張?jiān)蕩?王 宸 趙金廷

(開封市中心醫(yī)院骨科，河南省開封市 475003)

股骨近端骨折是一種因跌倒、高空墜落、交通事故等多種因素引發(fā)的骨折類型，該疾病的高發(fā)人群為中老年人，尤其是同時(shí)患有骨質(zhì)疏松癥者[1]。固定術(shù)是臨床治療股骨近端骨折的主要手段，但固定術(shù)種類多，且各具優(yōu)勢和劣勢[2]。傳統(tǒng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)雖生物力學(xué)優(yōu)勢顯著，但因其是為歐美人定制的，在亞洲人群的治療過程中易出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，從而影響手術(shù)效果。結(jié)合亞洲人股骨近端解剖學(xué)特點(diǎn)而設(shè)計(jì)的亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation-Ⅱ，PFNA-Ⅱ)[3]，是一種更適合亞洲人群的股骨近端骨折的新型固定器。本文選取55例股骨近端骨折患者作為研究對(duì)象，研究應(yīng)用PFNA-Ⅱ治療后患者的髖關(guān)節(jié)功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年12月至2018年12月在我院診治的55例股骨近端骨折患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《骨科學(xué)》中股骨近端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)X線等影像學(xué)檢查確診者；(2)無精神疾病者；(3)患者及家屬知情本次研究，簽署知情同意書；(4)骨折至入院就診時(shí)間<24 h者；(5)伴有疼痛、髖部腫脹等臨床癥狀者；(6)符合手術(shù)指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他骨折類型者；(2)髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)畸形者；(3)合并其他部位骨折患者；(4)合并全身性疾病者。將入選患者遵循隨機(jī)原則分為對(duì)照組(n=30)和研究組(n=25)。對(duì)照組男16例，女14例；年齡(57.92±6.62)歲；骨折至入院時(shí)間(1.68±0.57)d；骨折原因：跌傷12例，交通傷10例，高空墜落傷7例，重物壓傷1例；AO分型：A1型13例，A2型10例，A3型7例。研究組男14例，女11例；年齡(57.85±6.37)歲；骨折至入院時(shí)間(1.70±0.54)d；骨折原因：跌傷10例，交通傷8例，高空墜落傷6例，重物壓傷1例；AO分型：A1型11例，A2型8例，A3型6例。兩組患者的臨床資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 給予傳統(tǒng)PFNA治療?；颊咴谌榛蜻B續(xù)硬膜外麻醉后，取仰臥位，術(shù)者借助T型手柄，將導(dǎo)針置入近端髓腔，借助C型臂X線機(jī)透視，采用硬質(zhì)空心鉆擴(kuò)髓，置入PFNA，并調(diào)整主釘和螺旋刀片位置，鎖定遠(yuǎn)端后在主釘尾端置入尾帽。

1.2.2 研究組 給予PFNA-Ⅱ治療。麻醉方法同對(duì)照組，患者取仰臥位，術(shù)者借助C型臂X線機(jī)透視和牽引床對(duì)骨折部分進(jìn)行閉合復(fù)位。為充分暴露出大轉(zhuǎn)子頂端，在距離大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)3～5 cm處向上做長度約為5 cm的切口。采用手指觸摸方式，選擇大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)和其前1/3處為進(jìn)針點(diǎn)的正位和側(cè)位。正位進(jìn)針方向?yàn)檫m當(dāng)向內(nèi)偏斜，側(cè)位進(jìn)針方向?yàn)楣晒歉汕肮韵蚯?。用菱形錐將皮質(zhì)骨鉆透以進(jìn)入髓腔，并進(jìn)一步借助C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針位置。將長度和直徑適合的PFNA-Ⅱ主釘置入給予擴(kuò)髓處理的股骨近端，通過導(dǎo)向器在股骨頸內(nèi)置入導(dǎo)針1枚，長度要求其位于股骨頭軟骨下1 cm處，位置為股骨頸中央。用空心鉆頭打開股骨外側(cè)皮質(zhì)，沿鉆孔擊入PFNA-Ⅱ螺旋刀片，借助定位器引導(dǎo)置入鎖釘和主釘尾帽，鎖定刀片于股骨頭軟骨下0.5 cm處。

1.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均給予抗生素抗感染，并給予抗凝等常規(guī)治療。術(shù)后24 d根據(jù)患者情況，鼓勵(lì)其進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后48 h在家屬攙扶下或借助拐杖下地行走練習(xí)，術(shù)后1個(gè)月根據(jù)愈合情況決定負(fù)重與否，兩組隨訪時(shí)間均為1年。

1.4 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期臨床指標(biāo)：骨折愈合時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間。(2)髖關(guān)節(jié)功能：根據(jù)Harris評(píng)分(總分44分)將患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能分為優(yōu)(≥30分)、良(20～29分)、中(10～19分)和差(<10分)。(3)凝血功能：應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀測定患者術(shù)前和術(shù)后3 d的凝血功能指標(biāo)水平，包括D-二聚體(D-dimer，D-D)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)、血小板計(jì)數(shù)(platelet count，PLT)。(4)術(shù)后并發(fā)癥：髖內(nèi)翻、螺釘切出、下肢靜脈曲張、感染、內(nèi)固定斷裂。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較 研究組患者的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較 研究組患者的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率(92.00%)高于對(duì)照組(66.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較 [n(%)]

2.3 凝血功能指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組患者的D-D、FIB、TT、PLT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后，兩組患者的D-D和FIB水平均升高，但研究組水平低于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組TT水平均降低，但研究組水平高于對(duì)照組，且研究組術(shù)前、術(shù)后TT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組的PLT水平降低(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)比較 (x±s)

續(xù)表3

2.4 術(shù)后并發(fā)癥比較 研究組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%(1/25)，明顯低于對(duì)照組的23.33%(7/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討 論

股骨近端骨折是老年骨折中的常見類型，發(fā)病率逐年增長。相比需要長期臥床而導(dǎo)致并發(fā)癥增多的保守治療，多數(shù)醫(yī)院和患者更青睞于外科手術(shù)治療，特別是應(yīng)用軸向中心原理的髓內(nèi)釘固定技術(shù)[5-6]，通過增強(qiáng)抗剪切力的形式，避免了骨折遠(yuǎn)端內(nèi)移。PFNA是國際內(nèi)固定協(xié)會(huì)改良的股骨近端內(nèi)固定，是髓內(nèi)釘固定技術(shù)的典型代表，改良的技術(shù)中應(yīng)用螺旋刀頭，提高了操作的安全性，減少了操作時(shí)間。但臨床研究表明[7-8]，PFNA在亞洲股骨近端骨折患者的治療中缺乏特異性。PFNA-Ⅱ是在PFNA基礎(chǔ)上結(jié)合亞洲人股骨解剖學(xué)特點(diǎn)設(shè)計(jì)的新型內(nèi)固定系統(tǒng)，優(yōu)勢在于主釘外側(cè)的削平設(shè)計(jì)，外偏角為6°，方便主釘從大轉(zhuǎn)子頂端插入，避免了插入和術(shù)后主釘對(duì)外側(cè)壁形成壓力，從而降低外側(cè)壁劈裂風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在減少創(chuàng)傷、出血量方面的優(yōu)勢顯著[9]。

本研究選擇55例股骨近端骨折患者為研究對(duì)象，以分析PFNA-Ⅱ的療效及對(duì)髖關(guān)節(jié)功能的影響。結(jié)果顯示研究組患者的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組。分析其原因：(1)PFNA-Ⅱ閉合復(fù)位保留了骨折端血腫，且手術(shù)采用小切口，對(duì)骨髓腔內(nèi)血運(yùn)破壞力度小，減少了骨折周圍神經(jīng)和血管損傷，從而減少術(shù)中出血量，改善圍術(shù)期各項(xiàng)臨床指標(biāo)；(2)PFNA-Ⅱ更符合我國患者的股骨近端解剖結(jié)構(gòu)，且手術(shù)過程中通過C型臂X線機(jī)透視對(duì)導(dǎo)針位置進(jìn)行定位，使定位精準(zhǔn)，手術(shù)時(shí)間縮短[10-11]；(3)PFNA-Ⅱ應(yīng)用可鎖定的螺旋刀片增加了骨質(zhì)填壓，安全性更高，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率下降。研究認(rèn)為[12]，與其他固定物比較，PFNA-Ⅱ治療股骨近端骨折更符合髖部骨折的生物力學(xué)要求，從而有助于患者早期康復(fù)鍛煉和髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果也顯示，與傳統(tǒng)PFNA治療相比，PFNA-Ⅱ治療的患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率更高，凝血功能改善效果更優(yōu)，進(jìn)一步肯定了PFNA-Ⅱ治療的優(yōu)勢。

綜上所述，PFNA-Ⅱ治療股骨近端骨折患者，可改善圍術(shù)期臨床指標(biāo)，提高髖關(guān)節(jié)功能和凝血功能，減少術(shù)后并發(fā)癥。