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        糖尿病并復(fù)雜性肛瘺術(shù)后用補(bǔ)氣升提法臨床觀察

        2020-12-09 11:03:12翁小瓊黃向陽
        實用中醫(yī)藥雜志 2020年9期
        關(guān)鍵詞:糖尿病

        沈 潯,翁小瓊,黃向陽

        (1.廣東省第二中醫(yī)院,廣東 廣州 510095;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510405)

        復(fù)雜性肛瘺是指有大于等于2個內(nèi)口或外口,大于2條瘺管、支管或盲管的肛瘺,臨床治療難度較大,不能自愈。手術(shù)是治療該病有效的方法,臨床常用復(fù)雜性肛瘺切除術(shù)治療,但術(shù)后創(chuàng)面呈開放式,可與外界空氣、腸液等直接接觸,易引發(fā)感染,且糖尿病復(fù)雜性肛瘺患者術(shù)后感染率更高[1]。故糖尿病復(fù)雜性肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面愈合問題一直是困擾臨床的難題。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,創(chuàng)面修復(fù)分為炎癥期、增生期、成熟期3個階段,每個階段均會影響創(chuàng)面愈合時間及愈合質(zhì)量[2]。中醫(yī)認(rèn)為主要是由濕熱之邪引起,應(yīng)以清熱利濕為主,術(shù)后創(chuàng)面愈合則與濕熱、腐、瘀等有關(guān),主張以清熱利濕、活血止痛、收斂生肌為治則[3]。本研究在糖尿病并復(fù)雜性肛瘺術(shù)后用補(bǔ)氣升提法效果較好,報道如下。

        1 臨床資料

        共30例,均為2017年2月至2019年2月我院收治的糖尿病復(fù)雜性肛瘺患者,均伴有肛瘺疼痛、瘙癢、排膿不盡等臨床癥狀。隨機(jī)分為試驗組和對照組各15例。試驗組男10例,女5例;年齡18~65歲,平均(36.42±5.54)歲;糖尿病病程3~16年,平均(8.53±2.16)年;復(fù)雜性肛瘺病程3個月~6年,平均(2.04±0.78)年;高位性9例,低位性6例;全馬蹄型3例,半馬蹄型12例;合并外痔6例,內(nèi)痔2例,肛乳頭肥大5例,肛裂2例。對照組男11例,女4例;年齡18~64歲,平均(37.02±5.43)歲;糖尿病病程4~16年,平均(8.83±2.22)年;復(fù)雜性肛瘺病程2個月~6年,平均(1.94±0.82)年;高位性10例,低位性5例;全馬蹄型4例,半馬蹄型11例;合并外痔4例,內(nèi)痔3例,肛乳頭肥大7例,肛裂1例。兩組資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        診斷標(biāo)準(zhǔn):西醫(yī)診斷符合美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會有關(guān)復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];中醫(yī)辨證符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]濕熱下注證,主癥為肛周流膿液、膿質(zhì)稠厚、肛門腫痛、肛周有潰口,次癥為大便不爽、小便赤短、形體困重,舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)。

        納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)肛周膿腫病史、MRI檢查及血糖檢測確診,無精神疾病或意識障礙,無重要臟器器質(zhì)性損傷,無凝血功能障礙、手術(shù)禁忌證,均行肛瘺切除術(shù),自愿參與研究,簽署知情同意書。

        排除標(biāo)準(zhǔn):既往有肛瘺手術(shù)史,伴胃腸道感染疾病、惡性腫瘤及其他肛門直腸疾病,合并傳染性疾病,代謝系統(tǒng)異常,對研究藥物過敏,依從性差。

        2 治療方法

        兩組均行復(fù)雜性肛瘺切除術(shù),術(shù)前給予降糖治療,控制血糖水平。術(shù)前2天均靜滴左氧氟沙星(江蘇因倍思科技發(fā)展有限公司,國藥準(zhǔn)字H20044759)0.4g加入生理鹽水250mL,日1次。

        對照組用常規(guī)清潔創(chuàng)面方法,外用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏(馬應(yīng)龍藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字Z42021920),經(jīng)消毒紗布及無菌棉布包扎固定,日2次;換藥時經(jīng)局部紅外線照射2~3min。

        試驗組增用芪參固托湯。藥用黃芪、黨參、太子參、山藥、白芍、升麻、白術(shù)各30g,當(dāng)歸、柴胡各20g,陳皮、炙甘草各15g。日1劑,加水煎煮取汁400mL,分早晚飯后30min服。

        兩組均治療2周。

        3 觀察指標(biāo)

        臨床癥狀體征情況,包括創(chuàng)面疼痛、水腫、滲液及肉芽生長情況等,并根據(jù)中西醫(yī)結(jié)合肛腸外科會議制定的標(biāo)準(zhǔn)及臨床實際情況將各項指標(biāo)量化分級①創(chuàng)面疼痛:參照WHO疼痛分級法標(biāo)準(zhǔn)[6],0分無疼痛,1分輕度疼痛、可忍受,2分中度疼痛、無法忍受需口服止痛藥,3分重度疼痛、無法忍受、口服止痛藥效果不佳、需注射止痛藥。②創(chuàng)面水腫:0分無水腫或略微水腫,不影響日常活動;1分為僅有1處水腫,直徑小于1cm,影響日常活動;2分為一處或多處水腫,直徑為1~2cm,影響日?;顒?;3分為1處或多處水腫,直徑大于2cm,嚴(yán)重影響日?;顒印"蹌?chuàng)面滲液:0分創(chuàng)面無明顯分泌物,顏色正常;1分有少量滲液,滲透紗布數(shù)量小于1塊;2分有較多滲液,滲透紗布數(shù)量小于2塊;3分有大量滲液,滲透紗布數(shù)量大于2塊。④創(chuàng)面肉芽生長:0分肉芽生長良好,創(chuàng)面基本愈合;1分肉芽生長旺盛,創(chuàng)面鮮活未愈;2分肉芽生長較為旺盛,創(chuàng)面平坦、淡紅;3分肉芽生成緩慢,創(chuàng)面四陷、晦暗。

        用免疫濁度法檢測血清免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)水平。

        4 療效標(biāo)準(zhǔn)

        根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肛瘺療效標(biāo)準(zhǔn)及創(chuàng)面愈合率、肉芽生長情況評估創(chuàng)面愈合效果?;救簞?chuàng)面愈合率100%,完全上皮化,疤痕堅實。顯效:創(chuàng)面愈合率大于等于70%,肉芽生長旺盛,組織鮮活,顏色正常。有效:創(chuàng)面愈合率30%~70%,肉芽生長較為旺盛,組織較為鮮活,色紅。無效:創(chuàng)面愈合率小于30%,肉芽生產(chǎn)緩慢,創(chuàng)面組織色暗,無縮小趨勢。

        5 治療結(jié)果

        兩組臨床療效比較見表1。

        表1 兩組臨床療效比較 例(%)

        兩組術(shù)后1周臨床癥狀評分比較見表2。

        表2 兩組術(shù)后1周臨床癥狀評分比較 (分,±s)

        表2 兩組術(shù)后1周臨床癥狀評分比較 (分,±s)

        組別 例 創(chuàng)面疼痛 創(chuàng)面水腫 創(chuàng)面滲液 肉芽生長試驗組 15 1.09±0.12 1.35±0.52 1.54±0.42 1.53±0.41對照組 15 1.72±0.23 1.82±0.68 1.91±0.49 1.98±0.67 t 9.405 2.126 2.281 2.219 P 0.000 0.042 0.030 0.035

        兩組術(shù)后2周后血清免疫球蛋白水平比較見表3。

        表3 兩組術(shù)后2周后血清免疫球蛋白水平比較 (g/L,±s)

        表3 兩組術(shù)后2周后血清免疫球蛋白水平比較 (g/L,±s)

        組別 例 IgG IgM IgA試驗組 15 11.64±2.27 0.78±0.26 1.83±0.92對照組 15 17.86±3.25a 1.63±0.43a 3.45±1.36a t 6.077 6.551 3.821 P 0.000 0.000 0.001

        6 討 論

        伴有糖尿病的肛瘺創(chuàng)面感染風(fēng)險高,創(chuàng)面愈合速度緩慢,故提高糖尿病復(fù)雜性肛瘺患者創(chuàng)面組織修復(fù)修復(fù)能力,縮短創(chuàng)面愈合時間,提高愈合率,減輕痛苦,降低復(fù)發(fā)是臨床研究的熱點(diǎn)?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為術(shù)后創(chuàng)面愈合能力與機(jī)體免疫功能密切有關(guān),恢復(fù)初期,局部血管收縮,血小板及免疫細(xì)胞均向創(chuàng)面移動聚集,清除壞死組織與微生物,炎癥因子、免疫球蛋白等含量升高,創(chuàng)面發(fā)生炎癥反應(yīng),及至創(chuàng)面上皮細(xì)胞再生、肉芽組織增生后進(jìn)一步分化轉(zhuǎn)型,創(chuàng)面完全愈合[7]。

        糖尿病并復(fù)雜性肛瘺屬中醫(yī)“消渴”“瘺瘡”“痔瘡”等范疇。病機(jī)為久病失養(yǎng)、外感邪淫、情志不暢、飲食不節(jié),陰陽失調(diào)。氣血不暢,邪毒侵襲,凝重破潰而形成肛瘺,而術(shù)后膿腐較多、難以凈脫。治療應(yīng)以清熱解毒、排膿消腫、祛腐生新為主。馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏方中麝香活血消腫,通經(jīng)止散,去腐生肌;牛黃清熱解毒,善治癰疽疔瘡;冰片清熱止痛,防腐生??;珍珠清熱解毒,止血消炎,生肌斂瘡;三七止血化瘀,消腫止痛;爐甘石、五倍子消腫止痛,收斂止血,澀腸止瀉?,F(xiàn)代藥理研究表明其具有消除局部急性炎性腫脹,抑制毛細(xì)血管通透性的作用,可促進(jìn)復(fù)雜性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合,減輕疼痛。研究表明,腸道菌群是調(diào)控免疫與代謝的重要因素,腸道菌群可通過基因、代謝活動、中間產(chǎn)物等影響免疫功能及代謝功能[8]。糖尿病患者因長期處于高糖狀態(tài),其血漿滲透壓過高,導(dǎo)致吞噬細(xì)胞對病菌的殺傷力和吞噬能力減弱,腸道菌群失調(diào),免疫功能下降,進(jìn)而影響術(shù)后創(chuàng)面組織的愈合速度及愈合質(zhì)量。中醫(yī)認(rèn)為腸道菌群受升降氣機(jī)的影響,保證氣機(jī)正常升降可維持腸道菌群平衡[9]。芪參固托方中黃芪補(bǔ)中益氣,升陽固表,為君藥。陳皮理氣和胃,當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血,柴胡 解表和里、升舉陽氣,升麻解表透疹、提舉陽氣,為臣藥。黨參 生津止渴、補(bǔ)中益氣,白術(shù)補(bǔ)氣健脾、燥濕利水,炙甘草清熱解毒、通陽復(fù)脈,為佐藥。太子參補(bǔ)氣健脾、生津養(yǎng)胃,山藥益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)脾肺腎、白芍養(yǎng)血斂陰、平抑肝陽,共為使藥。諸藥合用,有補(bǔ)脾益氣、升陽舉陷,調(diào)理氣機(jī)之功效?,F(xiàn)代藥理研究顯示,黃芪、山藥、黨參等具有調(diào)控血糖的作用,可在一定程度上調(diào)節(jié)血糖水平,促進(jìn)機(jī)體正常代謝,促使腸道菌群平衡,進(jìn)而增強(qiáng)機(jī)體免疫力,加速創(chuàng)面愈合[10]。研究結(jié)果顯示,試驗組創(chuàng)面愈合療效優(yōu)于對照組,臨床癥狀體征評分低于對照組,免疫指標(biāo)低于對照組,表明糖尿病并復(fù)雜性肛瘺應(yīng)用補(bǔ)氣升提法可有效調(diào)節(jié)腸道菌群平衡,控制血糖水平,增強(qiáng)免疫功能,進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面快速恢復(fù)。

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