田振宇，李 聰，李豪威

(河南省胸科醫(yī)院心血管外科，河南 鄭州 450000)

主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈壁的分離狀態(tài)[1]。其中DeBakey Ⅰ型較為常見(jiàn)，約占主動(dòng)脈夾層的60%～70%[2]。臨床表現(xiàn)為疼痛、高血壓、腎臟缺血、下肢缺血、舒張期吹風(fēng)樣雜音及脈壓增寬等癥狀。具有發(fā)病急驟、病情進(jìn)展迅速、死亡率較高等特點(diǎn)[3]。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，急性期死亡率高達(dá)36%～71%[4]。以往臨床常采用主動(dòng)脈弓置換聯(lián)合深低溫停循環(huán)下行“支架象鼻”手術(shù)治療，近年來(lái)，腔隔離重建主動(dòng)脈弓的雜交手術(shù)的體外循環(huán)下升主動(dòng)脈置換逐漸用于治療DeBakey Ⅰ型主動(dòng)脈夾層患者中，可避免腹腔臟器和脊髓的深低溫停循環(huán)，但仍需重建主動(dòng)脈弓部分支血管[5]。同時(shí)由于其病變范圍廣，術(shù)中涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)，手術(shù)難度較高，風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后可導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙發(fā)生，是患者死亡的主要原因[6]。張建橋等[7]報(bào)道，雜交術(shù)后神經(jīng)功能障礙發(fā)生率為8%～25%。因此選擇合適灌注方法至關(guān)重要。目前臨床常采用選擇性順行腦灌注(ASCP)用于主動(dòng)脈弓部手術(shù)史的腦保護(hù)，可分為雙側(cè)和單側(cè)ASCP，其中雙側(cè)符合腦組織灌注生理學(xué)，但術(shù)野管道較多，對(duì)術(shù)者要求較高。而單側(cè)操作簡(jiǎn)便，可避免主動(dòng)脈操作，但其對(duì)大腦保護(hù)作用是否與雙側(cè)作用相同還沒(méi)有確定[8]。本研究將單側(cè)ASCP和雙側(cè)ASCP應(yīng)用于行雜交手術(shù)治療的DeBakey Ⅰ型主動(dòng)脈夾層患者，旨在為腦灌注方式選擇提供臨床依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2019年10月我院收治的83例DeBakey Ⅰ型主動(dòng)脈夾層患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合DeBakey Ⅰ型主動(dòng)脈夾層診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，且術(shù)前經(jīng)主動(dòng)脈CT血管造影確診；②年齡18～60歲；③行升主動(dòng)脈聯(lián)合主動(dòng)脈弓降部覆膜支架植入術(shù)治療，且符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺肝腎障礙者；②腦血管病史者及既往有認(rèn)知功能障礙者；③術(shù)前有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；④右椎動(dòng)脈狹窄及Willis環(huán)不完整者。將患者分為單側(cè)ASCP組(n=42)和雙側(cè)ASCP組(n=41)，兩組性別、年齡、體質(zhì)量及術(shù)前合并癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法手術(shù)由于同一組醫(yī)師完成。采用靜脈或吸入復(fù)合麻醉，股動(dòng)脈插管建立體外循環(huán)，降溫至35 ℃。游離無(wú)名、左頸和左鎖骨下動(dòng)脈，單側(cè)ASCP組經(jīng)無(wú)名動(dòng)脈置入22～24 F插管灌注，雙側(cè)ASCP組經(jīng)名動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈插管灌注。阻斷無(wú)名、左頸及左鎖骨下動(dòng)脈，灌注股、無(wú)名動(dòng)脈，總流量為8 ml。升主動(dòng)脈置換術(shù)后切除升主動(dòng)脈內(nèi)膜，停止股動(dòng)脈灌注后心臟復(fù)蘇，恢復(fù)自主循環(huán)，并將主動(dòng)脈至主動(dòng)脈弓環(huán)縮。完成搭橋血管與升主動(dòng)脈吻合，再離斷弓部血管并縫閉近心端，采用單根血管序貫法或Y型分叉人造血管完成無(wú)名、左頸和與升主動(dòng)脈人工血管搭橋吻合，取出灌注套管恢復(fù)無(wú)名動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈。重建弓后行主動(dòng)脈弓-降主動(dòng)脈腔隔離，并經(jīng)原股動(dòng)脈切口行數(shù)字減影血管造影(DSA)下測(cè)定主動(dòng)脈內(nèi)徑，按內(nèi)徑比置入合適的覆膜支架，松開(kāi)支架后，將錨固區(qū)插入人造血管遠(yuǎn)端，關(guān)閉原弓血管開(kāi)口。

1.3 觀察指標(biāo)①認(rèn)知功能評(píng)分。于入院后1周及術(shù)后6個(gè)月時(shí)采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)[10]，包括定向能力，記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶力及語(yǔ)言能力，<27分時(shí)被認(rèn)為有認(rèn)知障礙，21～26分為輕度認(rèn)知障礙；10～20分為中度認(rèn)知障礙；0～9分為重度認(rèn)知障礙。②觀察并記錄兩組體外循環(huán)、主動(dòng)脈阻斷、腦灌注、機(jī)械通氣、術(shù)后清醒、重癥監(jiān)護(hù)病房停留和住院時(shí)間及胸腔積液、肺部感染、二次開(kāi)胸、急性腎衰竭、院內(nèi)死亡和神經(jīng)功能障礙發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較兩組體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、腦灌注時(shí)間、住院時(shí)間及胸腔積液、肺部感染、二次開(kāi)胸、急性腎衰竭及院內(nèi)死亡發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，雙側(cè)ASCP組機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房停留時(shí)間短于單側(cè)ASCP組，暫時(shí)性神經(jīng)功能障礙發(fā)生率低于單側(cè)ASCP組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組MMSE評(píng)分比較術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月兩組MMSE評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組MMSE評(píng)分比較 (分)

3 討論

近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，急性主動(dòng)脈夾層確診率不斷升高，常伴有高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化，且部分患者可導(dǎo)致腦血管不同程度狹窄，導(dǎo)致術(shù)后腦缺血缺氧并發(fā)癥發(fā)生率較高，引起后遺癥。因此加強(qiáng)術(shù)中保護(hù)腦組織成為改善預(yù)后的關(guān)鍵措施[11]。

大腦的血液供應(yīng)來(lái)自頸動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，大腦前動(dòng)脈與前交通動(dòng)脈相通，同側(cè)大腦中動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈通過(guò)后交通動(dòng)脈相通，在顱底形成Willis環(huán)。環(huán)狀的動(dòng)脈吻合對(duì)于頸、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)間的血液供應(yīng)極為重要[12]。永久性神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)為腦栓塞后遺癥；暫時(shí)性神經(jīng)功能障礙是術(shù)中微栓引起的彌漫性腦損傷，而腦保護(hù)是減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。深低溫停循環(huán)、逆行和順行性腦灌注為保護(hù)的方式。同時(shí)研究[13]表明，ASCP與深低溫停循環(huán)較逆行性腦灌注腦保護(hù)效果更佳。深低溫停循環(huán)可降低腦耗氧量，腦保護(hù)時(shí)限為25 min左右，若>25 min可增加暫時(shí)性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙發(fā)生，>40 min可增加腦卒中發(fā)生率。逆行性腦灌注操作簡(jiǎn)便，可避免血管損傷，但不符合人體生理特點(diǎn)，且易引起腦水腫及關(guān)注不足，而順行性腦灌為生理性灌注，灌注流量5～10 ml即可起到腦保護(hù)作用。同時(shí)肖立瓊等[14]報(bào)道顯示，深低溫停循環(huán)聯(lián)合順行性腦灌注可降低病死率和神經(jīng)功能發(fā)生率。但單量或雙側(cè)腦灌注技術(shù)仍然存在爭(zhēng)議。相關(guān)報(bào)道[15]顯示，在心臟手術(shù)中通過(guò)無(wú)名動(dòng)脈ASCP簡(jiǎn)單實(shí)用，但術(shù)前需了解有無(wú)腦動(dòng)脈狹窄及Wills基底動(dòng)脈環(huán)是否完整。然而，主動(dòng)脈夾層需要急診手術(shù)治療，而腦血管造影無(wú)法確定血管狀況。因此，一些學(xué)者[16]認(rèn)為，左頸總動(dòng)脈和無(wú)名動(dòng)脈對(duì)腦保護(hù)作用確切可靠。但其需做兩處插管，對(duì)體外循環(huán)技術(shù)較高。而本研究顯示，雙側(cè)ASCP組機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房停留時(shí)間均短于單側(cè)ASCP組，暫時(shí)性神經(jīng)功能障礙發(fā)生率低于單側(cè)ASCP組，提示雙側(cè)ASCP可縮短機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房停留時(shí)間，減少暫時(shí)性神經(jīng)功能障礙發(fā)生率，在術(shù)后腦損傷方面優(yōu)于單側(cè)ASCP，與上述研究不同的是本研究進(jìn)一步分析其原因可能為：普通人群中，約半數(shù)個(gè)體的Willis環(huán)發(fā)育不全或以上，這些異常包括Willis環(huán)的多個(gè)階段，在單側(cè)ASCP中嚴(yán)重?fù)p害大腦半球的血供，進(jìn)而削弱了腦保護(hù)效應(yīng)，而雙側(cè)ASCP更符合腦組織灌注生理學(xué)，因此可降低神經(jīng)功能障礙發(fā)生。汪源等[17]研究顯示，對(duì)于基底動(dòng)脈完整的情況，單側(cè)和雙側(cè)ASCP的腦保護(hù)作用教哈，對(duì)于基底動(dòng)脈環(huán)不完整的情況，建議雙側(cè)ASCP。然而在臨床過(guò)程中，雖然術(shù)前可通過(guò)腦血管造影腦血管造影明確Willis環(huán)發(fā)育情況，但會(huì)增加夾層破裂可能，因此本研究認(rèn)為雙側(cè)ASCP腦保護(hù)效果更佳。而認(rèn)知功能障礙是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)且記憶力、注意力及學(xué)習(xí)能力等認(rèn)知功能的改變，臨床常采用MMSE評(píng)估認(rèn)知功能障礙，其操作簡(jiǎn)便。本研究顯示，術(shù)后6個(gè)月兩組MMSE評(píng)分比較無(wú)明顯差異，這可能與持續(xù)腦順行灌注方法有關(guān)，且雜交手術(shù)可避免深低溫停循環(huán)應(yīng)用，減少了腦細(xì)胞能量代謝，進(jìn)而降低并發(fā)癥。但本研究樣本量較少，且為回顧性分析，對(duì)結(jié)論存在影響，將擴(kuò)大樣本量行前瞻性研究。

綜上所述，在基底動(dòng)脈環(huán)完整且存在有效的組織循環(huán)條件下單側(cè)和雙側(cè)ASCP可達(dá)到腦保護(hù)效果，推薦單側(cè)ASCP，當(dāng)基底動(dòng)脈不完整且無(wú)有效側(cè)支循環(huán)時(shí)推薦雙側(cè)ASCP。