有效；治療7 d后，患者上述各項觀察指標(biāo)均沒有改善為無效?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 觀察組患者治療總有效率為96.15%(25/26)，高于對照組的76.00%(19/25)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.2 病原菌診斷情況比較 觀察組患者病原菌檢測陽性率為84.62%(22/26)，顯著高于對照組的56.00%(14/25)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.027，P=0.025)。見表2。

表2 兩組患者病原菌診斷情況比較 [n(%)]

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組有1例患者出現(xiàn)心率加快，未見其余不良反應(yīng)發(fā)生，總發(fā)生率為3.85%(1/26)；對照組未見不良反應(yīng)發(fā)生，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.981，P=0.322)。

3 討 論

隨著抗生素濫用現(xiàn)象日益增多，當(dāng)今感染性疾病在病原學(xué)上呈現(xiàn)出不同于以往的特點，如病原菌種類更廣泛、耐藥性不斷增強、存在于人體皮膚或與外界相通腔道的條件致病菌引發(fā)的感染案例日益增多[3-5]。這些因素導(dǎo)致過往“經(jīng)驗性”治療方案效果大打折扣，甚至治療失敗。部分患者處于疾病狀態(tài)加上自身免疫功能弱，以及長時間的住院，增加了醫(yī)源性感染及病死的風(fēng)險。病原學(xué)的精準(zhǔn)診斷是保證治療效果的關(guān)鍵因素之一，其可以幫助醫(yī)生有針對性地選擇抗生素。過去很長時間均采用無菌吸痰管的方法來收集標(biāo)本，但病原學(xué)的培養(yǎng)陽性率不高，一般維持在50%左右，無法滿足臨床的需求[6]。因此，尋找一種可以提高病原學(xué)檢查準(zhǔn)確度的方法尤為重要。

臨床采用咳痰或抽吸痰等方式獲得標(biāo)本，由于部分患者咳痰技巧掌握不熟，或因肌張力不夠，難以咳出合格的痰標(biāo)本，降低了痰培養(yǎng)的診斷價值，延誤診斷時機，降低治療效果。隨著支氣管鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，支氣管肺泡灌洗術(shù)在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用日益廣泛，其具有創(chuàng)傷性小、簡單、安全等諸多優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于肺科領(lǐng)域，很多基層醫(yī)院均可開展，現(xiàn)已成為重要的診療手段[7-8]。俞國峰等[9]對175份ICU肺部感染患者肺泡灌洗液進(jìn)行病原菌檢測，陽性率為89.1%。纖維支氣管鏡可對支氣管以下肺段或亞肺段水平反復(fù)進(jìn)行無菌生理鹽水灌洗治療，一方面可以通過生理鹽水的沖洗降低重癥肺炎的炎癥反應(yīng)，另一方面可以對肺泡灌洗液進(jìn)行回收并行病原學(xué)檢測，從而更有針對性地選擇抗生素。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組病原學(xué)檢測陽性率達(dá)到了84.62%(22/26)，顯著高于對照組的56.00%(14/25)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示電子支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)在重癥肺炎病原學(xué)檢查中具有理想的效果，且未增加不良反應(yīng)。本研究中病原學(xué)檢測陽性菌主要以革蘭氏陰性菌為主，這與重癥肺炎病原菌分布情況基本一致。一旦獲得了重癥肺炎患者準(zhǔn)確的病原菌分布情況，臨床上可及時準(zhǔn)確地選擇針對病原菌的抗生素，從而提高重癥肺炎患者的治療有效率。但本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能是由于樣本量太小引起。

綜上所述，電子支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)可通過提高病原學(xué)檢測的陽性率，更有針對性地制訂抗菌方案，提高重癥肺炎的臨床治療效果，安全有效，值得推廣應(yīng)用。