顏景佳 周 鏈 林塔斯 黃燕芳

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院麻醉科，福建省泉州市 362000)

婦女是術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)的高危人群，加上腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹對腹腔的刺激和對內(nèi)環(huán)境的影響，導(dǎo)致婦科腹腔鏡手術(shù)PONV高發(fā)。腹腔鏡婦科手術(shù)及整形外科患者中，40%的患者術(shù)后72 h內(nèi)出現(xiàn)可影響術(shù)后功能的惡心嘔吐[1]。PONV的防治是臨床比較棘手的問題，雖然相關(guān)指南有很多綜合措施，但往往效果欠佳。靜脈注射地塞米松可降低PONV的發(fā)生率，皮質(zhì)醇激素抗PONV的作用機(jī)制可能在于其抗炎性作用。針刺治療也是預(yù)防PONV的重要手段，最常用的穴位是內(nèi)關(guān)穴，其效果已得到權(quán)威機(jī)構(gòu)的認(rèn)可[2]。手術(shù)刺激會導(dǎo)致血壓升高、心率增快，進(jìn)而使皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ等激素水平升高，但穴位刺激可抑制這些激素水平的升高，維持血流動力學(xué)平穩(wěn)[3]。穴位刺激可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放內(nèi)源性阿片類物質(zhì)，降低術(shù)中阿片類藥物用量，進(jìn)而降低PONV的發(fā)生率。內(nèi)關(guān)穴刺激聯(lián)合靜脈注射地塞米松較單一使用地塞米松降低PONV發(fā)生率的效果更佳[4]，但有關(guān)內(nèi)關(guān)穴注射地塞米松的研究較少。本團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了前瞻性隨機(jī)對照研究，以探討內(nèi)關(guān)穴注射地塞米松預(yù)防婦科腹腔鏡相關(guān)性PONV的效果，及其對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)應(yīng)激反應(yīng)的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)(泉一倫〔2018〕32號)，并在術(shù)前與患者或家屬簽署知情同意書。選擇2018年5月至2019年9月擬在我院婦科接受腹腔鏡手術(shù)治療的患者400例為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會Ⅰ或Ⅱ級，年齡16～70歲，體重42～74 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：有惡性腫瘤放化療史；有精神病史或長期應(yīng)用精神類藥物；有腦外傷史或顱腦疾??；術(shù)前肺、肝、腎功能異常。將患者按入院順序編號，采用電腦生成的隨機(jī)數(shù)字表分為A、B、C、D組，各100例。4組年齡、BMI、術(shù)式等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 4組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 4組患者圍術(shù)期均接受相同的標(biāo)準(zhǔn)化全身麻醉，如氣管插管，全憑靜脈麻醉。入室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、呼氣末CO2分壓等，采用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測麻醉深度。麻醉誘導(dǎo)用丙泊酚2.0 mg/kg、氫嗎啡酮0.03 mg/kg稀釋緩慢注射，并給予順式阿曲庫銨0.15 mg/kg靜脈注射，誘導(dǎo)后5 min行氣管插管。麻醉誘導(dǎo)后5 min，B組靜脈注射地塞米松10 mg，C組雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴注射生理鹽水各1.0 mL，D組雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴注射地塞米松各1.0 mL(各5 mg)，對照組(A組)麻醉誘導(dǎo)后不做任何處理。內(nèi)關(guān)穴注射操作方法：用2 mL注射器及1.5 cm長的5號針頭抽取地塞米松10 mg(或生理鹽水2 mL)，內(nèi)關(guān)穴位于前臂掌側(cè)第一腕橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間正中作為定位標(biāo)志，常規(guī)消毒，快速刺入皮下，捻轉(zhuǎn)進(jìn)針1.0～1.5 cm，抽吸無回血，注入地塞米松5 mg(或生理鹽水 1 mL)，用無菌干棉球在內(nèi)關(guān)穴處按摩5 min，對側(cè)同法注射，所有操作都由同一位熟練的主治醫(yī)生完成，并有一位醫(yī)生協(xié)助。麻醉維持為丙泊酚2～3 μg/mL和瑞芬太尼4～6 ng/mL靶控輸注，術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)為45～55；肌松藥為每隔30～40 min靜脈注射順式阿曲庫銨5 mg。若術(shù)后0～72 h發(fā)生嘔吐，即予以“補(bǔ)救性”鎮(zhèn)吐措施(靜脈注射多拉司瓊 12.5 mg)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較4組患者的麻醉指標(biāo)；各組均于誘導(dǎo)前(T1)、手術(shù)開始后30 min(T2)和手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)用肝素管取靜脈血3 mL，在4 ℃下離心5 min，3 000 r/min，離心半徑4.9 cm，分離上清液，用放射免疫法檢測腎素、血管緊張素Ⅱ(angiotensin，ANGⅡ)、醛固酮(aldosterone，ALD)水平；觀察術(shù)后0～24 h、24～48 h、48～72 h三個(gè)時(shí)段PONV發(fā)生率及使用補(bǔ)救性鎮(zhèn)吐治療情況，并記錄術(shù)后首次恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、恢復(fù)運(yùn)動時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t(方差齊)檢驗(yàn)或Tamhane(方差不齊)檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測量資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉指標(biāo)比較 4組患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中輸液量、術(shù)中出血量、丙泊酚用量、術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 4組患者手術(shù)麻醉情況比較 (x±s)

2.2 術(shù)后72 h惡心嘔吐發(fā)生率比較 術(shù)后0～24 h，B組患者與C組惡心、嘔吐及補(bǔ)救性鎮(zhèn)吐比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；其余各組惡心、嘔吐及補(bǔ)救性鎮(zhèn)吐比例兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。術(shù)后24～48 h，D組惡心、嘔吐發(fā)生率明顯低于A組、B組、C組，補(bǔ)救性鎮(zhèn)吐比例低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；其余各組惡心、嘔吐及補(bǔ)救性鎮(zhèn)吐率兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后48～72 h，D組惡心、嘔吐及補(bǔ)救性鎮(zhèn)吐比例低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；其余各組惡心、嘔吐及補(bǔ)救性鎮(zhèn)吐率兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。B組、C組、D組恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間均短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。4組恢復(fù)運(yùn)動時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 4組患者PONV、補(bǔ)救性鎮(zhèn)吐、恢復(fù)進(jìn)食和運(yùn)動時(shí)間比較

續(xù)表3

2.3 RAAS指標(biāo)比較 4組患者組間腎素、ANGⅡ和ALD水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；腎素、ANGⅡ和ALD水平有隨時(shí)間變化的趨勢(P<0.05)；時(shí)間與組間有交互作用(P<0.05)。見表4。

表4 4組患者組間PRA、ANGⅡ和ALD水平的比較 (x±s)

續(xù)表4

3 討 論

PONV是術(shù)后常見并發(fā)癥，受手術(shù)類型、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、麻醉藥物和方法，以及術(shù)前焦慮等多種因素的影響。研究表明PONV發(fā)生率高達(dá)40%～90%[5]，雖采取了許多預(yù)防措施，但目前全部住院手術(shù)患者中，PONV發(fā)生率仍有20%～30%，某些PONV高?；颊呱踔粮哌_(dá)70%～80%[6]。臨床研究表明女性患者比男性患者發(fā)生PONV更為常見，PONV不僅造成患者強(qiáng)烈不適，而且可以引起水、電解質(zhì)、酸堿失衡，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致誤吸、窒息等并發(fā)癥。持續(xù)PONV還會使腹壓增高，腹部切口張力增加、愈合延遲甚至破裂感染，增加患者痛苦、醫(yī)療費(fèi)用及家庭負(fù)擔(dān)，降低滿意度[7]。

目前PONV的常規(guī)治療有靜脈用藥及穴位刺激。藥物穴位注射是一種結(jié)合藥物、針灸和經(jīng)絡(luò)作用的綜合療法，使針?biāo)幗Y(jié)合，產(chǎn)生較強(qiáng)的協(xié)同作用。王芳等[8]的研究表明穴位注射對PONV的防治效果確切。穴位注射防治化療所致的惡心嘔吐多采用單獨(dú)或聯(lián)合使用昂丹司瓊、甲氧氯普胺、恩丹西酮、異丙嗪、地塞米松、利多卡因等。馬巧玲等[9]的研究中，麻醉誘導(dǎo)前10 min于雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴注射氟哌利多1 mg，結(jié)果顯示穴位注射與靜脈注射相同劑量的氟哌利多相比，早期PONV發(fā)生率更低，作用可一直持續(xù)到術(shù)后4～12 h，且無其他不良反應(yīng)。目前尚無在內(nèi)關(guān)穴注射地塞米松防治PONV的報(bào)道。本研究表明，內(nèi)關(guān)穴注射地塞米松比單獨(dú)靜脈應(yīng)用地塞米松或內(nèi)關(guān)穴刺激加靜脈應(yīng)用地塞米松防治PONV具有更好的療效。

本研究表明，在麻醉誘導(dǎo)后手術(shù)開始前行雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴注射地塞米松，B、C、D組患者72 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率均低于A組，并且D組較B、C組獲得了更好的效果(均P<0.05)。內(nèi)關(guān)穴是目前公認(rèn)的用于治療PONV的標(biāo)準(zhǔn)穴位，屬于手厥陰心包經(jīng)穴，是八脈交會穴之一，具有寬胸和胃、鎮(zhèn)靜安神之功效[10]。由于內(nèi)關(guān)穴位置取穴方便，被廣泛用于腹腔鏡、開顱等手術(shù)中。針刺內(nèi)關(guān)穴不僅能夠激活機(jī)體的免疫監(jiān)視系統(tǒng)，還可直接作用于延髓化學(xué)嘔吐中樞，減少惡心嘔吐的發(fā)生[10]。皮質(zhì)激素地塞米松的作用機(jī)制可能是多因素的，包含中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響以及消炎。內(nèi)關(guān)穴注射地塞米松防治PONV可能與以下機(jī)制相關(guān)：(1)增加β-內(nèi)啡肽的釋放；(2)通過激活腎上腺素能和去甲腎上腺素能神經(jīng)纖維改變5-羥色胺3(serotonin type 3，5-HT3)的傳遞；(3)抑制迷走神經(jīng)和胃酸的分泌，減輕胃腸道黏膜損傷，避免胃氣體反流，促進(jìn)胃腸蠕動，改善胃腸功能狀態(tài)[11]。地塞米松抗嘔吐的機(jī)理至今仍不十分清楚，可能的作用機(jī)制為通過中樞和外周兩條途徑來抑制5-HT3的產(chǎn)生與釋放和改變血腦屏障對血紅蛋白的通透性，降低血液中5-HT3作用于大腦化學(xué)催吐感受區(qū)的濃度[11]。內(nèi)關(guān)穴注射地塞米松防治PONV可能是穴位刺激與地塞米松共同作用的結(jié)果。本研究還顯示，內(nèi)關(guān)穴注射組由于惡心嘔吐的發(fā)生率明顯降低，恢復(fù)正常進(jìn)食時(shí)間明顯縮短。

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體受到強(qiáng)烈刺激而發(fā)生的以交感神經(jīng)興奮和丘腦下部垂體前葉腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)為主要特點(diǎn)的一種非特異性防御反應(yīng)，其存在于整個(gè)圍術(shù)期。RAAS是人體重要的應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)，RAAS激活導(dǎo)致腎素、ANG、ALD的變化[9]。圍術(shù)期手術(shù)部位疼痛和循環(huán)波動是激活RAAS系統(tǒng)的主要因素。傷害性感受和循環(huán)波動對機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，作用于RAAS促使體內(nèi)釋放出多種激素如兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、ALD等，造成血糖升高和負(fù)氮平衡，并且興奮交感神經(jīng)，使血兒茶酚胺和血管緊張素水平升高，致使血壓升高、心動過速和心律失常[10]。適度的應(yīng)激對機(jī)體有利，過度的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致RAAS過度激活，腎素、ANG、ALD水平顯著升高，使血管平滑肌和心肌細(xì)胞增生，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，從而發(fā)生高血壓、心衰、動脈粥樣硬化等心血管疾病，增加麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)。研究[12]發(fā)現(xiàn)，針灸預(yù)處理對機(jī)體整體狀態(tài)、應(yīng)激激素、細(xì)胞凋亡相關(guān)指標(biāo)具有良性調(diào)節(jié)作用：使機(jī)體產(chǎn)生適度的應(yīng)激，提高機(jī)體維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的能力，使機(jī)體產(chǎn)生預(yù)應(yīng)激狀態(tài)，從而在預(yù)處理后的一段時(shí)間內(nèi)對抗來自機(jī)體內(nèi)部或外部的不良刺激，對機(jī)體的紊亂狀態(tài)做出良性的調(diào)整,達(dá)到防病治病的目的。皮質(zhì)激素增多對機(jī)體抵抗有害刺激起著極為重要的作用[13]，包括促進(jìn)蛋白質(zhì)分解和糖異生，從而補(bǔ)充肝糖原的儲備；提高心血管對兒茶酚胺的敏感性；穩(wěn)定溶酶體膜，防止溶酶體酶外漏；抑制炎癥介質(zhì)的生成、釋放和激活。婦科腔鏡手術(shù)麻醉研究[14]顯示，隨著CO2氣腹時(shí)間延長，腎素、ANG、ALD水平均有明顯上升，氣腹中30 min、60 min高于氣腹前10 min，但撤除氣腹60 min后均大致恢復(fù)至氣腹前水平。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)關(guān)穴注射地塞米松后D組腎素、ANG、ALD明顯低于A、B、C組，內(nèi)關(guān)穴注射地塞米松具有穩(wěn)定循環(huán)、減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的作用，保護(hù)血管平滑肌和心肌細(xì)胞，減輕或避免細(xì)胞凋亡。

綜上所述，內(nèi)關(guān)穴注射地塞米松可明顯降低婦科腹腔鏡手術(shù)PONV發(fā)生率，同時(shí)對應(yīng)激反應(yīng)也有較好的抑制作用。