于金華，任周奎，呂應文，任林海，王建剛，鐘炎偉

(重慶市第十三人民醫(yī)院骨科，重慶 400053)

髕骨骨折與車禍、戰(zhàn)爭及高孔墜落等有關，疾病常見于20～50歲人群，男性多于女性[1]。癥狀以髕骨區(qū)域腫脹、疼痛以及膝關節(jié)功能喪失等為主[2]。粉碎性髕骨骨折是本類骨折的嚴重分型之一，患者伴有的伸膝裝置連續(xù)性損傷及潛在髕骨關節(jié)不協(xié)調將大幅增加治療難度[3]。目前，髕骨粉碎性骨折治療方案以內固定術為主，其具體施術方案與內固定材料及手術方法有關[4]?？烧{節(jié)髕骨爪聯(lián)合可吸收線內固定與掌指鋼板聯(lián)合張力帶內固定術是目前較為先進的兩種髕骨粉碎性骨折內固定術式，為對比分析該兩種術式的效果差異，本文選取82例髕骨粉碎性骨折患者進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2019年10月我院骨科手術治療的82例髕骨粉碎性骨折患者，納入標準：①因外傷導致單側下肢膝關節(jié)髕骨粉碎性骨折，入院時可見患側膝關節(jié)疼痛、腫脹、活動受限；②入院后經X射線、CT檢查確診為粉碎性骨折；③骨折至手術時間在14 d以內；④年齡≤65歲；⑤本研究符合醫(yī)學倫理委員會的相關規(guī)定、獲得研究對象的知情同意。排除標準：①伴有下肢神經功能障礙、肌肉萎縮等；②血液系統(tǒng)疾??；③伴有骨腫瘤、結核疾??；④近3個月內有心臟介入病史、腦血管病史；⑤其他類型的手術禁忌證。采用隨機數字表法分為A組和B組各41例。A組男23例，女18例；年齡19～62歲[(37.2±9.0)歲]；粉碎性骨折塊數目4～8塊[(6.3±1.0)塊]；患側分布：左側22例，右側19例；骨折至手術時間(4.4±1.3)d。B組男20例，女21例；年齡21～65歲[(38.0±8.6)歲]；粉碎性骨折塊數目4～8塊[(6.1±1.0)塊]；患側分布：左側24例、右側17例；骨折至手術時間(4.5±1.1)d。兩組年齡、性別、患側分布、粉碎性骨折程度、骨折至手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。

1.2 方法A組采用可調節(jié)髕骨爪聯(lián)合可吸收線內固定：患者聯(lián)合麻醉后仰臥位，于髕前縱向切口，長度約7 cm，打開皮膚及下層組織，注意保護受損的髕前筋膜及髕骨滋養(yǎng)型分支血管網。觀察髕骨骨折情況，探查關節(jié)面狀態(tài)，清洗粉碎斷端及關節(jié)腔，清除碎骨及破碎組織，復位粉碎骨塊，并借助布巾鉗及細克氏針進行臨時固定，C臂透視觀察復位結果，滿意后選用可吸收線對髕骨邊緣進行環(huán)狀縫合，并根據骨折線進行間斷縫合。根據骨折狀態(tài)選擇對應的髕骨爪，于髕骨上下韌帶合適位置進行鉆孔，將髕骨爪嵌入，調節(jié)松緊度后固定，操作時注意保護關節(jié)面，檢測膝關節(jié)活動程度及內固定結果，無誤后沖洗關節(jié)腔并設置引流，關閉切口。

B組采用掌指鋼板聯(lián)合張力帶內固定治療：麻醉及切口設置同上，清理骨折區(qū)域破碎組織及碎骨后復位骨折，選用布巾鉗及細克氏針臨時固定。選擇合適的掌指鋼板，根據患者具體骨折情況進行彎折預處理，將鋼板放置于骨折區(qū)域并選用2.0 mm螺釘進行固定，觀察固定情況，取出臨時固定的細克氏針。選用2根2.0 mm克氏針縱向平行固定主要的橫行骨塊，較小骨塊選用不銹鋼鋼針進行固定。2根克氏針末端延伸5 mm用于固定不銹鋼絲，將鋼絲穿過克氏針尾端并繞行至髕骨骨膜下周進行“8”字縫合，繃緊鋼絲。確定患者膝關節(jié)活動能力和鋼絲結松緊度，無誤后剪斷鋼絲及髕骨針，彎曲髕骨針至髕骨內，沖洗關節(jié)腔并設置引流，關閉切口。

1.3 觀察指標兩組手術時間、切口長度、骨折愈合時間、完全負重時間；術后不同時間膝關節(jié)活動度、伸膝關節(jié)度數；術后膝關節(jié)功能及手術并發(fā)癥。膝關節(jié)功能評價采用美國紐約特種外科醫(yī)院(HSS)評分[5]：按照疼痛總分30分、功能總分22分、活動度總分18分、肌力總分10分、屈曲畸形總分10分、關節(jié)穩(wěn)定性總分10分?！?5分為優(yōu)、70～84分為良、60～69分為中、<60分為差。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0軟件分析數據。計量指標比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術過程及骨折愈合時間比較兩組手術時間、切口長度、骨折愈合時間、完全負重時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，A組切口長度低于B組(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組手術過程及骨折愈合時間比較

2.2 兩組膝關節(jié)活動度、伸膝功能比較術后3、6個月，A組膝關節(jié)活動度、伸膝關節(jié)度數高于B組(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組膝關節(jié)活動度、伸膝功能比較 (°)

2.3 兩組膝關節(jié)功能比較術后6個月，A組膝關節(jié)功能優(yōu)于B組(Z=-2.114，P< 0.05)，見表3。

表3 兩組膝關節(jié)功能比較 [n(%)]

2.4 兩組手術并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組手術并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表4。

表4 兩組手術并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

髕骨是髕骨關節(jié)的主要組成部分，其功能包括：傳導并增強四頭肌肌力，維持膝關節(jié)功能，保護股骨踝等[6]。髕骨粉碎性骨折與高能暴力直接或間接作用有關，單純保守治療并不能治愈本病，臨床往往需通過內固定手術治療本病[7]。

可調節(jié)髕骨爪內固定術是髕骨粉碎性骨折的常用治療術式，具有良好的臨床效果。但該術式受限內固定爪數無法對多節(jié)段骨折患者進行固定，這將導致術后骨折面移位、不平，并延長內固定時間，導致關節(jié)受限等[8，9]。為此，本研究在可調節(jié)髕骨爪內固定基礎上加用了可吸收線內固定[10，11]?？晌站€內固定可借助塑形功能良好的可吸收線對骨折進行收攏、固定，可在不增加金屬內固定物的前體下，有效促進碎骨與活性軟組織的連接，進而提高復位效果，避免碎骨移位[12]。與可調節(jié)髕骨爪協(xié)同使用后，可調節(jié)髕骨爪可收束髕骨縱軸分離張力，同時提高骨折縱向接觸力，而可吸收線則可避免骨折復查位后無法固定問題，并降低內固定物使用率，減少了關節(jié)異物刺激[13]。掌指鋼板內固定術也是髕骨骨折的常用治療術式，臨床可根據患者骨折情況選擇合理數量的掌指鋼板進行內固定[14]。該種內固定方案可將復雜的骨折簡化為簡單的橫行骨折，對冠狀脈骨折具有較佳的適應性，可協(xié)同螺釘將冠狀脈骨折塊聚攏，有效提高骨折愈合效果[15]?？耸厢樹摻z張力帶技術也是髕骨骨折的重要術式，具有操作簡便，與局部生物力學契合及可鋼絲加壓等優(yōu)勢[16，17]。但單純性克氏針鋼絲張力帶技術也具有一定缺陷，其在嚴重性粉碎性髕骨骨折中的效果較差，無法對數量眾多的碎骨進行固定，并且手術具有的施術時間也較長[18]。為此本研究聯(lián)合掌指鋼板及克氏針鋼絲張力帶技術進行了內固定，該方案具有多種優(yōu)點：①對較小骨折塊具有極高的固定效果，并可有效避免骨折塊旋轉移位，促進關節(jié)面平整[19]；②可彌補張力帶技術無法修復冠狀面骨折的缺陷；③掌指鋼板具有的縱行提拉效果可有效增強關節(jié)面復位的穩(wěn)定性；④確保復位髕骨受力均勻，增強局部生物力學負荷[20]。兩組患者的手術時間、切口長度、骨折愈合時間、完全負重時間相似，但A組患者的切口長度低于B組患者。進一步研究發(fā)現(xiàn)，術后3、6個月，A組患者的膝關節(jié)活動度、伸膝關節(jié)度數均高于B組，并且在術后6個月A組患者的膝關節(jié)功能優(yōu)于B組，表明可調節(jié)髕骨爪聯(lián)合可吸收線內固定在促患者膝關節(jié)功能恢復上具有更高療效。但兩組患者的手術并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，提示兩組施術方案均安全可靠。

本研究結果表明，可調節(jié)髕骨爪聯(lián)合可吸收線內固定術及掌指鋼板聯(lián)合張力帶內固定術均是安全可靠的髕骨粉碎性骨折治療術式，可有效固定骨折塊，確保內固定穩(wěn)定性，促進骨折愈合。但可調節(jié)髕骨爪聯(lián)合可吸收線內固定術患者膝關節(jié)功能可快速恢復，優(yōu)于掌指鋼板聯(lián)合張力帶內固定術。由于本組研究的樣本總量較低，研究的廣泛適用性具有一定缺陷，這是本研究的不足之處。

綜上所述，可調節(jié)髕骨爪聯(lián)合可吸收線內固定與掌指鋼板聯(lián)合張力帶內固定治療髕骨粉碎性骨折的效果均較好，但是前者對于早期膝關節(jié)功能鍛煉更有益處。