胡瑞婷 周少旦 胡瑞光 趙凡玉

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院，1 神經(jīng)內(nèi)科，2 老年科，3 放射科，廣西南寧市 530001)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的瘤樣突起，一旦破裂將會(huì)導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，造成患者預(yù)后不良[1]，嚴(yán)重威脅患者的生命。早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，并對(duì)可能發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂的患者發(fā)出預(yù)警，成為診治此類患者的重要課題之一。目前影像學(xué)檢查是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要方法，包括數(shù)字減影血管造影(digital substraction angiography，DSA)、CT血管造影(CT angiography，CTA)和MRI等[2]。高分辨磁共振成像(high-resolution MRI，HR-MRI)是在普通MRI技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新的影像學(xué)診斷技術(shù)，該技術(shù)可以更清晰地顯示血管壁結(jié)構(gòu)，具有檢查血管斑塊性質(zhì)、檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)血管壁炎性改變[3]。但目前HR-MRI評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)還處于初步階段，本文通過(guò)分析我院行HR-MRI檢查的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，探討HR-MRI評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月至2019年10月我院收治的46例行HR-MRI檢查的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)DSA確診；年齡>18歲；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重外傷；合并腫瘤；肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害。其中男30例，女16例；年齡(48.7±11.3)歲；有飲酒史28例，高血壓病26例，糖尿病13例?；颊呔驮\時(shí)發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂12例，未破裂34例。有癥狀患者28例，其中警示性頭痛19例、患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹6例、蛛網(wǎng)膜下腔出血3例；無(wú)癥狀患者18例。

1.2 資料收集和患者分組 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、飲酒史、糖尿病史、高血壓病史等。再收集HR-MRI檢查的動(dòng)脈瘤特征，包括動(dòng)脈瘤大小、位置、瘤高與頸寬比(aspect ratio，AR)、是否有子囊和環(huán)形強(qiáng)化等指標(biāo)。根據(jù)是否發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂分為破裂組(12例)和未破裂組(34例)。

1.3 HR-MRI工作平臺(tái)及參數(shù) 采用德國(guó)西門(mén)子MAGNETOM 3.0T MRI掃描儀，16通道頭頸一體化線圈進(jìn)行掃描。掃描序列：(1)頭顱MRI平掃，包括T1WI、T2WI、FLAIR序列；(2)血管3D 磁共振血管造影成像，為進(jìn)行管壁HR-MRI掃描提供定位；(3)血管壁HR-MRI平掃，包括T1WI、T2WI、PDWI序列，層厚2 mm，成像的視野為256 cm×256 cm，掃描方向垂直于血管的長(zhǎng)軸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(n)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料與HR-MRI檢查特征比較 兩組患者的年齡、性別、動(dòng)脈瘤位置、AR、飲酒史、糖尿病史等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。破裂組患者頭痛、高血壓發(fā)生率高于未破裂組，動(dòng)脈瘤直徑大于未破裂組，HR-MRI檢查發(fā)現(xiàn)瘤壁強(qiáng)化、子囊形成率顯著高于未強(qiáng)化組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床資料與HR-MRI檢查特征比較

2.2 動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素分析 根據(jù)兩組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，將頭痛、動(dòng)脈瘤大小、是否存在子囊和瘤壁強(qiáng)化納入Logistic回歸分析，其中存在頭痛、高血壓、子囊、瘤壁強(qiáng)化分別賦值1，不存在賦值0，動(dòng)脈瘤直徑≥5 cm賦值1，<5 cm賦值0。結(jié)果顯示患者出現(xiàn)頭痛和HR-MRI檢查顯示瘤壁強(qiáng)化是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂最常見(jiàn)的癥狀為頭痛，但部分患者可能以惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激癥狀為首發(fā)癥狀，因此需要明確這部分患者的診斷。目前，DSA是臨床上診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，然而該技術(shù)為有創(chuàng)性檢查方法，部分患者不能耐受，而且該技術(shù)不能進(jìn)行橫斷面成像，無(wú)法顯示管壁、血腫、內(nèi)膜等結(jié)構(gòu)，在一定程度上造成了假陰性結(jié)果[4]。本文回顧性分析了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的HR-MRI檢查資料，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的大小、動(dòng)脈瘤是否存在子囊和瘤壁強(qiáng)化在破裂和未破裂動(dòng)脈瘤患者存在顯著差異，而Logistic回歸分析顯示瘤壁強(qiáng)化是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這些結(jié)果為HR-MRI預(yù)測(cè)潛在的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者提供了重要的臨床證據(jù)。

有研究報(bào)道薄壁子囊的形成是造成動(dòng)脈瘤體破裂的高危因素之一[5]，這是由于子囊的形成過(guò)程中其囊腔內(nèi)壁切應(yīng)力逐漸降低，這在極大程度上促進(jìn)了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的生長(zhǎng)，導(dǎo)致其破裂的可能性升高[6]。本研究結(jié)果也顯示發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的患者其薄壁子囊形成率高于未發(fā)生破裂者，與相關(guān)報(bào)道一致。盡管本文在Logistic回歸分析中未發(fā)現(xiàn)子囊形成是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但對(duì)于HR-MRI檢查顯示有子囊形成的患者仍需要高度警惕，采取更為積極的預(yù)防措施。

動(dòng)脈瘤瘤頸寬及載瘤動(dòng)脈平均直徑對(duì)動(dòng)脈瘤的瘤壁厚度有重要影響，但對(duì)于預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤破裂的AR閾值存在爭(zhēng)議[7-8]。有報(bào)道稱，當(dāng)瘤頸寬度≤3 mm時(shí)，動(dòng)脈瘤破裂率顯著增加[9]。然而，本文以AR=2為閾值，未發(fā)現(xiàn)瘤頸與AR及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂存在相關(guān)性，該結(jié)果與瞿米睿等[10]研究結(jié)果一致，但與梁豐等[7]的報(bào)道不同。這種結(jié)果差異可能與梁豐等研究未將AR進(jìn)行分級(jí)，直接使用其數(shù)值進(jìn)行研究有關(guān)，而且本文納入的例數(shù)也較少，仍需要更大樣本量去驗(yàn)證該結(jié)果。

研究顯示，動(dòng)脈瘤破裂后的瘤壁強(qiáng)化可能是血管壁炎性修復(fù)過(guò)程的表現(xiàn)，瘤壁強(qiáng)化與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂密切相關(guān)，但能否作為判斷動(dòng)脈瘤破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素還需要研究[11-12]。在檢查瘤壁強(qiáng)化方面，HR-MRI檢查比普通MRI檢查更有優(yōu)勢(shì)，這是由于HR-MRI成像技術(shù)自旋回波序列T2加權(quán)成像后，合并使用組織對(duì)比劑增強(qiáng)掃描，再在后期工作站加以分析處理，因此能夠更為準(zhǔn)確清楚地觀察到顱內(nèi)動(dòng)脈瘤壁的炎性反應(yīng)，瘤壁強(qiáng)化顯示也更為清晰。本文發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂瘤壁強(qiáng)化患者顯著高于未破裂者。Logistic回歸分析也進(jìn)一步證實(shí)瘤壁強(qiáng)化是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與既往的研究一致[10]，提示臨床醫(yī)生要密切關(guān)注HR-MRI檢查顯示有瘤壁強(qiáng)化的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，采取必要措施防止動(dòng)脈瘤破裂。

綜上所述，HR-MRI檢查顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤瘤壁強(qiáng)化是動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素。但本研究是小樣本的回顧性研究，只是對(duì)HR-MRI檢查用于評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的初步探索，其準(zhǔn)確性和有效性仍需進(jìn)一步深入研究。