賈 平，謝彩霞，馬青華，閔麗華，雷 花

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072；2.四川省邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院，四川 邛崍 644530)

心力衰竭作為各類心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，患者主要表現(xiàn)為由于肺循環(huán)和體循環(huán)淤血導(dǎo)致的呼吸困難、肺部濕啰音和水腫等癥狀[1]。限制液體攝入作為心力衰竭患者非藥物治療的重要方法之一，在臨床被廣泛應(yīng)用[2]。高麗紅等研究表明，心力衰竭患者的液體限制治療的依從性較差[2]，少有研究提出具體提高心力衰竭患者限水依從性措施的報(bào)道。本研究冰水替溫開水飲用對心力衰竭患者限水依從性影響，旨在尋求提高心力衰竭患者限水依從性的方法和措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以方便采樣方法，選取四川省人民醫(yī)院心衰中心2017年6月至2018年6月收治的心力衰竭患者共167例，均符合《急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：2012 年更新版ESC 急慢性心力衰竭診斷和治療》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅱ～Ⅲ級，根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)(NYHA)分級且醫(yī)囑限制入量的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲，無認(rèn)知障礙及精神疾病史；②住院時(shí)間大于1周的；③不合并嚴(yán)重疾病，如惡病質(zhì)及重要臟器衰竭；④無語言溝通障礙，能正確表達(dá)意愿；⑤生活自理能力(ADL)評分≥45分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院時(shí)間小于 1 周；②禁食禁飲；③研究期間死亡的病例；④不能自主進(jìn)食進(jìn)飲、生活自理能力差的患者(ADL評分<45分)；⑤既往有認(rèn)知障礙或精神疾患病史者(參考美國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) DSM IV-R)；⑥未完成全部干預(yù)和數(shù)據(jù)收集的病例；⑦自愿退出研究的病例。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對象均知情同意且簽署知情同意書。將符合條件的患者按入院先后順序編號，單號為對照組，雙號為試驗(yàn)組，兩組患者在文化程度、性別、年齡、心功能分級、生活自理能力及限水量等各項(xiàng)指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法患者在入院時(shí)完成基礎(chǔ)資料收集，包括性別、年齡、文化程度、心功能級別(NYHA分級)、生活自理能力(ADL評分)等，醫(yī)囑后記錄限水量。輸液量嚴(yán)格遵醫(yī)囑，飲食中含水量遵營養(yǎng)師調(diào)配。兩組患者及家屬均進(jìn)行相關(guān)健康教育及限水重要性講解，囑咐主要照顧者嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予患者飲水量。在患者及家屬不知曉的情況下備250毫升小瓶礦泉水4瓶于床頭柜里，隱蔽觀察患者是否超劑量飲水及超飲次數(shù)。根據(jù)醫(yī)囑備好患者的飲水量，將備好的飲用水裝入保溫桶中，患者適時(shí)飲用。建議患者每次飲水量1毫升每公斤體重，白天飲用總量的2/3，晚上飲用總量的1/3。每位患者發(fā)放可計(jì)量的量杯，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑飲水量指導(dǎo)家屬每次給水量及給水次數(shù)。對照組患者保溫桶內(nèi)裝入溫開水，實(shí)驗(yàn)組患者保溫桶內(nèi)裝入冰與水的混合物。

1.3 評價(jià)指標(biāo)比較兩組患者超飲水次數(shù)及超飲水量，入院第二天開始觀察，連續(xù)觀察5天。采用數(shù)字評分量表，重測信度為0.67～0.85[4]，0～10分代表不同的程度，0為無口渴感覺，10為劇烈口渴，其評分標(biāo)準(zhǔn)為：0分表示無口渴，1～3分為輕度口渴，46分為中度口渴，7～10分為重度口渴[5]。比較兩組患者口渴評分、口渴發(fā)生率及口渴程度；調(diào)查相同飲水量情況下，患者選擇冰水或溫開水的意愿。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者口渴評分、口渴發(fā)生率及口渴程度比較試驗(yàn)組患者口渴發(fā)生率及口渴評分低于對照組，口渴程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者口渴發(fā)生率、口渴評分及口渴程度比較

2.2 兩組超醫(yī)囑飲水次數(shù)及超飲水量情況比較試驗(yàn)組患者超醫(yī)囑飲水次數(shù)和飲水量低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組超醫(yī)囑飲水次數(shù)及超飲水量情況比較

2.3 患者飲水意愿在相同飲水量情況下145例患者(87%)選擇飲用冰水，22例患者(13%)選擇飲用溫開水。

3 討論

3.1 限水的重要性大量研究證實(shí)心力衰竭患者飲用水的限制一直存在問題，依從性較差。液體限制一直以來被認(rèn)為是心力衰竭患者自我管理的基石[2]，即使醫(yī)囑限定了飲水量，也完善了相關(guān)健康教育，但患者存在悄悄飲水、想盡一切辦法超量飲水，尊醫(yī)行為較差，限水依從性差。心力衰竭患者口渴感的發(fā)生機(jī)制主要與體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)，由于有效循環(huán)血容量減少及灌注水平降低，使血管緊張素及抗利尿激素的分泌增加，從而刺激下丘腦渴覺中樞產(chǎn)生口渴感[6]，口渴是液體限制患者最常抱怨的問題[7]。當(dāng)飲水得不到滿足時(shí)，口渴感開始頻繁地干擾患者，影響患者的舒適度，加重患者的精神負(fù)擔(dān)[8]。限制液體的攝入量可以幫助個(gè)體維持體液平衡，降低急性充血性也為衰竭發(fā)生[9]。水鈉潴留引起的血容量增加是心力衰竭的重要病理環(huán)節(jié)，故低鈉限水飲食能在一定程度上改善心力衰竭癥狀[10]。限制入量包括輸液量、飲水量及食物中毒含水量。輸液量的限制由管床醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑嚴(yán)格精確控制輸液量。食物中的含水量根據(jù)醫(yī)囑由經(jīng)營養(yǎng)師配餐，嚴(yán)格遵照治療要求，精確控制液體入量。

3.2 飲用冰水提高心衰患者限水依從性的機(jī)理有研究證明[11]，冰塊能夠緩解膽囊術(shù)后禁食患者口渴的問題。國外的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述表明，與常溫刺激相比，用低溫刺激口咽部感受器來緩解患者口渴的效果顯著，它的作用機(jī)制與瞬時(shí)受體電位通道 (transient receptor potential，TRP)的激活有關(guān)[8]。在臨床工作中也有極少數(shù)患者難以忍受治療及疾病本身產(chǎn)生的生理改變(口渴等)，進(jìn)而影響患者的限水行為[12]。冰水能產(chǎn)生止渴的聯(lián)覺，聯(lián)覺是指由一種感覺引起另一種感覺的心理活動(dòng)，比如“望梅止渴”這個(gè)典故就是由聽覺引起了味覺效應(yīng)。本研究冰水替代溫水飲用有之功效，“望冰止渴”、“聽冰解渴”降低了患者口渴的程度，達(dá)到提高限水依從性的效果。飲用冰水會(huì)給患者冰爽的感覺，從而緩解口渴癥狀?；颊叱t(yī)囑量飲水也是口渴難忍而無法自我管理導(dǎo)致。對167例心力衰竭患者進(jìn)行意愿詢問，145例患者愿意選擇同等劑量的冰水，認(rèn)為冰水比溫水更能有效解決口渴問題。冰水混合物能保持水溫在零攝氏度，冷水溫度高于零攝氏度，冰水溫度低于冷水，給患者冰爽感，緩解口渴效果更佳。飲用冰水混合物，冰塊融化時(shí)吸收熱量，給患者清涼感覺，感知生理學(xué)上認(rèn)為每一種感覺的產(chǎn)生都取決于瞬時(shí)感受電位的激活，而研究表明激活 M8瞬時(shí)感受電位可以刺激產(chǎn)生冷覺[13]。本研究結(jié)果顯示兩組患者在超醫(yī)囑飲水量、次數(shù)、選擇意愿上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示心力衰竭患者飲水冰水能提高患者限水依從性，在臨床工作中有一定的推廣價(jià)值。

3.3 傳統(tǒng)觀念中的“冰水”冰水在中醫(yī)來說是寒涼之品，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為患病之人應(yīng)服溫開水而非冰水。心力衰竭在中醫(yī)辯證中最基本的病機(jī)是元?dú)獠蛔?、水飲停留，也主張限制水的入量。限制飲水入量后?dǎo)致患者口渴，因口渴而增加飲水量，限水依從性較差。西方患者飲食及生活習(xí)慣與國內(nèi)存在差距，患者飲用冰水冷水是比較常見的現(xiàn)象，國內(nèi)普通百姓認(rèn)為患者應(yīng)該飲用溫開水。近年來國內(nèi)飲食結(jié)構(gòu)較以前大為改變，攝食辛辣厚味之品及肉類食品居多，導(dǎo)致患者火性及熱性體質(zhì)居多，所以心力衰竭患者想喝水考慮為心火或者胃火較重。由此可見，少量分次飲用冰水對于這類火性及熱性體質(zhì)心力衰竭患者是安全甚至有一定益處的。

3.4 局限性本調(diào)查患者均來自四川省某三甲醫(yī)院心衰中心患者，存在地域的局限性；觀察時(shí)間較短，僅觀察5天時(shí)間，存在時(shí)間局性；同時(shí)也未考慮可能影響心力衰竭患者液體控制的其他一些因素，如利尿劑使用劑量、限鈉、小便量多少等。蘇倩[14]對在探討心力衰竭患者口渴相關(guān)因素的研究中也發(fā)現(xiàn)，使用利尿劑會(huì)導(dǎo)致心力衰竭患者口渴，口渴可能是因?yàn)轳壤蛩幙梢愿淖兓颊唧w液平衡和滲透壓水平進(jìn)而導(dǎo)致口渴的發(fā)生[15]。目前大量研究證實(shí)心力衰竭患者限水依從性有待提高，均未提出更多確實(shí)可行的辦法。本研究實(shí)驗(yàn)組限水依從性高于對照組，冰水替溫開水飲用有推廣價(jià)值，但兩組患者均超醫(yī)囑劑量飲水。因此，心力衰竭患者限水依從性有待更多專家更深層次研究。