潘 金，雷洪軍，姚 勇

(四川省遂寧市中心醫(yī)院消化中心五病區(qū)，四川 遂寧 629000)

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一種以肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過度沉積為主要特征的代謝應(yīng)激性肝臟損傷，其患病率逐年遞增，已成為慢性肝臟疾病的主要病因之一[1]。在NAFLD病程中，患者會(huì)發(fā)生不同程度的肝纖維化，若肝臟損傷因素難以去除，纖維化過程會(huì)長(zhǎng)期持續(xù)發(fā)展為肝硬化、肝癌，最終導(dǎo)致患者死亡[2，3]。因此，臨床上早期準(zhǔn)確評(píng)估NAFLD患者肝纖維化程度，對(duì)患者的疾病診斷、治療及預(yù)后具有重要意義。目前，臨床主要以肝臟穿刺病理學(xué)檢查作為評(píng)估肝纖維化程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法為有創(chuàng)操作，且存在取樣誤差大、并發(fā)癥發(fā)生率高和重復(fù)率低等問題，難以廣泛應(yīng)用于臨床診斷[4]。非創(chuàng)傷性檢查手段是當(dāng)前肝纖維化領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)推薦將肝纖維化評(píng)分(NFS)、基于4因子的纖維化(FIB-4)指數(shù)及肝臟硬度值(LSM)作為評(píng)估NAFLD患者肝纖維化進(jìn)展的指標(biāo)[5]。本研究以NAFLD患者為對(duì)象，探討FIB-4指數(shù)聯(lián)合LSM對(duì)NAFLD肝纖維化的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年11月至2019年11月我院收治的NAFLD患者118例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南》中NAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②性別不限，年齡≥18歲；③均接受LSM檢查及相關(guān)生化學(xué)檢查，臨床資料完整；④患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查存在其他類型肝??；②合并惡性腫瘤；③存在心、腎等重要臟器功能障礙；④有保肝、抗肝纖維化治療史。根據(jù)肝纖維化評(píng)分(NFS)將患者分為輕度肝纖維化組(NFS<0.676，n=67)和嚴(yán)重纖維化組(NFS>0.676，n=51)。輕度肝纖維化組男43例，女24例，年齡30～55歲[(42.85±10.36)歲]；合并高血壓15例、糖尿病8例、高血脂5例。重度纖維化組男36例，女15例，年齡32～50歲[(41.27±9.13)歲]；合并高血壓10例、糖尿病6例、高血脂3例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1LSM測(cè)定 采用彩色多普勒超聲診斷儀(Resona 7，邁瑞醫(yī)療有限公司)測(cè)量?jī)山MLSM。患者取平臥位，身體呈弓形以增寬肋間隙；取右側(cè)腋前線至腋中線第7～9肋間為檢測(cè)點(diǎn)，選擇10次連續(xù)有效檢測(cè)值，取四分位差小于測(cè)量中位數(shù)10%，最終成功率>60%為有效，單位為彈性值(kPa)。

1.2.2生化學(xué)檢查 取患者的晨起空腹靜脈血5 ml，采用全自動(dòng)血凝分析儀(STA Compact Max，思塔高有限公司)測(cè)定患者的血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)和外周血小板數(shù)(PLT)等。根據(jù)公式NFS=-1.675+0.037×年齡+0.094×BMI+1.13×空腹血糖異常(有-1，無-0)+0.99×AST÷ALT-0.013×血小板計(jì)數(shù)-0.66×清蛋白[7]。根據(jù)公式FIB-4=(年齡×AST)÷(PLT×ALT0.5)計(jì)算兩組患者的FIB-4指數(shù)[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)性分析；采用ROC曲線評(píng)價(jià)LSM、FIB-4指數(shù)及二者聯(lián)合對(duì)NAFLD肝纖維化的預(yù)測(cè)價(jià)值，計(jì)算AUC、Younden’s指數(shù)和最佳閾值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組LSM、FIB-4指數(shù)比較輕度肝纖維化組LSM和FIB-4指數(shù)均小于重度肝纖維化組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組LSM、FIB-4指數(shù)比較

2.2 LSM、FIB-4指數(shù)與肝纖維化程度的相關(guān)性分析LSM、FIB-4指數(shù)與肝纖維化程度均呈正相關(guān)，且LSM與肝纖維化分期的相關(guān)性高于FIB-4指數(shù)(P<0.001)，見表2。

表2 LSM、FIB-4指數(shù)與肝纖維化分期的相關(guān)性分析

2.3 LSM、FIB-4指數(shù)及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)重度肝纖維化的預(yù)測(cè)價(jià)值分析對(duì)LSM、FIB-4指數(shù)進(jìn)一步繪制ROC曲線，分析其預(yù)測(cè)價(jià)值(圖1)。LSM、FIB-4指數(shù)及二者聯(lián)合的AUC值分別為0.746、0.713和0.853，對(duì)NAFLD患者重度肝纖維化的預(yù)測(cè)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且FIB-4指數(shù)聯(lián)合LSM的預(yù)測(cè)價(jià)值最高。各指標(biāo)的最佳閾值、Younden’s指數(shù)、敏感度和特異度值見表3。

圖1 LSM、FIB-4指數(shù)及聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)重度肝纖維化的ROC曲線分析

表3 LSM、FIB-4指數(shù)及二者聯(lián)合對(duì)重度肝纖維化的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

3 討論

既往研究[9]表明，肝纖維化是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，是多種慢性肝病的病理結(jié)局，通過早期治療可逆轉(zhuǎn)肝纖維化的發(fā)生發(fā)展，提高患者生存率。肝臟穿刺病理學(xué)檢查在預(yù)測(cè)NAFLD肝纖維化方面存在局限性，無法作為普及性的常規(guī)檢查手段在臨床應(yīng)用，而非創(chuàng)傷性檢查已成為肝病領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。FIB-4指數(shù)是基于年齡、血小板計(jì)數(shù)、AST和ALT計(jì)算得來、用于評(píng)估肝纖維化的指標(biāo)，在預(yù)測(cè)慢性乙型肝炎相關(guān)性肝纖維化方面具有良好的價(jià)值；利用瞬時(shí)彈性成像技術(shù)測(cè)定的LSM具有較高的準(zhǔn)確性及靈敏性，可對(duì)肝纖維化進(jìn)行無創(chuàng)、定量評(píng)估，操作簡(jiǎn)便，可重復(fù)性高。研究[10]發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)雖可對(duì)肝臟硬度進(jìn)行量級(jí)，但其檢測(cè)結(jié)果受BMI、ALT、AST及肝臟炎癥程度等因素的影響，對(duì)肝纖維化甄別敏感度有限。研究發(fā)現(xiàn)，NFS>0.676對(duì)發(fā)生顯著肝纖維化的診斷具有較高的靈敏度與特異度，有助于準(zhǔn)確區(qū)分肝纖維化程度。

本研究結(jié)果顯示，輕度肝纖維化組患者的LSM和FIB-4指數(shù)均小于重度肝纖維化組，且LSM、FIB-4指數(shù)與肝纖維化分期均呈正相關(guān)，提示肝纖維化嚴(yán)重程度會(huì)影響患者的LSM水平和FIB-4指數(shù)，二者與肝纖維化的發(fā)展密切相關(guān)。胡慶剛等[11]研究發(fā)現(xiàn)，隨著肝纖維化程度的加重，患者的FIB-4指數(shù)逐漸升高，且FIB-4指數(shù)與肝纖維化嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)性，與本研究結(jié)果一致。但也有研究[12]表明，F(xiàn)IB-4指數(shù)與肝纖維化嚴(yán)重程度無相關(guān)性。這可能與本研究分組方式、納入病例數(shù)相對(duì)較少有關(guān)，有待后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。代倩等[13]探究了LSM和FIB-4指數(shù)在診斷慢性乙型肝炎病毒感染者肝纖維化程度的臨床價(jià)值，發(fā)現(xiàn)LSM與FIB-4指數(shù)與肝纖維化嚴(yán)重程度具有較高的相關(guān)性，且LSM與肝纖維化嚴(yán)重程度的相關(guān)性高于FIB-4指數(shù)，本研究結(jié)果亦證實(shí)這一點(diǎn)。分析其原因可能是FIB-4指數(shù)對(duì)肝硬化的診斷更優(yōu)于重度肝纖維化，導(dǎo)致本研究中FIB-4指數(shù)與肝纖維化嚴(yán)重程度的相關(guān)性較低。為進(jìn)一步探究LSM、FIB-4指數(shù)及二者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)NAFLD肝纖維化的預(yù)測(cè)價(jià)值，本研究繪制了各指標(biāo)的ROC曲線，并計(jì)算AUC值。研究結(jié)果顯示，LSM、FIB-4指數(shù)和FIB-4指數(shù)聯(lián)合LSM的AUC值分別為0.746、0.713和0.853，對(duì)NAFLD患者重度肝纖維化的預(yù)測(cè)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且FIB-4指數(shù)聯(lián)合LSM的預(yù)測(cè)價(jià)值最高，進(jìn)一步表明LSM、FIB-4指數(shù)可對(duì)NAFLD患者的肝纖維化發(fā)展進(jìn)行有效預(yù)測(cè)，二者聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷的敏感度和特異度。Kim等[14]認(rèn)為FIB-4指數(shù)可系統(tǒng)預(yù)測(cè)肝病患者的肝纖維化進(jìn)展，但其預(yù)測(cè)的敏感性低于晚期影像學(xué)診斷。本研究發(fā)現(xiàn)FIB-4指數(shù)的敏感度低于LSM和FIB-4指數(shù)聯(lián)合LSM，證實(shí)FIB-4指數(shù)單獨(dú)預(yù)測(cè)重度肝纖維化的敏感度并不理想，但與LSM聯(lián)合應(yīng)用后，可明顯提高肝纖維化的預(yù)測(cè)能力，有望作為預(yù)測(cè)NAFLD患者肝纖維化的早期指標(biāo)。

綜上所述，LSM、FIB-4指數(shù)與NAFLD肝纖維化分期呈正相關(guān)，均可對(duì)NAFLD患者的肝纖維化發(fā)展進(jìn)行有效預(yù)測(cè)，可作為診斷NAFLD肝纖維化的參考指標(biāo)，F(xiàn)IB-4指數(shù)聯(lián)合LSM可提高診斷的敏感度和特異度。