匡 玲，溫賢秀

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院 a.運營部，b.護理部，四川 成都 610072)

近年來慢性腎功能衰竭等疾病的發(fā)病率明顯增高，透析是終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)患者的主要治療方式。雖然有比較廣泛的關于維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者生活質量的干預性研究[1]，但臨床中患者的生活質量并未得到有效改善。20世紀80年代末期，國外產生發(fā)展了個案管理，在滿足患者需求的基礎上提高了醫(yī)療服務質量并使收費更合理。近年來，我國也開始推行個案管理，如腫瘤[2]、腹膜透析[3]以及乳腺癌患者個案管理[4]。血液透析方面有研究討論自我管理模式和協(xié)同護理模式對提高患者健康教育的作用[5，6]，但個案管理模式目前尚未有文獻報道。因此，本研究通過探索個案管理模式對維持性血液透析患者的血液生化指標和生活質量的干預效果，為全面建立規(guī)范完善的維持性血液透析患者的個案管理模式提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年6～12月在我院進行常規(guī)維持性血液透析患者82例，納入標準：①符合慢性腎功能衰竭診斷標準[7]；②年齡≥18歲且≤75歲，小學以上文化程度；③透析3次/周，每次4小時；④透析時間>3個月；⑤病情穩(wěn)定，無心、腦、肺等嚴重并發(fā)癥；⑥無精神疾病，意識清楚，能夠與人進行正常交流；⑦簽署知情同意書，自愿參加該課題。排除標準：①依從性差，不合作者；②患有急性感染、嚴重腦血管后遺癥等急、危重癥和患有精神病病史的患者、有嚴重智力或認知功能障礙的患者；③研究過程未能連續(xù)參與研究。按照簡單隨機數字表把患者分為試驗組42例和對照組40例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法本研究所有的生化指標測定均在某三甲醫(yī)院檢驗科進行，采用日本產奧林巴斯全自動生化分析儀AU5400。根據K/DOQI指南以及歐洲最佳操作指南等國際權威指南，選擇公認的血液透析護理質量敏感指標作為評判指標，包括P3+、Ca2+、iPTH、K+、白蛋白(Alb)、血紅蛋白及鈣磷乘積。對照組接受當前醫(yī)療模式下的常規(guī)護理措施，即針對癥狀的干預。具體治療措施由該患者經治醫(yī)生制定。個案管理師僅記錄患者治療過程，研究人員不參與治療過程。試驗組實施個案管理護理，通過查詢患者的健康狀況、每三個月一次的檢查報告和患者平時的主訴，與主管醫(yī)生及時予以溝通，每個月召開一次個案管理會，由個案管理師和醫(yī)生共同討論個案的病情進展情況，建議用藥情況和處理方式等信息，在此基礎上對患者進行營養(yǎng)狀況評估和常規(guī)飲食指導；及時督導患者的服藥方法和服用頻率，收集服藥期間的不適癥狀，及時調整藥品治療方案；在透析過程中為患者進行運動指導，包括簡單的力量訓練和適合患者的有氧運動；在與患者及家屬建立充分信任的基礎上，對患者進行心理疏導，使患者能夠合理宣泄情緒，對疾病的治療持樂觀積極的心態(tài)，配合醫(yī)生的治療行為。

1.3 觀察指標使用健康調查簡表(SF-36)評價患者生活質量[8，9]，該量表由生理機能(PF) 、生理職能 (RP) 、軀體疼痛 (BP) 、一般健康狀況 (GH) 、精力 (VT) 、社會功能 (SF) 、情感職能 (RE)、精神健康(MH) 和健康變化指標(HT)，共9個維度、36個條目。各維度的分數均在0～100分，分數越高代表受試者的生活質量越高。由個案管理師收集研究對象的調查問卷和生化指標，研究個案管理在MHD患者的連續(xù)性照護中對生化指標的影響，時間安排在干預前(T0)，干預第3個月末(T3)，干預第6個月末(T6)。個案管理對患者生活質量的影響評估，安排在在干預前和干預第6個月末進行。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差表示，比較采用LSD-t檢驗及重復測量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組生化指標比較干預前兩組各項血液生化指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組干預后6個月Alb低于干預前，Ca2+則高于干預前(P<0.05)，試驗組在干預后3個月P3+降低(P<0.05)，干預后6個月P3+進一步降低(P<0.01)。組間比較試驗組Alb高于對照組，P3+低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 試驗組和對照組生化指標比較

2.2 兩組生活質量評分比較干預前兩組總評分及各維度評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后6個月，試驗組總評分及各維度評分均有提高，其中總評分、軀體疼痛、精神健康、情感職能、社會功能評分與干預前相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組干預前后各項評分變化不明顯，差異均無統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預后6個月，試驗組各項評分均高于對照組，其中總評分、軀體疼痛、精神健康、情感職能兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后生活質量評分量表比較 (分)

3 討論

MHD患者腎臟失去正常代謝功能，導致毒素堆積、電解質紊亂，甚至代謝性酸中毒等嚴重后果，生化指標對患者臨床管理具有重要意義。透析患者普遍面臨高磷血癥的問題，本研究通過對患者進行飲食指導，在滿足患者營養(yǎng)需求的基礎上避免過多的磷攝入，將攝入量控制在800～1000毫克/天的標準，試驗組符合該標準的人數由11例增至30例。本研究結果與Gardulf等[10]研究結果相符合，說明個案護理管理措施作為MHD患者控制血磷的方法是有效可行的。

本研究主要通過飲食調節(jié)維持MHD患者血電解質，但試驗組與對照組的血鈣變化無統(tǒng)計學差異，表明血鈣的飲食調節(jié)效果欠佳，這與一項Meta分析(12個RCT實驗，964例血液透析伴高磷患者)的研究結論一致，飲食教育對控制MHD患者的高磷、高鈣磷乘積均有積極意義，但對血鈣無影響[11]，說明血鈣調節(jié)仍然以藥物治療為主。

試驗組干預后3個月與干預前相比鈣磷乘積有明顯下降，干預后6個月與干預前相比差異有統(tǒng)計學意義，提示干預治療可降低鈣磷乘積，這可能與個案管理加強了患者的健康知識教育，包括飲食指導和提高患者服藥依從性的教育有關。干預后6個月對照組白蛋白含量出現了較明顯的下降，試驗組在干預后3、6個月與干預前相比白蛋白含量只是略微降低，提示個案管理可有效維持透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

血紅蛋白用于評價透析患者貧血的狀況，試驗組在干預后3個月和6個月的含量均高于對照組，但無統(tǒng)計學差異，試驗組血紅蛋白含量在干預后3個月略微下降，干預后6個月恢復至干預前的水平，與傅敏等[12]研究一致。隨訪透析患者，大部分會出現血紅蛋白波動，對照組出現了下降的情況，但時間點之間差異無統(tǒng)計學意義，提示干預措施可防治血紅蛋白下降，這可能與及時檢測患者的血紅蛋白，督促患者使用促紅素有關。

本研究表明干預措施在一定程度上可以提高患者的生活質量，試驗組的軀體疼痛、精神健康、精神職能和社會功能優(yōu)于對照組，分析原因可能有：通過個案管理者的努力，患者和家屬都對疾病的認識和預后有了更加深刻的了解，有利于患者改變不良生活習慣，從而能夠提高治療的依從性。

綜上，實行個案管理可以使得維持性血液透析患者的部分生化值趨于正常，可以提高血液透析患者的生活質量。研究結果對在全國推廣個案管理在血液透析患者中的應用有參考意義。由于本研究只是在一家三級醫(yī)院實行，對樣本的選擇可能存在一定的抽樣偏倚，樣本量相對較小，對實驗結果的推廣存在局限，建議以后可以采取多中心大樣本量的實驗，進一步證實措施的有效性。該研究只是進行了6個月，對患者的遠期并發(fā)癥以及愈后的觀察還欠缺，也沒有收集患者在期間的醫(yī)療費用詳細花費，對該個案管理對醫(yī)療費用的影響尚不明確，這些還需要進一步研究。