李 翠，梁 娟

(成都市新都區(qū)人民醫(yī)院眼科，四川 成都 610500)

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)為臨床發(fā)病率較高的視網(wǎng)膜血管性疾病，繼發(fā)黃斑水腫是造成患者視力喪失的主要原因，故減輕黃斑水腫、改善視力也是臨床治療方向[1]?？寡軆?nèi)皮生長因子(VEGF)藥物在眼科治療中逐漸普及，對各種原因引起的黃斑水腫療效均較好，但常需多次治療，費(fèi)用較高，給患者帶來較大醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2]?？蛋匚髌兆鳛閲a(chǎn)抗VEGF藥物，價(jià)格較低廉，療效與進(jìn)口抗VEGF藥物相當(dāng)，可為患者減少治療費(fèi)用，但欠發(fā)達(dá)地區(qū)普通患者仍然難以承受重復(fù)治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用[3]。激光光凝治療在黃斑水腫中也較為常用，周邊視網(wǎng)膜選擇性光凝治療可減少RVO血管滲漏、緩解黃斑水腫，但療效有限，部分患者多次光凝治療后黃斑水腫仍持續(xù)存在[4]。因此，周邊視網(wǎng)膜選擇性光凝聯(lián)合康柏西普玻璃體腔注射治療可在提高療效的同時(shí)，減少重復(fù)治療次數(shù)，降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，臨床接受度較好[5]。本研究分析我院122例RVO繼發(fā)黃斑水腫患者臨床資料，以評估上述聯(lián)合療法的應(yīng)用價(jià)值，為臨床推廣提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年4月至2019年10月我院收治的122例RVO繼發(fā)黃斑水腫患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)眼底照相、熒光素眼底血管造影、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)等眼科檢查確診為RVO繼發(fā)黃斑水腫；②OCT檢查見黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(CMT)>250 μm；③單眼患??；④經(jīng)OCT檢查確診系黃斑水腫致視力下降；⑤視力<0.5；⑥隨訪時(shí)間≥3月；⑦相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴年齡相關(guān)性黃斑變性、葡萄膜炎、增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變等眼底血管性疾?。虎诩韧鄄渴中g(shù)史；③既往玻璃體腔注射治療或激光光凝治療史；④嚴(yán)重眼外傷史。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。其中58例行康柏西普玻璃體腔注射治療(對照組)，64例行康柏西普玻璃體腔注射+周邊視網(wǎng)膜選擇性光凝治療(聯(lián)合組)。聯(lián)合組男33例，女31例；年齡29～79歲[(58.93±9.76)歲]；病程1～12月[(5.93±1.83)月]；中央型34例，分支型30例。對照組男31例，女27例；年齡29～76歲[(57.91±9.25)歲]；病程1～11月[(5.76±1.79)月]；中央型26例，分支型32例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法對照組給予康柏西普玻璃體腔注射治療：表面麻醉使用鹽酸丙美卡因滴眼液(批準(zhǔn)文號：H20090082，規(guī)格：15 ml，生產(chǎn)企業(yè)：比利時(shí)愛爾康眼藥廠)，仔細(xì)沖洗結(jié)膜囊，消毒鋪巾；開瞼器開瞼，使用1 ml注射器抽取0.05 ml康柏西普(批準(zhǔn)文號：S20130012，規(guī)格：10 mg/ml，生產(chǎn)企業(yè)：成都康弘生物科技有限公司)，避開阻塞區(qū)域及結(jié)膜血管，在角膜緣后3.5 mm睫狀體平坦部穿刺注射；注射完畢后，按壓注射部位3 min，常規(guī)涂抹抗生素眼膏，包眼，囑患者以阻塞區(qū)高位臥位休息。聯(lián)合組則予以康柏西普玻璃體腔注射+周邊視網(wǎng)膜選擇性光凝治療：玻璃體腔注射治療同上述對照組，在康柏西普注射1～2周，待黃斑水腫減輕后(CMT≤250 μm)，對周邊視網(wǎng)膜無灌注區(qū)予以激光光凝治療，使用美國美國Lumenis科醫(yī)人醫(yī)療公司的532 nm激光機(jī)，激光參數(shù)為能量100～200 mW，光斑直徑200～300 μm，曝光時(shí)間0.3 s，光斑間距為1個(gè)光斑直徑。重復(fù)注射標(biāo)準(zhǔn)：兩組均在首次玻璃體腔注射后1、2、3月入院復(fù)查，若黃斑水腫無明顯減輕或復(fù)發(fā)，行重復(fù)注射治療，重復(fù)注射時(shí)避開上次注射點(diǎn)，劑量同首次注射。

1.3 觀察指標(biāo)①最佳矯正視力(BCVA)：以國際標(biāo)準(zhǔn)化視力表檢測，并轉(zhuǎn)化為最小分邊角對數(shù)(logMAR)。②CMT：經(jīng)OCT檢查，檢查時(shí)囑患者注視中央部，重復(fù)掃描3次，取掃描質(zhì)量最佳的1次圖像測量。③首次注射后的3月內(nèi)康柏西普重復(fù)注射情況。④并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析及LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同分型患者治療前后BCVA比較兩組中央型、分支型患者治療前后BCVA比較，均為治療前>治療后1月>治療后3月(P<0.05)；但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組不同分型患者治療前后BCVA比較 (logMAR)

2.2 兩組不同分型患者治療前后CMT比較兩組中央型、分支型患者治療前后CMT比較，均為治療前>治療后1月>治療后3月(P<0.05)；但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見表2。

表2 兩組不同分型患者治療前后CMT比較 (μm)

2.3 兩組康柏西普重復(fù)注射情況比較首次注射后的3月內(nèi)，聯(lián)合組康柏西普重復(fù)注射次數(shù)明顯小于對照組(Z=2.089，P<0.05)，見表3。

表3 兩組康柏西普重復(fù)注射情況比較 [n(%)]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況兩組均出現(xiàn)不同程度高眼壓、結(jié)膜下出血、角膜水腫等并發(fā)癥，經(jīng)對癥處理均好轉(zhuǎn)，聯(lián)合組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 [n(%)]

3 討論

RVO根據(jù)阻塞部位可分為分支型、中央型、半側(cè)型及黃斑小分支型，臨床以分支型、中央型多見[6]。毛細(xì)血管消失、無灌注區(qū)形成是RVO發(fā)生合并癥的主要原因，分支型可僅損害阻塞區(qū)毛細(xì)血管，而中央型易波及黃斑部毛細(xì)血管，可能繼發(fā)更為嚴(yán)重的黃斑水腫[7]。激光光凝治療雖然能緩解病變區(qū)視網(wǎng)膜組織高耗氧量，而減少毛細(xì)血管無灌注區(qū)缺氧狀態(tài)，減輕視網(wǎng)膜血管滲漏，改善黃斑水腫，但激光光斑對水腫出血部位反應(yīng)差，功率較大時(shí)又可增加熱損傷，故激光光凝治療中央型RVO也受到一定限制[8]。Sharma等[9]也指出，在發(fā)病早期(3個(gè)月內(nèi))黃斑水腫出血情況易出現(xiàn)變化，在分支型RVO繼發(fā)黃斑水腫早期也應(yīng)謹(jǐn)慎使用激光光凝治療。而單純玻璃體腔注射抗VEGF藥物短期有效，療效持續(xù)性不佳，常需反復(fù)注射治療，造成患者較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。對此，本研究就康柏西普玻璃體腔注射聯(lián)合激光光凝治療的療效及安全性展開分析，取得一定成果。

本研究結(jié)果顯示，兩組中央型、分支型患者治療前后CMT比較，均為治療前>治療后1月>治療后3月，提示單一療法及聯(lián)合療法均能有效改善患者視力。而對不同分型RVO患者行組間比較，發(fā)現(xiàn)兩組CMT組間比較無明顯差異，也說明聯(lián)合周邊視網(wǎng)膜選擇性光凝治療對中央型、分支型RVO均有效，且療效與單一康柏西普玻璃體腔注射治療相當(dāng)。推測原因?yàn)椋菏状慰蛋匚髌詹Ａw腔注射后，抑制玻璃體內(nèi)VEGF與受體結(jié)合，抑制新生血管增殖、降低血管通透性，阻止血管滲漏，緩解黃斑水腫，為激光光凝治療提供良好的術(shù)區(qū)環(huán)境，而獲得良好療效[11]。且兩組中央型、分支型患者治療后BCVA均較治療前降低，組間比較則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示2種療法均能改善患者視力，聯(lián)合治療對患者視力改善效果與單一康柏西普玻璃體腔注射治療效果相當(dāng)。這也表明，激光光凝治療可應(yīng)用于中央型、分支型RVO中，經(jīng)康柏西普玻璃體腔注射治療后，可有效避免因水腫出血引起的激光光凝療效不佳現(xiàn)象，而獲得滿意效果。

減少玻璃體腔重復(fù)注射次數(shù)也是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，如何在保證療效的條件下，減輕患者醫(yī)療費(fèi)用仍是待以解決的難題[12]。本研究中，聯(lián)合組首次注射后的3月內(nèi)康柏西普重復(fù)注射次數(shù)明顯小于對照組，說明聯(lián)合療法能在減少重復(fù)注射次數(shù)的同時(shí)，獲得與康柏西普注射治療相當(dāng)?shù)寞熜?，于降低患者?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有積極意義。不僅如此，本研究中聯(lián)合組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，考慮該結(jié)果與聯(lián)合治療減少康柏西普重復(fù)注射次數(shù)，降低對玻璃體的穿刺、壓迫等刺激，使相關(guān)并發(fā)癥減少[13]。但本研究為回顧性分析，且樣本量較小，可能存在結(jié)果偏倚，故本結(jié)論還需后續(xù)大樣本量前瞻性研究的論證。

綜上所述，康柏西普玻璃體腔注射聯(lián)合激光光凝治療能在保證療效的同時(shí)，減少康柏西普重復(fù)注射次數(shù)，降低RVO患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可作為安全、有效的療法在臨床進(jìn)行推廣。