彭 饒，廖 濤，魯麗莎，張文舉，喻 杉

(四川省骨科醫(yī)院骨病科，四川 成都 610041)

跟骨骨折是臨床中最常見的足部骨折，常由高處墜落，足跟部遭受撞擊或擠壓所致傷。手術(shù)治療是目前臨床上常用一種治療手段，跟骨外側(cè)“L”型切口入路是常被選用的手術(shù)方式。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示由于跟骨解剖位置特殊，血供較差及術(shù)中多種因素的影響，易并發(fā)切口感染[1]。一旦手術(shù)切口出現(xiàn)感染或皮膚壞死，早期未得到有效控制，發(fā)展為慢性期，這不僅增加了患者身心痛苦和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也是致殘的高風(fēng)險(xiǎn)。如何促進(jìn)跟骨骨折術(shù)后慢性感染性傷口愈合已經(jīng)成為骨科領(lǐng)域的重要關(guān)注點(diǎn)。在慢性難愈性創(chuàng)面中，傳統(tǒng)的換藥方法存在很多弊端，如頻次多、周期長、起效慢，痛苦大，就醫(yī)體驗(yàn)感差等。近年來負(fù)壓封閉治療已廣泛用于骨科感染性創(chuàng)面，有管理滲液，控制感染，加速肉芽生長等優(yōu)勢[2]。富血小板血漿治療技術(shù)(platelet-rich plasma，PRP)在創(chuàng)面治療中能夠抑菌并促進(jìn)組織的再生和修復(fù)[3]。目前對兩種現(xiàn)代傷口治療技術(shù)聯(lián)合序貫運(yùn)用于同一慢性感染性骨科創(chuàng)面卻鮮有報(bào)道。為探尋跟骨術(shù)后慢性感染創(chuàng)面更優(yōu)治療方案，本研究將持續(xù)負(fù)壓封閉引流術(shù)與富血小板血漿聯(lián)合序貫運(yùn)用，探討其治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2020年3月我院骨病科收治的30例跟骨骨折術(shù)后慢性感染創(chuàng)面患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲；②跟骨骨折sanders分型為Ⅱ～Ⅳ，手術(shù)切口為跟骨外側(cè)“L”型切口；③符合臨床對慢性難愈性創(chuàng)面的共識：受各種因素影響，經(jīng)過常規(guī)傷口管理，無法在預(yù)期時(shí)間內(nèi)完成解剖和功能上修復(fù)的傷口[4]；④創(chuàng)面持續(xù)8周以上，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，內(nèi)固定鋼板已經(jīng)取出，未合并骨髓炎；⑤創(chuàng)面內(nèi)無活動性出血及血管、神經(jīng)裸露。排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)面感染為厭氧菌的深部感染；②伴有血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤，免疫缺陷，凝血功能障礙者；③溝通障礙或有精神疾患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組及觀察組各15例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床一般資料比較

1.2 方法由骨科醫(yī)生、傷口治療師與傷口專科護(hù)士組成傷口管理小組共同參與創(chuàng)面管理。兩組患者常規(guī)給予傷口相關(guān)知識宣教，提高其遵醫(yī)行為，治療期間戒煙，同時(shí)給予營養(yǎng)支持及原發(fā)病治療，并根據(jù)患者病情及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果合理使用抗生素。①對照組：使用負(fù)壓封閉引流治療與常規(guī)換藥相結(jié)合，14天為一個(gè)周期，首先使用負(fù)壓封閉引流技術(shù)持續(xù)治療7天，壓力參數(shù)選擇為-125～-100 mmHg，7天后拆除負(fù)壓吸引裝置，隨后7天根據(jù)傷口情況給予常規(guī)換藥。以上重復(fù)兩個(gè)周期后觀察創(chuàng)面情況，如創(chuàng)面在完成周期治療前愈合，即停止治療。②觀察組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合序貫運(yùn)用PRP治療。同樣14天為1個(gè)周期，首先運(yùn)用與對照組相同的負(fù)壓封閉引流法治療7天，7天后拆除負(fù)壓封閉裝置，清洗傷口，必要時(shí)再次給予清創(chuàng)，然后行創(chuàng)面內(nèi)PRP注射。注射當(dāng)天用凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，以達(dá)到創(chuàng)面保濕及防止PRP流失的作用，外層加壓包扎，幫助PRP在創(chuàng)面內(nèi)更好的滲透。在注射48小時(shí)后根據(jù)傷口情況常規(guī)換藥，重復(fù)治療兩個(gè)周期。PRP的制備方法采用密度梯度離心法，首先從患者外周靜脈抽取20 ml靜脈血注入10%的枸櫞酸鈉一次性真空無菌采血管內(nèi)，輕柔搖勻后放入離心機(jī)。經(jīng)過兩次離心，每次離心時(shí)間均為10分鐘，第一次離心選擇900 r/min的轉(zhuǎn)速，離心后血液出現(xiàn)上下兩層分層現(xiàn)象，然后抽取上層的血小板和血清注入另一無菌試管內(nèi)，以2000 r/min的轉(zhuǎn)速再次離心，離心后又一次出現(xiàn)分層，下層即為富血小板血漿，保留搖勻備用。過程需嚴(yán)格無菌，遵守現(xiàn)配現(xiàn)用原則。

1.3 評價(jià)指標(biāo)①臨床治療效果：在治療兩個(gè)周期后，評估兩組患者創(chuàng)面改善情況。二維傷口用傷口尺測量變化，三維傷口用生理鹽水填充測量體積。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：治療后創(chuàng)面較前沒有明顯改善或繼續(xù)惡化為無效；創(chuàng)面有新鮮肉牙生長及上皮爬行，較治療前縮小50%～80%為好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面愈合達(dá)到80%以上為顯效；傷口完全愈合為痊愈。②感染控制效果：分別觀察兩組患者第一周期(14天)及第二周期(28天)治療結(jié)束后，創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性率。③疼痛評分：選取治療14天及28天為疼痛評估點(diǎn)，采用數(shù)字量表評分法(numerical rating scale，NRS)[6]對兩組患者進(jìn)行疼痛度評估。數(shù)字0～10表示疼痛的程度，隨著數(shù)字增加，疼痛程度也隨之增加。④其他相關(guān)指標(biāo)：兩組患者觀察周期內(nèi)的平均換藥次數(shù)及新生健康肉芽出現(xiàn)的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用確切概率法；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028)。見表2。

表2 兩組患者治療總有效率比較 [n(%)]

2.2 兩組患者治療后細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率比較在完成第一周期(14天)及第二周期(28天)治療后，觀察組細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者在治療不同時(shí)間細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率比較 [n(%)]

2.3 兩組患者疼痛評分比較治療前兩組患者疼痛評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。選取治療14天及28天為疼痛評估點(diǎn)，再次進(jìn)行兩組患者疼痛評分比較，對照組疼痛評分高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者NRS疼痛評分比較 (分)

2.4 兩組患者其他相關(guān)觀察指標(biāo)比較治療過程中對照組平均換藥次數(shù)多于觀察組，而健康肉芽出現(xiàn)時(shí)間晚于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者其他相關(guān)觀察指標(biāo)比較

3 討論

跟骨外側(cè)“L”型切口是臨床選擇最常用治療跟骨骨折的手術(shù)方式，能夠充分暴露，有效地進(jìn)行復(fù)位及固定。但由于跟骨外側(cè)皮膚特殊組織結(jié)構(gòu)，“L”型切口皮瓣剝離大，切口遠(yuǎn)側(cè)上下皮膚分別由不同的動脈供血，因此切口周圍供血較差，加之創(chuàng)傷造成骨折的同時(shí)也對周圍皮膚軟組織形成了嚴(yán)重的傷害，進(jìn)一步影響了皮膚血運(yùn)[7，8]。血運(yùn)障礙易導(dǎo)致切口皮瓣壞死，傷口延遲愈合，軟組織抵抗力下降，為細(xì)菌進(jìn)入繁殖滋生提供了條件，最終導(dǎo)致傷口感染，傷口感染在跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥中最為常見[9]。如果在感染初期控制不佳會演變?yōu)槁愿腥緜?，不僅延緩康復(fù)進(jìn)程，甚至引發(fā)骨髓炎，對患者身心造成巨大傷害。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)在慢性難愈性創(chuàng)面的治療中顯現(xiàn)了優(yōu)越的效果。外層的封閉生物半透膜將傷口與外部環(huán)境隔絕，有效阻止了細(xì)菌的進(jìn)入。負(fù)壓吸引能把創(chuàng)面炎性分泌物及壞死組織引流到體外，達(dá)到持續(xù)清創(chuàng)的作用，從而防止細(xì)菌生物膜形成[10]，同時(shí)能刺激傷口局部血液循環(huán)，提供利于血管再生的低氧、微酸環(huán)境，促進(jìn)肉芽生長。

PRP作為一種新的生物血液制劑，采用密度梯度離心法從患者自體全血中提取血小板濃縮物，研究表明PRP是治療慢性疑難傷口的有效手段[11，12]。如Ahmed等將PRP用于慢性糖尿病足潰瘍的治療中，創(chuàng)面愈合率達(dá)到了86%，相比未使用PRP的對照組提高了12%[13]。Suthar等對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的24例不同病因的慢性疑難創(chuàng)面使用PRP，4周后發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面明顯縮小，證實(shí)了PRP在治療各種慢性難愈性創(chuàng)面中的有效性[14]。PRP中含有大量的生長因子，通過提高內(nèi)皮細(xì)胞遷移和增殖能力促進(jìn)血管生成，誘導(dǎo)膠原蛋白合成，能有效修復(fù)組織。PRP中激活后的血小板能釋放多種活性物質(zhì)參與炎癥反應(yīng)，達(dá)到抑制傷口細(xì)菌繁殖的目的[15，16]。

此研究治療的兩個(gè)周期內(nèi)，首先在清創(chuàng)后運(yùn)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療創(chuàng)面，促進(jìn)傷口血液循環(huán)，增加傷口活性，使慢性傷口向急性傷口轉(zhuǎn)變。7天后拆除負(fù)壓封閉引流裝置，將制備出的PRP注射于創(chuàng)面。在負(fù)壓封閉創(chuàng)造的活性狀態(tài)下，PRP中含有的生長因子及抗菌活性物質(zhì)能更好地發(fā)揮促生長及抑制細(xì)菌繁殖的作用。兩種方法的聯(lián)合序貫使用不僅能使治療功效有效疊加，而且又避免了兩種技術(shù)同時(shí)使用時(shí)負(fù)壓將PRP吸走的弊端，療效更加確切。

綜上所述，臨床運(yùn)用負(fù)壓封閉引流聯(lián)合富血小板血漿序貫治療跟骨骨折術(shù)后慢性感染創(chuàng)面效果更好。兩種方法的選擇和結(jié)合，給跟骨骨折術(shù)后慢性感染創(chuàng)面治療帶來了契機(jī)，可供臨床借鑒。分析此研究的不足之處，采集樣本量還不夠充分，在以后的臨床工作中將擴(kuò)大樣本量收集，進(jìn)一步論證研究結(jié)果。