黃曉華 李雪斌 蒙蘭青 黃建敏 簡崇東 潘耀新

(右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經內科，廣西百色市 533000)

缺血性腦卒中因局部腦組織缺血或缺氧性病變、壞死，導致神經功能缺失， 患者出現(xiàn)偏癱、偏身麻木、失語、口角歪斜、意識障礙等，其發(fā)病率、致殘率、死亡率高，給患者和家庭帶來沉重負擔。高壓氧可改善組織氧合，對缺血性腦卒中具有神經保護作用[1]，重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是一種無痛、無創(chuàng)的治療腦卒中的方法，操作簡便、安全可靠，而間歇性θ短陣脈沖刺激(intermittent Theta burst stimulation，iTBS)是rTMS較新的治療模式，可改善缺血性腦卒中患者的運動障礙[2-3]，但iTBS模式和高壓氧兩者聯(lián)合使用的效果仍有待研究。因此，本研究主要探討rTMS的iTBS模式聯(lián)合高壓氧輔助治療缺血性腦卒中的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年8月在我院治療的缺血性腦卒中患者為研究對象。納入標準：(1)符合缺血性腦卒中診斷標準[4]，并經CT或MRI檢查確診為腦卒中；(2)首次發(fā)病，發(fā)病時間2～30 d；(3)所有患者自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：(1)無法按計劃繼續(xù)康復治療；(2)合并心、肝、腎等功能不全；(3)有嚴重溝通障礙或精神疾病，包括癡呆；(4)既往有癲癇史或癲癇家族史；(5)體內有金屬植入物不適合進行經顱磁刺激治療。最終納入患者80例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，各40例。其中對照組男22例、女18例，年齡47～68(56.43±4.75)歲，病程2～19(7.17±1.25)d。研究組男24例、女16例，年齡49～70(57.16±4.68)歲，病程2～18(8.13±1.47)d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)康復聯(lián)合高壓氧治療，如翻身、坐臥、站立、步行、偏癱側肢體功能訓練等，1 h/d。口服阿司匹林100 mg，阿托伐他汀鈣片 20 mg，250 mL生理鹽水+腦蛋白水解物20 mL，均1次/d。以上治療后予高壓氧治療20 min左右，高壓氧加壓到0.2 MPa時給予患者面罩吸氧，吸氧2次，30 min/次，間隔5 min，吸氧后減壓，時間為20～30 min。高壓氧治療1次/d，10 d為1個療程，共2個療程。同時予rTMS偽刺激治療：線圈放置與頭顱垂直，余參數(shù)設置同研究組。

1.2.2 研究組 在對照組治療基礎上進行rTMS治療，選用的圓形線圈直徑12.5 cm，患者取仰臥位、全身放松，磁刺激區(qū)域為患側M1區(qū)，線圈放置與頭顱相切。參數(shù)設置：每叢3個脈沖，叢內頻率50 Hz，叢間頻率5 Hz，刺激2 s，間隔8 s，共600個脈沖。每次干預時間為200 s，磁刺激強度為100%運動閾值，1次/d，10 d為1個療程，共2個療程。

1.3 觀察指標 (1)兩組療效比較。顯效：患者臨床癥狀顯著好轉，生活能自理；有效：患者臨床癥狀逐步減輕，生活基本自理；無效：患者臨床癥狀未改善甚至加重。(2)比較兩組患者治療前、治療2個療程后日常生活能力與神經功能受損程度。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)、日常生活能力(activity of daily living，ADL)量表評定患者神經功能缺損程度及日常生活能力，NIHSS共包含行為、意識及面癱等11個條目，0～42分，評分越高表示神經功能缺損越嚴重；ADL量表包括工具性日常生活能力量表(8項)及軀體生活自理量表(6項)，評分越高表示日常生活能力越高。(3)隨訪6個月并統(tǒng)計兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行分析，定量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；定性資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床療效比較 研究組患者的治療總有效率為92.50%(37/40)，高于對照組的75.00%(30/40)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.2 ADL與NIHSS評分比較 治療前，兩組患者的ADL、NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療2個療程后，兩組患者的NIHSS評分較治療前降低，ADL評分較治療前升高，且研究組的NIHSS評分明顯低于對照組，ADL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者NIHSS與ADL評分比較 (x±s，分)

2.3 隨訪及并發(fā)癥發(fā)生情況 隨訪6個月，觀察組失訪1例(死亡)，隨訪率為97.50%；對照組失訪 3例(死亡)，隨訪率為92.50%，兩組隨訪率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%(4/40)，顯著低于對照組的27.50%(11/40)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討 論

近年來，我國腦卒中發(fā)病率及死亡率逐年增加，嚴重威脅人們的生命健康，其中以缺血性腦卒中最為常見,占全部腦卒中的70%左右[5]?；颊甙l(fā)病后肢體運動功能障礙、活動能力受限等，影響日常生活及工作，又因腦卒中可造成神經損傷，導致患者生活質量也隨之下降。此外，高額的醫(yī)療費用也給家庭帶來了沉重的負擔。目前對于腦卒中患者應及時恢復腦卒中后缺血區(qū)的腦組織供血與供氧[6]，以減少并發(fā)癥的發(fā)生和改善功能障礙。

有研究[7]顯示，患者于高壓氧環(huán)境下吸收純氧，能提高血氧含量及氧分壓，增強毛細血管氧分子擴散能力，改善腦缺氧損害，從而緩解腦組織缺血，可加快神經功能恢復。同時高壓氧可使血管收縮，增加病灶區(qū)血流量，保護缺血部位，并且促進血管的新生，降低全血黏度，進一步改善患者康復預后。rTMS是無創(chuàng)性神經電生理治療手段，應用脈沖磁場作用于腦組織，可改善腦血流和腦皮質的興奮性，激活皮質神經元[8]。磁場穿透骨后在靠近線圈的皮質神經元產生電流，感應電流刺激局部功能與遠隔皮層功能，進而引起電生理變化，持續(xù)興奮腦功能、刺激腦細胞功能及代謝，達到重塑皮質功能的目的；而且刺激停止后，其產生的生物學效應仍存在一段時間，在腦神經功能重塑的過程中發(fā)揮作用。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展創(chuàng)新，國內外廣泛將rTMS應用于腦卒中的治療中，對單側忽略、步態(tài)異常、偏癱、失語等功能障礙均有良好療效[9-10]。iTBS是rTMS較新型的模式，對刺激區(qū)域的大腦皮質有興奮作用[11]，相比rTMS的傳統(tǒng)模式，iTBS具有耗時短、效應強、強度低的特點。iTBS作用機制尚不完全明確，但其可顯著調節(jié)多種基因表達，如細胞修復、受損反應、神經保護、神經傳遞等，激活信號通路，有利于恢復受損的神經功能[12]。iTBS可改善卒中后運動障礙，也因此在基于循證醫(yī)學的rTMS臨床指南中得到了用于改善腦卒中運動功能的B級推薦[10]。

本研究結果顯示，研究組治療總有效率為92.50%，高于對照組的75.00%(P<0.05)；治療2個療程后，兩組患者的NIHSS評分均較治療前降低，ADL評分較治療前升高，且研究組NIHSS評分低于對照組，ADL評分高于對照組(均P<0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，顯著低于對照組的27.50%(P<0.05)，這表明iTBS聯(lián)合高壓氧輔助治療缺血性腦卒中效果顯著，并發(fā)癥較少，安全性良好。分析其原因：高壓氧治療提高了腦組織血氧含量及氧分壓，可修復神經功能和受損組織；iTBS刺激腦神經功能重塑，興奮腦皮層神經，改善患者神經功能及日常生活能力，有利于促進患者康復，且不良反應少。

綜上所述，rTMS聯(lián)合高壓氧治療缺血性腦卒中，可改善患者的臨床癥狀，提高其生活能力，效果好，安全性高，值得推廣。