何留生 李立志 黃國(guó)振 黃正鋒 許景洪

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院暨廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院普外科，廣西南寧市 530000)

胃癌患者的早期癥狀隱匿，早期診斷較困難，確診時(shí)大部分已是進(jìn)展期，預(yù)后效果相對(duì)較差[1]。目前手術(shù)仍然是治療進(jìn)展期胃癌的首選方法之一[2]。關(guān)于進(jìn)展期胃癌的手術(shù)治療方案，腹腔鏡輔助D2根治術(shù)與常規(guī)開腹D2根治術(shù)的效果及對(duì)患者預(yù)后的影響尚存爭(zhēng)議[3-5]。因此，本研究以進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡D2根治術(shù)與常規(guī)開腹D2根治術(shù)患者為研究對(duì)象，探討腹腔鏡輔助D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的安全性和可行性?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年6月至2015年6月我院收治的進(jìn)展期胃癌患者147例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為腹腔鏡輔助D2根治術(shù)組(腹腔鏡組，75例)和常規(guī)開腹D2根治術(shù)組 (開腹組，72例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)影像學(xué)、胃鏡以及病理檢查，符合進(jìn)展期胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)完整切除肉眼所見腫瘤，手術(shù)切緣陰性；(3)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)術(shù)前接受化療等其他治療者；(3)惡病質(zhì)，無(wú)法耐受手術(shù)者。兩組患者性別、年齡、腫瘤位置、體重指數(shù)、TNM分期、腫瘤大小、浸潤(rùn)深度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡組行腹腔鏡輔助D2根治術(shù)，開腹組接受常規(guī)開腹D2根治術(shù)。兩組均參照2018年版《中國(guó)胃癌診療規(guī)范》[6]以及第5版日本《胃癌治療指南》[7]進(jìn)行。所有患者均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)基本情況：手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間。(2)腫瘤根治指標(biāo)：清掃淋巴結(jié)總數(shù)、遠(yuǎn)切端距腫瘤距離以及近切端距腫瘤距離。(3)并發(fā)癥：切口感染、吻合口漏、腸梗阻及腹腔感染等。(4)生存率和復(fù)發(fā)率：術(shù)后隨訪5年，終點(diǎn)為患者死亡，隨訪方式包括門診或住院復(fù)查、電話以及微信等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。用Kaplan-Meier法分析兩組患者的1、3、5年生存率，組間比較采用log-rank檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)基本情況比較 75例行腹腔鏡輔助D2根治術(shù)的患者均無(wú)中轉(zhuǎn)開腹；腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腹腔鏡組手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間短/少于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)基本情況比較 (x±s)

2.2 腫瘤根治指標(biāo)比較 兩組患者清掃淋巴結(jié)總數(shù)、遠(yuǎn)切端距腫瘤距離以及近切端距腫瘤距離比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者腫瘤根治指標(biāo)比較 (x±s)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 腹腔鏡組患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于開腹組(χ2=4.361，P=0.037)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (n)

2.4 生存率和復(fù)發(fā)率比較 隨訪期間腹腔鏡組失訪4例，隨訪率為94.67%；開腹組失訪6例，隨訪率91.67%。腹腔鏡組隨訪期間(8～61個(gè)月)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移32例, 死亡24例；開腹組隨訪期間(7～63個(gè)月)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移34例, 死亡22例。腹腔鏡組和開腹組患者1、3、5年生存率分別為89.21%、63.07%、55.42%和89.78%、61.47%、57.83%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log-rankP=0.894)。腹腔鏡組復(fù)發(fā)率為45.07%(32/71)，開腹組復(fù)發(fā)率為51.52%(34/66)，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.569，P=0.451)。

3 討 論

在我國(guó)，胃癌尚缺乏有效的普查措施，大多數(shù)患者確診時(shí)已是進(jìn)展期，導(dǎo)致我國(guó)胃癌的總體療效不佳?；仡櫺匝芯勘砻鱗1-2]，外科手術(shù)切除能夠改善進(jìn)展期胃癌患者的預(yù)后。進(jìn)展期胃癌患者手術(shù)情況與早期胃癌腹腔鏡手術(shù)不同的是，腹腔鏡輔助進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的安全性和可行性仍是大家普遍關(guān)心并有爭(zhēng)議的熱點(diǎn)問題[8]。這是由進(jìn)展期胃癌腹腔鏡下淋巴清掃技術(shù)的復(fù)雜性以及進(jìn)展期腫瘤本身的生物學(xué)特點(diǎn)決定的。

腹腔鏡下D2根治術(shù)雖然能夠應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌患者的治療，但是手術(shù)的安全性和術(shù)后并發(fā)癥是眾多學(xué)者關(guān)心的重點(diǎn)之一。本研究中腹腔鏡輔助下D2根治術(shù)患者手術(shù)時(shí)間雖然長(zhǎng)于開腹組(P<0.05)，但是腹腔鏡組手術(shù)切口縮短、術(shù)中出血量減少以及術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間提前(均P<0.05)。同時(shí)腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組(P<0.05)。以上結(jié)果與部分學(xué)者的研究有相同之處[9-11]，進(jìn)一步肯定了腹腔鏡輔助D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌患者的安全性及其在微創(chuàng)醫(yī)學(xué)中的價(jià)值。

進(jìn)展期胃癌根治性手術(shù)原則是徹底切除胃癌原發(fā)灶，同時(shí)清除胃周圍的淋巴結(jié)，重建消化道。切口邊緣要求距腫瘤肉眼邊緣5 cm以上[12-13]。開腹手術(shù)能夠同時(shí)滿足合適的切緣距離和淋巴清掃的范圍，進(jìn)而達(dá)到進(jìn)展期胃癌的根治標(biāo)準(zhǔn)，而腹腔鏡下D2根治術(shù)是否能夠達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)定論。目前有研究指出腹腔鏡下D2根治術(shù)與開腹手術(shù)在淋巴結(jié)清掃總數(shù)上并無(wú)差別[14]。在本研究中腹腔鏡下D2根治術(shù)清除的淋巴結(jié)總數(shù)與開腹手術(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時(shí)，切除標(biāo)本行病理檢查發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式在遠(yuǎn)切端距腫瘤距離和近切端距腫瘤距離方面差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，進(jìn)一步說(shuō)明了腹腔鏡下D2根治術(shù)能夠達(dá)到進(jìn)展期胃癌的根治性標(biāo)準(zhǔn)。

本研究在設(shè)計(jì)時(shí)采用隨機(jī)數(shù)字表法將進(jìn)展期胃癌患者隨機(jī)分為腹腔鏡組與開腹組，使研究對(duì)象的基線資料處于平衡狀態(tài)，去除了基線不均衡對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的影響。在隨訪結(jié)果中，兩組患者1、3、5年生存率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。隨訪期間兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。上述結(jié)果與既往研究報(bào)道一致[6-7]。因此，腹腔鏡輔助D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌能夠獲得與開腹手術(shù)一樣的生存期。

綜上所述，腹腔鏡輔助進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)能夠獲得與開腹手術(shù)一樣的臨床結(jié)局，是一種安全、可行的手術(shù)治療方法。