李勝強(qiáng) 謝海波 李揚(yáng)聲

(1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南省長沙市 410208；2 南縣中醫(yī)醫(yī)院，湖南省南縣 413200；3 湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南省長沙市 410007)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是由于急性、持續(xù)性心肌缺血缺氧導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡，是一種極為常見的心血管系統(tǒng)疾病，亦是冠心病死亡的首要病因。該病可并發(fā)心力衰竭、惡性心律失常甚至心源性休克，嚴(yán)重威脅患者的身心健康[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的最佳選擇之一，現(xiàn)已被廣泛用于急性心肌梗死的治療，其能快速有效地開通冠狀動(dòng)脈，拯救心肌，維持心臟功能，降低致死率。但冠脈開通后，抗血小板藥物在預(yù)防主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)出現(xiàn)和提高患者生存質(zhì)量方面尚無法達(dá)到臨床滿意的效果[2]。所以，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特長和優(yōu)勢(shì)，將中醫(yī)藥運(yùn)用到AMI并行急診PCI的患者中，以期延緩甚至逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展，降低心肌損傷水平[3]，是極有意義的。本研究旨在觀察暢脈通痹湯治療AMI并行PCI的療效及對(duì)患者心臟功能的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入/排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2010年版)》[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的AMI患者；年齡40～80歲；患者及家屬均知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有抗凝血藥物或抗血小板藥物禁忌證者；主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、風(fēng)心病及心肌炎患者；既往有心腦血管意外者；合并惡性腫瘤及血液系統(tǒng)惡性疾病者；動(dòng)靜脈畸形者；合并意識(shí)障礙及精神系統(tǒng)疾病者；全身重要臟器功能不全者；免疫及凝血功能障礙者。

1.2 臨床資料 選取本院2018年1月至2020年1月經(jīng)急診科及門診收治的AMI并行PCI的患者共76例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與暢脈通痹湯組，各38例。對(duì)照組男22例，女16例；平均年齡為(63.50±7.49)歲。暢脈通痹湯組男25例，女13例；平均年齡(63.08±7.37)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均行急診PCI治療。對(duì)照組給予硫酸氫氯吡格雷[北京樂普制藥公司(帥信)，國藥準(zhǔn)字：H20123116]，75 mg，1次/d；阿司匹林腸溶片[沈陽奧吉娜(Original)制藥公司，國藥準(zhǔn)字：H20065051]，0.1 g，1次/d；匹伐他汀鈣[華潤雙鶴公司(冠爽)，國藥準(zhǔn)字：H20080736]，1 mg，1次/d。暢脈通痹湯組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上輔以暢脈通痹湯口服：黃芪30 g，黨參18 g，麥冬15 g，五味子3 g，丹參15 g，酸棗仁12 g，紅花9 g，川芎9 g，葛根18 g，降香18 g，茯苓15 g，栝樓15 g，甘草6 g。每天1劑，藥物用水浸泡30 min，煎煮2次，早、晚各1次口服。兩組療程均為30 d。

1.4 觀察指標(biāo) (1)計(jì)算治療前后兩組患者的中醫(yī)證候積分[5]，包括胸痛徹背、胸悶、心悸、口唇紫暗、氣短喘息、失眠、疲乏及四肢冰涼等方面，將各項(xiàng)癥狀按輕、中、重度分別計(jì)1分、2分、3分，無癥狀者計(jì)0分，分值越高則說明病情越重。(2)治療前后行高敏C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，hs-CRP)、血清肌鈣蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ，cTnⅠ)及N-末端腦鈉肽前體(N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide, NT-proBNP)檢測：采用由南京六合GeteinBiotech科技公司生產(chǎn)的熒光免疫定量分析儀。(3)治療前后肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes-MB，CK-MB)檢測：采用上海松江科華公司生產(chǎn)的全自動(dòng)生化分析儀。(4)隨訪半年，記錄MACE(包括支架內(nèi)血栓形成、重度心律失常、心力衰竭、猝死及AMI再發(fā))例數(shù)，并計(jì)算其占各組總例數(shù)的百分比。

1.5 療效評(píng)價(jià) 參照參考文獻(xiàn)[5]標(biāo)準(zhǔn)判定療效。顯效：癥狀綜合積分下降達(dá)到或超過70%，心電圖結(jié)果恢復(fù)正常；有效：癥狀綜合積分下降至30%～70%(含30%)，心電圖結(jié)果較前改善；無效：癥狀綜合積分下降未達(dá)到30%，心電圖結(jié)果較前無明顯改善；惡化：癥狀綜合積分超過治療前積分，心電圖結(jié)果較前加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較行獨(dú)立t檢驗(yàn)，同組治療前后行配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較 暢脈通痹湯組患者的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者療效比較 [n(%)]

2.2 治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前兩組患者中醫(yī)證候積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者中醫(yī)證候積分均較治療前明顯下降(P<0.05)，且暢脈通痹湯組證候積分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 (x±s，分)

2.3 治療前后hs-CRP水平比較 治療前，兩組hs-CRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者 hs-CRP水平均顯著低于治療前(P<0.05)，且暢脈通痹湯組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后hs-CRP 水平比較 (x±s，mg/L)

2.4 治療前后心臟功能指標(biāo)水平比較 治療后，兩組心臟功能指標(biāo)(CK-MB、cTnⅠ及NT-proBNP)水平均明顯低于治療前(均P<0.05)，且暢脈通痹湯組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后心臟功能指標(biāo)水平比較 (x±s)

2.5 MACE發(fā)生率比較 隨訪半年后，暢脈通痹湯組MACE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者隨訪半年MACE 發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討 論

研究表明[6]，早期行PCI治療，早期開通血管，可促使冠狀動(dòng)脈血運(yùn)恢復(fù)和心肌缺血區(qū)域血運(yùn)重建，在保護(hù)急性心肌梗死患者心肌細(xì)胞功能和增強(qiáng)左室舒縮功能方面療效良好。但術(shù)后梗死心肌仍存在明顯細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)紊亂(如鈣離子水平紊亂)、梗死心肌血流灌注不完全及超量氧自由基形成等問題，對(duì)患者康復(fù)進(jìn)程造成了極大影響。cTnⅠ、CK-MB以及NT-proBNP是當(dāng)前臨床評(píng)估AMI并行PCI術(shù)后患者預(yù)后的主要指標(biāo)，均可以準(zhǔn)確提示缺血心肌壞死程度及心肌重塑進(jìn)程[1]。hs-CRP在AMI發(fā)病過程中的作用非常關(guān)鍵，可激化心肌細(xì)胞膜的氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)心肌細(xì)胞膜炎癥細(xì)胞的浸潤，降低心肌細(xì)胞膜穩(wěn)定性，使心肌細(xì)胞膜上電解質(zhì)(鈣離子)通道發(fā)生阻滯，加劇心肌缺血再灌注損傷，促使心肌細(xì)胞壞死，加重病情。AMI患者起病早期即可在血清中檢測出hs-CRP明顯升高，其在預(yù)測心梗危險(xiǎn)性方面具有較高的靈敏度和特異度。相關(guān)臨床研究還顯示hs-CRP水平是患者行PCI術(shù)后出現(xiàn)MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與PCI術(shù)后出現(xiàn)MACE呈正相關(guān)[7-9]。

AMI在中醫(yī)學(xué)中歸屬“胸痹心痛病”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其基本病機(jī)為氣虛血瘀、痰濁郁結(jié)、心脈壅塞；氣虛是發(fā)病的根源，病者因氣虛力弱，血流不暢而致痰瘀痹阻心脈，久久不通則心痛猝發(fā)。同時(shí)行PCI術(shù)后心肌缺血再灌注損傷耗傷患者心氣，促使心脈損傷，最終導(dǎo)致惡性循環(huán)[10]。故對(duì)于行PCI的AMI患者，在中醫(yī)治療原則上應(yīng)以健脾補(bǔ)氣、活血暢脈、化痰通痹為主。本研究所用暢脈通痹湯組成中，黃芪、黨參健脾補(bǔ)氣，氣行則血行；降香辛溫，功效活血暢脈、理氣通痹，三藥共為君藥，補(bǔ)心氣、暢心脈、理氣通痹止痛。丹參、川芎活血行氣定痛，紅花、葛根活血逐瘀通痹，栝樓寬胸散結(jié)、化痰通痹，以上五藥共為臣藥，助君藥行氣、活血、化痰而暢脈通痹定痛。茯苓在本方中主要是佐助黃芪、黨參健脾補(bǔ)心，麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰，酸棗仁養(yǎng)心安神，以上四藥共為佐藥，共奏健脾補(bǔ)心、益氣安神之功。而甘草則調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪的主要作用是清除氧自由基，干擾血小板的聚集，防止血栓形成，保護(hù)線粒體，抑制鈣超載，提升心肌β受體數(shù)量，改善心肌收縮能力，增強(qiáng)心血管疾病患者的心臟功能，影響心肌細(xì)胞磷酸二酯酶活性，具有良好的強(qiáng)心作用[11]。黨參具有改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)血糖、降血脂、改善心肌能量代謝、提升心臟功能、降血壓等作用[12]。麥冬能夠防止心臟及血管內(nèi)形成血栓，麥冬多糖可以促使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的修復(fù)，防止心肌細(xì)胞損傷，對(duì)缺血心肌起到良好的保護(hù)作用[13]。五味子可以防止體內(nèi)血栓形成，且對(duì)缺血再灌注心肌損傷能發(fā)揮良好的保護(hù)作用[14]。丹參能擴(kuò)張冠脈，減少心肌氧耗量，改善心肌缺血，治療心律失常，抑制血小板聚集，抗血栓，調(diào)節(jié)血脂，阻止動(dòng)脈粥樣硬化，還能消除氧自由基，保護(hù)心臟[15]。袁楊楊等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，酸棗仁具有調(diào)節(jié)血壓、調(diào)節(jié)血脂、保護(hù)缺血心肌等作用。紅花可顯著改善血管微循環(huán)，對(duì)心肌缺血再灌注損傷有著較好的保護(hù)作用，能擴(kuò)張血管、改善器官供血、降血壓、抗凝血[17]。川芎所含的活性成分能有效地?cái)U(kuò)張心臟血管，并增加其血流量，防止冠脈及主動(dòng)脈痙攣，抑制氧自由基釋放，保護(hù)心臟[18]。葛根提取的有效成分能夠保護(hù)心肌、降血壓、調(diào)血脂，具有較佳的治療心血管疾病的作用[19]。降香具有很好的心臟保護(hù)作用，能改善心肌梗死患者心肌重塑，促進(jìn)梗死區(qū)血管新生，改善心肌功能，清除氧自由基[20]。茯苓具有利尿、治療心梗后心衰、調(diào)血脂、抗氧化等功能[21]。栝樓可擴(kuò)張冠脈血管，改善微循環(huán)，降低血脂(主要降膽固醇)，阻止動(dòng)脈粥樣硬化，降低血小板聚集能力，防止血栓形成，清除氧自由基，保護(hù)缺血心肌，保護(hù)缺氧心肌，提高耐氧能力[22]。甘草具有抗氧化、調(diào)節(jié)免疫功能的作用[23]。

本研究結(jié)果中，暢脈通痹湯組患者的臨床療效，治療后中醫(yī)證候積分，hs-CRP、CK-MB、cTnⅠ及NT-proBNP水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)；半年隨訪MACE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，說明暢脈通痹湯用于AMI并行PCI患者的治療有助于緩解術(shù)后臨床癥狀，清除氧自由基，減輕缺血心肌壞死程度及心肌缺血再灌注損傷，延緩心室重塑進(jìn)程，從而降低MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，暢脈通痹湯治療行PCI的AMI患者可明顯緩解相關(guān)臨床癥狀，保護(hù)心臟功能，并有助于降低MACE發(fā)生率，值得臨床推廣。