羅素秋，尹立雪,2△，雷 菊

(1.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，心血管超聲與心功能科，四川 成都 610072)

干燥綜合征(Sj?gren’s syndrome，SS)是一種主要累及外分泌腺體導(dǎo)致唾液腺和淚腺功能受損而從而出現(xiàn)以口干、眼干等癥狀為主的慢性炎癥性自身免疫系統(tǒng)疾病。SS分為原發(fā)性干燥綜合征(primary Sj?gren’s syndrome，pSS)與繼發(fā)性干燥綜合征(secondary Sj?gren’s syndrome，sSS)。pSS在我國人群的發(fā)病率為0.33%～0.77%，中老年女性多發(fā)[1]，約2/3的患者會出現(xiàn)多系統(tǒng)損害。研究證明，pSS患者亞臨床心臟受累并不少見，應(yīng)當(dāng)引起臨床的重視[2]。超聲成像能夠早期可視化評價pSS心血管結(jié)構(gòu)與功能的改變，為臨床提供豐富診療信息。本文擬對原發(fā)性干燥綜合征心血管系統(tǒng)損害的主要病理改變及超聲研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 pSS的心血管系統(tǒng)主要病理改變

1.1 動脈粥樣硬化研究表明，SS與其他慢性自身免疫性疾病如RA、SLE等一樣，存在亞臨床的動脈粥樣硬化的相關(guān)表現(xiàn)[3]。已有研究指出，SS 早期就存在動脈壁的功能性損傷，且隨著 SS 病程進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞依賴性舒張功能受損[4，5]。pSS患者的頸動脈內(nèi)膜中層厚度(intima-media thickness，IMT)與抗SSA抗體滴度呈正相關(guān)[6]，高密度脂蛋白膽固醇水平與病情活動度指標(biāo)血沉呈負(fù)相關(guān)[7]，提示pSS患者免疫介導(dǎo)的炎性改變以及血脂異?？杉铀兕i動脈血管的硬化進(jìn)程。

1.2 肺動脈高壓肺動脈高壓是結(jié)締組織疾病(connective tissue diseases，CTD)的常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一。已有研究表明，CTD-PAH患者中pSS-PAH患者占15.3%，僅次于系統(tǒng)性紅斑狼瘡與系統(tǒng)性硬化，成為最常伴發(fā)PAH的結(jié)締組織疾病之一。國外學(xué)者認(rèn)為pSS的肺動脈高壓可能與肺間質(zhì)纖維化所導(dǎo)致的低氧性血管收縮痙攣和血管重構(gòu)有關(guān)[4]。同時，CTD常見癥狀雷諾現(xiàn)象導(dǎo)致的血管痙攣或許在pSS患者的PAH中發(fā)揮著重要作用。

1.3 心肌損害pSS患者的心肌損害諸如心肌炎、心肌纖維化、心肌缺血等的主要原因可能是pSS本身造成的慢性炎癥反應(yīng)所致。國內(nèi)回顧性分析顯示pSS患者心肌受累導(dǎo)致房室腔的改變及心室壁厚度的變化[8]。Bartoloni等[4]對上千例病例進(jìn)行多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，比起同年齡段健康人群，pSS患者心肌梗死和心絞痛(合并白細(xì)胞減少癥時)發(fā)生率增高。目前亦有pSS合并暴發(fā)性心肌炎的報道，病理分析顯示是與pSS相關(guān)的自身免疫性心肌炎[9]。

1.4 心瓣膜損害國內(nèi)研究顯示，在pSS患者中出現(xiàn)的瓣膜病變，二尖瓣返流占4.8%，三尖瓣返流3.2%，二尖瓣脫垂2.4%[10]。pSS患者出現(xiàn)瓣膜關(guān)閉不全可能與心肌受損或者是心臟退行性改變有關(guān)。目前罕見的幾例pSS引起的嚴(yán)重瓣膜病變，與pSS病因?qū)W關(guān)系尚不清楚，但與SS免疫反應(yīng)相關(guān)的慢性炎癥可能會促進(jìn)瓣膜組織變性的加重[11]。

1.5 心包損害心包積液是CTD的常見心臟受累表現(xiàn)，國外文獻(xiàn)報道的超聲心動圖顯示心包積液發(fā)生率高達(dá)33%[12]。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，心包積液與CRP水平具有相關(guān)性，提示心包積液可能與SS本身的病情活動相關(guān)。

1.6 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)損害pSS的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)損害，多出現(xiàn)在血清中含有抗SSA/SSB的孕婦分娩出的新生兒中。目前尚不清楚成人心臟是否對抗-Ro/SSA有抵抗力或易損性[2]。國外一項研究顯示，成年pSS患者的疾病活動與心臟傳導(dǎo)阻滯的發(fā)展之間存在關(guān)聯(lián)；pSS 患者的P-R 間期延長存在統(tǒng)計學(xué)差異，與抗 SSB 抗體、淋巴細(xì)胞高度浸潤、低 HDL-C 水平相關(guān)[13]。研究發(fā)現(xiàn)，與健康對照組比較，SS患者的心房肌電特征顯示出明顯的心房肌電延遲，由于心房肌電延遲增加是心房顫動的預(yù)測因子，推測pSS患者發(fā)生心房顫動的概率也會增加[9]。

2 血管超聲評估pSS患者動脈病變

2.1 常規(guī)血管超聲技術(shù)pSS患者?？赡艽嬖趤喤R床動脈粥樣硬化，表現(xiàn)為內(nèi)皮功能障礙、動脈硬化、高IMT或冠狀動脈鈣化等[14]。常規(guī)血管超聲常用來觀察頸動脈斑塊的大小、數(shù)量、性質(zhì)、位置及測量頸動脈IMT以評價pSS對患者血管的損害，但它對于亞臨床動脈粥樣硬化的檢出敏感度較低，結(jié)合其他新技術(shù)定量評估pSS患者頸動脈的功能和結(jié)構(gòu)改變，則可能提高pSS患者早期血管受累的檢出率。

2.2 頸動脈超聲新技術(shù)

2.2.1脈搏波傳播速度(plllse wave velocity，PWV)的測量 PWV是脈搏波在動脈系統(tǒng)的兩個既定點間的傳播速度，是最常用的用于測量動脈僵硬度的指標(biāo)之一，被認(rèn)為是心血管疾病的獨立預(yù)測因子和已證實的心血管發(fā)病率和死亡率指標(biāo)[15]。既往多項研究表明，pSS患者的PWV值明顯高于對照組[16～19]。研究發(fā)現(xiàn)PWV與CRP水平呈正相關(guān)，提示PWV可能與pSS患者的慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)，可以反映pSS患者自身炎癥的動脈損害受累程度[18]。

2.2.2超聲射頻數(shù)據(jù)處理技術(shù)(trasound radio-frequency data，RF-data) RF-data是通過對獲得的原始超聲射頻信號進(jìn)行分析、自動計算得到相關(guān)參數(shù)從而評估血管的管壁結(jié)構(gòu)和彈性功能。Ozisler等[19]采用RF-data研究發(fā)現(xiàn)pSS患者左右側(cè)PWV、左右側(cè)α剛度指數(shù)、β剛度指數(shù)較對照組高，左DC、左CC、左右DC、CC平均值均低于對照組，提示系統(tǒng)性炎癥會導(dǎo)致pSS患者動脈過早硬化[15]，加速動脈粥樣硬化進(jìn)程。運用RF-data技術(shù)可以早期定量評估pSS患者血管彈性功能變化。

2.4 冠狀動脈血流儲備(coronary flow reserve，CFR)CFR為冠狀動脈擴(kuò)張至最大程度時與靜息狀態(tài)下的心肌血流量的比值，是測量冠狀動脈系統(tǒng)儲備功能的整體指標(biāo)[22]。Atzeni等研究發(fā)現(xiàn) pSS 患者的CFR 顯著降低，提示pSS患者早期出現(xiàn)了微血管的功能異常[16]。負(fù)荷超聲心動圖中CFR和室壁運動的同時評估可能提高超聲心動圖對pSS患者的診斷準(zhǔn)確性。

3 超聲心動圖評價pSS患者的心臟病變

3.1 常規(guī)經(jīng)胸二維超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)pSS的心血管病變可以累及心包、心肌、心內(nèi)膜、心臟瓣膜等心臟的各個部位。應(yīng)用TTE可以直接觀察瓣膜返流程度、心包積液量、定量肺動脈壓及通過測量舒張末期左心室內(nèi)徑、室間隔厚度、左心室后壁厚度等計算左心室質(zhì)量指數(shù)評估pSS患者左右心室心臟構(gòu)型改變。龐家華等[23]發(fā)現(xiàn)合并pSS-PAH組患者右心室內(nèi)徑、右心房內(nèi)徑均擴(kuò)大，肺動脈內(nèi)徑增寬，右室射血分?jǐn)?shù)降低，提示pSS-PAH造成患者右心結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生了改變。研究發(fā)現(xiàn)pSS組二尖瓣早期舒張波(E)明顯降低，等容舒張時間和減速時間明顯延長，提示左心室舒張功能受損[24]。但傳統(tǒng)超聲心動圖對心臟功能的評估作用有限，需結(jié)合其他新技術(shù)綜合評估。

3.2 組織多普勒成像(tissue Doppler imaging，TDI)TDI是定量測量和顯示局部心肌運動速度的技術(shù)。熊峰等[25]發(fā)現(xiàn)pSS組A、a′、E/e′升高，且E、E/A、e′、e′/a′與患者病程及年齡呈負(fù)相關(guān)，A、E/e′與病程及年齡呈正相關(guān)。而通過 TDI 測量的心肌做功指數(shù)即Tei指數(shù)可以用于心室收縮和舒張功能的聯(lián)合評估。國外多項研究表明，pSS患者左心室Tei指數(shù)明顯增高，且IRT延長。龐家華等[23]研究發(fā)現(xiàn)右心室Tei指數(shù)增高。以上研究表明，與正常人群相比，pSS患者的一些左右心室收縮和舒張功能參數(shù)發(fā)生改變，提示運用TDI技術(shù)可以評價pSS患者早期左、右心室整體功能變化。

3.3 實時三平面(realtime- threeplane，RT-3PE)定量組織速度成像(Quantitative velocity imaging，QTVI)技術(shù)RT-3PE QTVI技術(shù)是近年來評價心肌縱軸方向功能的新技術(shù)，可以實時對局部心肌組織運動速度進(jìn)行準(zhǔn)確的定量評價。研究[26]顯示，RT-3PE QTVI可發(fā)現(xiàn)pSS組后間隔基底段Ve減小，提示RT-3PE QTVI技術(shù)能夠早期檢出pSS患者左室舒張功能的減低。

3.4 斑點追蹤成像斑點追蹤成像是已被大量研究[27，28]證實的一種評價心肌功能的新方法，它不受聲束與室壁運動角度的影響，能較好追蹤心肌運動軌跡[29]。用斑點追蹤成像技術(shù)對pSS患者的右心室收縮功能進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，pSS組右心室游離壁基底及中間段的應(yīng)變率參數(shù)如Ss、SRs等較對照組減低，且從基底段至心尖段逐漸減低。以上提示pSS患者早期左右心室都可能出現(xiàn)亞臨床心肌功能障礙，斑點追蹤成像可以定量評估pSS早期左右心室收縮功能受損，可為pSS亞臨床心肌功能障礙的早期診斷提供一個重要的監(jiān)測指標(biāo)。

綜上，TTE作為目前臨床上最常用的無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)評估心臟結(jié)構(gòu)和功能的檢查技術(shù)，能夠?qū)崟r觀察pSS患者心臟受累。但是在疾病早期，患者可能尚未出現(xiàn)TTE影像學(xué)改變，此時若能結(jié)合超聲新技術(shù)如血流向量成像技術(shù)(VFM)及斑點追蹤技術(shù)，可視化評價pSS患者早期心臟血流動力學(xué)和心肌力學(xué)的改變，則可以有效評估pSS患者亞臨床心臟受累，對臨床干預(yù)pSS患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后具有重大意義。