郭 赟，包東明，張朝綱

(四川省邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院介入科，四川 邛崍 611500)

肝硬化門靜脈高壓多見門腔側(cè)枝循環(huán)形成，是臨床常見慢性病且患者多可見顯著食道胃底靜脈曲張，具有較高的破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)數(shù)據(jù)[1]顯示肝硬化門靜脈高壓患者約90%患者可見食道靜脈曲張，每年因曲張靜脈破裂出血死亡患者可達(dá)30%左右。因此，對(duì)于肝硬化患者如何準(zhǔn)確檢測(cè)和預(yù)防食道胃底靜脈重度曲張破裂已成為臨床研究的重要方向。CT血管造影(CTA)是在CT掃描基礎(chǔ)上依靠造影劑注射對(duì)腦興趣區(qū)血管進(jìn)行對(duì)比增強(qiáng)而獲取興趣區(qū)血管三維數(shù)據(jù)，后續(xù)再利用計(jì)算機(jī)軟件立體重建腦血管圖像，獲得清晰的腦血管圖像，進(jìn)而為臨床診斷提供依據(jù)[2，3]。本研究采用CTA對(duì)胃左靜脈成像進(jìn)行分析，探討CTA在門靜脈高壓伴食道胃底靜脈出血判斷中的價(jià)值，旨在為臨床的診斷提供數(shù)據(jù)參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年1月至2020年1月在我院治療的肝硬化門靜脈高壓癥患者88例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合《肝硬化門靜脈高壓癥消化道出血治療共識(shí)》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)；②在我院行CTA、胃鏡檢查；③臨床影像資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有上腹部手術(shù)史、糖尿病、高血壓、內(nèi)分泌疾病、免疫系統(tǒng)疾病等疾病；②伴發(fā)肝癌者；③有門靜脈系血栓、門靜脈海綿樣變、布-加綜合征；④圖像質(zhì)量不佳。其中男58例，女30例；年齡21～78歲[(52.25±12.10)歲]；伴食道和(或)胃底靜脈曲張破裂出血者30例；肝硬化原因：酒精性9例，病毒性79例；肝功能Child-pugh分級(jí)：A級(jí)18例，B級(jí)64例，C級(jí)6例。

1.2 方法使用我院CT機(jī)(美國(guó)GE公司生產(chǎn))，掃描參數(shù)：120 kV管電壓，250 mA管電流，512×512矩陣，0.983螺距，10 mm層厚；所有待檢者檢查前禁食8 h，訓(xùn)練呼吸并在掃描前口服1000 ml溫水，屏氣完成掃描；注射器經(jīng)手背靜脈注射80～100 ml對(duì)比劑碘海醇(300 mgI/ml)，注射速率3.0 ml/s，分別進(jìn)行20～30 s肝動(dòng)脈期、50～60 s門靜脈期，120～180 s平衡期的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，從膈頂至雙側(cè)髂嵴進(jìn)行掃描。

1.3 圖像分析門靜脈期圖像1.25 mm薄層重組后上傳至CT配套的工作站進(jìn)行軟件處理，所有患者以胃左靜脈為中心，采用最大密度投影和多平面重組；比較伴和不伴食道胃底靜脈曲張破裂出血患者胃左靜脈管徑(LGV)、門靜脈主干(MPV)差異，均于腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合以上2 cm測(cè)量MPV管徑，脾靜脈或門靜脈開口起始點(diǎn)1 cm處測(cè)量LGV[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；診斷價(jià)值分析采用受試者工作特征(ROC)曲線分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 CT血管造影顯示肝臟血管系統(tǒng)情況CT血管造影能清晰顯示肝臟血管系統(tǒng)，腸系膜上靜脈、下腔靜脈均100.00%顯示，其余門靜脈主干、門靜脈右支、門靜脈左支、脾靜脈、肝右靜脈、肝中靜脈、肝左靜脈等顯示比例超過(guò)90.00%，顯示情況見表1。

表1 CT血管造影顯示肝臟血管系統(tǒng)情況

2.2 典型患者CT影像圖見圖1。

圖1 患者CT影像圖 肝臟表面毛糙，肝裂增寬，肝內(nèi)見散在小結(jié)節(jié)狀低密度影，邊界清楚，肝內(nèi)外膽管無(wú)明顯擴(kuò)張，門靜脈干直徑約1.4 cm，胃底食管靜脈曲張

2.3 伴或不伴食道胃底靜脈曲張破裂出血患者一般資料比較伴或不伴食道胃底靜脈曲張破裂出血患者性別、年齡、肝硬化原因(酒精性、病毒性)及肝功能Child-pugh分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 伴或不伴食道胃底靜脈曲張破裂出血患者一般資料比較

2.4 伴或不伴食道胃底靜脈曲張破裂出血患者M(jìn)PV、LGV比較伴食道胃底靜脈曲張破裂出血患者LGV大于不伴食道胃底靜脈曲張破裂出血患者(P<0.05)；伴或不伴食道胃底靜脈曲張破裂出血患者M(jìn)PV比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 伴或不伴食道胃底靜脈曲張破裂出血患者M(jìn)PV、LGV比較 (mm)

2.5 LGV診斷食道胃底靜脈曲張破裂出血的價(jià)值

LGV判斷食道胃底靜脈曲張破裂出血的ROC曲線下面積為0.727(P<0.05)，截?cái)嘀禐?.82 mm，靈敏性和特異性分別為70.00%和69.50%，見圖2。

圖2 LGV診斷食道胃底靜脈曲張破裂出血的ROC曲線

3 討論

胃底靜脈是門靜脈系統(tǒng)的重要分支，主要收集胃底、食管下段和胃小彎近側(cè)大部分血液，走行于肝胃間隙，末端匯入門靜脈系統(tǒng)。部分患者由于肝硬化等致使血管活性物質(zhì)增多、門靜脈阻力升高及肝臟滅活下降或肝動(dòng)脈壓力傳導(dǎo)至門靜脈，升高門靜脈壓力，誘發(fā)門靜脈高壓癥，而食道胃底靜脈破裂是門脈高壓癥發(fā)生率最高，也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥[6～10]。

傳統(tǒng)臨床對(duì)于胃底靜脈的檢測(cè)主要依靠彩超檢測(cè)，但隨著臨床應(yīng)用的深入發(fā)現(xiàn)由于受到技術(shù)手段、腸氣及儀器自身局限性導(dǎo)致超聲對(duì)于胃左靜脈的顯示率無(wú)法滿足臨床需求[11]。CTA是一種相對(duì)無(wú)創(chuàng)的檢查方法，通過(guò)注射造影劑，然后再進(jìn)行CT檢查，可以了解血管的血流情況，將形態(tài)學(xué)和功能學(xué)相結(jié)合從而了解血管里面有沒(méi)有狹窄，血管有沒(méi)有痙攣，血流速度是否通暢，是否有逆流，進(jìn)而為臨床胃底靜脈的診斷提供數(shù)據(jù)參考[12，13]。

本研究結(jié)果顯示CTA能清晰顯示肝臟血管系統(tǒng)，可較清晰顯示門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈及肝靜脈等，進(jìn)而為臨床的診斷提供直觀的臨床參考。CTA通過(guò)三維重建能夠清晰顯示肝臟縮小、變性等形態(tài)變化以及肝內(nèi)門靜脈分支和主干變化情況，還可通過(guò)顯示側(cè)支引流靜脈的曲張變化評(píng)價(jià)門靜脈高壓的嚴(yán)重程度。

LGV是食道胃底靜脈的重要供血血管，測(cè)量LGV管徑有助于評(píng)價(jià)患者是否伴有門靜脈高壓癥；而MPV是現(xiàn)臨床監(jiān)測(cè)門靜脈壓力的首選指標(biāo)，因此LGV和MPV管徑能夠反映門靜脈高壓的嚴(yán)重程度[14]。本研究結(jié)果顯示伴食道胃底靜脈曲張破裂出血患者LGV明顯大于不伴食道胃底靜脈曲張破裂出血患者，該結(jié)果提示伴食道胃底靜脈曲張破裂出血的門靜脈高壓患者存在顯著的LGV升高，可作為評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)門靜脈高壓患者是否存在食道胃底靜脈曲張破裂出血的參考指標(biāo)，而但MPV無(wú)顯著差異提示MPV盡管可反映門靜脈高壓的嚴(yán)重程度，但無(wú)法反映是否伴食道胃底靜脈曲張破裂出血的情況。門靜脈壓力升高導(dǎo)致門靜脈內(nèi)徑逐步增寬，血流量增加及血流速度下降，因而上述變化導(dǎo)致充血分?jǐn)?shù)出現(xiàn)異常變化，進(jìn)而致使LGV升高。

CTA將CT增強(qiáng)技術(shù)與薄層、大范圍、快速掃描技術(shù)相結(jié)合，通過(guò)合理的后處理，清晰顯示全身各部位血管細(xì)節(jié)，對(duì)于血管變異、血管疾病以及顯示病變和血管關(guān)系有重要價(jià)值。臨床研究?jī)r(jià)值研究結(jié)果顯示LGV判斷食道胃底靜脈曲張破裂出血具有較高的靈敏性和特異性。胃底靜脈屬于門靜脈重要分支，正常條件下食道胃底靜脈可通過(guò)胃左靜脈向門靜脈回流，因而通過(guò)彩超檢查可見向肝性，而機(jī)體出現(xiàn)肝硬化是由于門靜脈壓力顯著高于食道靜脈壓力，因而胃左靜脈血流可表現(xiàn)為離肝性，門靜脈壓力越高，血流速度也越快，胃左靜脈擴(kuò)張?jiān)絿?yán)重，食道靜脈曲張?jiān)矫黠@，導(dǎo)致出血的危險(xiǎn)程度也就越高，因而LGV對(duì)判斷食道胃底靜脈曲張破裂出血具有較高的靈敏性和特異性。

肝硬變患者門靜脈壓力增高是引起食管、胃底靜脈曲張的主要原因，通過(guò)CT檢查不僅可以觀察食管和胃靜脈曲張程度，還可測(cè)量門靜脈、脾靜脈和腸系膜上靜脈增寬程度，以及有無(wú)門靜脈血管紊亂，進(jìn)而為臨床采取進(jìn)一步措施提供數(shù)據(jù)參考[15，16]。綜上所述，CTA在門靜脈高壓伴食道胃底靜脈出血判斷中有一定應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床范圍內(nèi)推廣應(yīng)用。