解金三，陳 鋒

(平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院，河南 平頂山 467000)

老年人由于骨骼有機(jī)成分減少、無機(jī)鹽成分增加，具有彈性小、硬度大的特點(diǎn)，因而在一些暴力的作用下極易導(dǎo)致骨折，并且易發(fā)生在肱骨近端[1]。肱骨近端骨折端血液流動運(yùn)行的情況不佳，給臨床治療帶來較大的困難[2]。對于該處發(fā)生骨折后的處理，最重要的是使損傷部位關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的運(yùn)動功能[3]。人工肱骨頭置換術(shù)(Humeral head replacement，HHR)時傳統(tǒng)的可幫助患者減輕損傷關(guān)節(jié)的疼痛、增加肩關(guān)節(jié)活動范圍，并有效治療嚴(yán)重而復(fù)雜的肱骨近端骨折的手段之一[4]。然而老年人的身體機(jī)能往往比較衰弱，疼痛以及創(chuàng)傷將嚴(yán)重影響骨折部位、軟組織和肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[5]。微創(chuàng)鎖定加壓鋼板固定(locking compression plate，LCP)技術(shù)逐漸成為一項(xiàng)成熟的治療技術(shù)，為高齡患者提供了一項(xiàng)可供選擇的治療手段。本文通過對90例老年肱骨近端骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，觀察HHR與LCP對老年肱骨近端骨折患者臨床療效、疼痛及肩關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年3月至2019年3月我院收治的90例老年肱骨近端骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)相關(guān)檢查提示Neer三部分、四部分骨折者；②年齡≥60歲者；③臨床資料完整無缺失者；④入院時間不超過傷后6 h者；⑤患者均自愿簽署知情同意書。⑥滿足人工肱骨頭置換術(shù)與微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療手術(shù)適應(yīng)證者[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并多處骨關(guān)節(jié)損傷者；②合并多處器官和組織先天性疾病或嚴(yán)重的損傷者；③嚴(yán)重精神類疾患、癡呆、意識障礙等無法配合研究者；④半年內(nèi)有相關(guān)手術(shù)史者；⑤對手術(shù)所用藥物過敏者。其中43例行HHR治療(HHR組)，47例行LCP治療(LCP組)。兩組年齡、性別、病程及Neer分型等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法HHR組行人工肱骨置換術(shù)?；颊呷⊙雠P位，頭偏向健肢側(cè)并墊高患側(cè)肩部，氣管插管后在心電監(jiān)護(hù)下行全麻術(shù)。消毒鋪巾后分離關(guān)節(jié)囊并使用拉鉤將骨折端充分暴露，將患側(cè)肩關(guān)節(jié)外旋20～35°使肱骨頭充分脫出，仔細(xì)清除凝結(jié)的血塊和游離的碎骨。將尺寸合適的假體頭模具再次與自然肱骨頭進(jìn)行仔細(xì)比對，并使用髓腔銼擴(kuò)髓試裝假體。將肱骨頭與兩結(jié)節(jié)間的角度調(diào)節(jié)為35°，將準(zhǔn)備好的假體完全裝入。假體安裝完畢后沖洗髓腔并注入骨水泥，待骨水泥硬化后對結(jié)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，使其固定在假體翼上。最后置放引流管，關(guān)閉和縫合創(chuàng)口。

LCP組行微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)?；颊呷⊙雠P位，并適當(dāng)抬高患者健側(cè)肩部，行全身麻醉。術(shù)前利用X射線兩區(qū)患肢骨折線長度，按肱骨外形準(zhǔn)備合適鋼板。消毒鋪巾，暴露三角肌，并縱行切開三角肌顯露出肱骨大結(jié)節(jié)及骨折處。首先在X射線輔助下完成骨折復(fù)位，糾正肱骨內(nèi)外翻或旋轉(zhuǎn)。連接接骨板與肱骨，鋼板遠(yuǎn)端穿過三角肌。將預(yù)定鋼板從此通道插入，并在C臂機(jī)X射線的下確定鋼板位于鞏固前外側(cè)中心位置，并于遠(yuǎn)端作一兩厘米長的切口使鋼板遠(yuǎn)端暴露。用克氏針固定LCP鋼板近端，進(jìn)一步完成患側(cè)肩關(guān)節(jié)復(fù)位后再次固定鋼板遠(yuǎn)端。在C臂機(jī)X射線的確認(rèn)下，分別于鋼板近側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)鉆3～4個孔，并旋入鎖定螺釘，最后用縫線縫合骨碎端與鋼板近端小孔。最后再次確認(rèn)LCP鋼板位置，滿意后關(guān)閉創(chuàng)面。兩組術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)抗感染等治療和康復(fù)鍛煉，并于術(shù)后6周進(jìn)行患側(cè)肩部X射線檢查，了解恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)①分別于術(shù)后3、12、16周采用VAS疼痛評分表[7]對兩組疼痛程度進(jìn)行評估比較。滿分10分，其中7～10分表示疼痛劇烈，難以忍受；4～6分為疼痛較強(qiáng)烈，但尚可忍受；1～3分為疼痛較輕；0分為完全無疼痛。②肩關(guān)節(jié)功能以Constanst評分[8]評估，該項(xiàng)評分的內(nèi)容由疼痛(15分)、肌力(25分)、功能活動(20分)、肩關(guān)節(jié)活動度(40分)組成。③以Neer評分[9]評估療效，內(nèi)容包括肩關(guān)節(jié)疼痛(占總分35%)，肩關(guān)節(jié)功能(占總分30%)，活動范圍(占總分25%)以及解剖位置(占總分10%)；最高分為100分。療效評價：總分90分以上為佳，80～90分為良，70～79分為可，70分以下為差?？傆行?(佳+良)/總例數(shù)×100%。④記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量以及住院時間，手術(shù)時間、住院時間越短、術(shù)中出血量越少則代表手術(shù)進(jìn)展快、操作質(zhì)量高以及骨折恢復(fù)快。⑤術(shù)后并發(fā)癥及翻修手術(shù)情況，于術(shù)后16周進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析或t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS疼痛評分比較HHR組術(shù)后第3、12、16周VAS評分均高于LCP組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后3、12、16周VAS疼痛評分比較 (分)

2.2 兩組Constanst評分比較LCP組Constant評分總分高于HHR組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組Constanst評分比較 (分)

2.3 兩組Neer評分比較LCP組肩關(guān)節(jié)Neer各項(xiàng)內(nèi)容評分及總分高于HHR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組Neer評分比較 (分)

2.4 兩組療效比較臨床療效HHR組佳21例、良13例、可11例、差2例，總有效率72.34%；LCP組佳19例、良20例、可3例、差1例，總有效率90.70%；LCP組總有效率高于HHR組(χ2=4.939，P= 0.026)。

2.5 兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量及治療時間比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量及治療時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量及治療時間比較

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥及翻修手術(shù)情況LCP組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例(6.38%)，其中術(shù)后頭壞死1例、肩峰撞擊1例以及螺釘穿出1例；HHR組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥10例(23.26%)，其中肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定3例，肩袖損傷3例，異位骨化2例，脫位1例以及淺部感染1例。LCP組并發(fā)癥發(fā)生率低于HHR組(χ2=5.173，P= 0.023)。兩組手術(shù)后均無翻修手術(shù)的情況發(fā)生。

3 討論

目前HHR以及LCP治療是臨床上常用的兩項(xiàng)內(nèi)固定技術(shù)，大量研究證明，兩者均可有效完成損傷處的復(fù)位，糾正肱骨內(nèi)外翻或旋轉(zhuǎn)，但其各自的優(yōu)勢和劣勢之間的差異都可以在不同程度上影響術(shù)后患者疼痛、肩關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而造成不同的愈合后果[10]。

HHR是對由于復(fù)雜性骨折、嚴(yán)重異位而無法重建的肱骨肩關(guān)節(jié)使用人工假體置換的治療技術(shù)[11]。該項(xiàng)治療技術(shù)選擇將含有多種組合材料共同組成的，符合人體構(gòu)造及功能的人工肱骨假體植入受到損傷的部位內(nèi)，可以代替嚴(yán)重?fù)p傷的肱骨，從而減少由于骨折給患者造成的生理不適和心理創(chuàng)傷，并能有效的恢復(fù)受到損傷的部位的功能[12]。而傳統(tǒng)置換術(shù)需要鋼板按照骨的形狀精確塑性，因而操作難度也隨之增加[13]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展合改進(jìn)，將微創(chuàng)融入對四肢骨折的治療已經(jīng)被越來越多人群認(rèn)可。本研究結(jié)果顯示，LCP組術(shù)后第3、12、16周VAS評分均低于HHR組，且LCP組Neer評分及Constant評分總分均高于HHR組；LCP組Neer評分總有效率高于HHR組；表明兩組所用手術(shù)治療的方式均可有效治療肱骨近端骨折，而LCP治療在此基礎(chǔ)上還具有減輕術(shù)后肩關(guān)節(jié)頭痛、促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的好處[14]。

LCP是一種無需剝離骨膜，只需通過小切口在骨折近端與遠(yuǎn)端使用器械牽引而可實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位的微創(chuàng)治療手段[15]。該項(xiàng)技術(shù)的主要原則是解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，以及無創(chuàng)操作和早期無痛活動[16]。與傳統(tǒng)人工肱骨關(guān)節(jié)置換術(shù)相對比，其主要的優(yōu)勢是多方面的。首先該項(xiàng)技術(shù)可以運(yùn)用加壓固定的原理，通過近端螺釘與遠(yuǎn)端螺釘固定鋼板，可有效的維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，同時也可以滿足對于粉碎區(qū)的橋接固定[17]。其次，在傳統(tǒng)置換術(shù)中，為滿足治療的需求，術(shù)中往往需要逐層剝離肱骨上方組織，可改變和干擾肩關(guān)節(jié)周圍軟組織對盂肱關(guān)節(jié)的正常支配。手術(shù)過程中使用拉鉤對三角肌等處的牽拉，可能造成三角肌周圍的神經(jīng)組織如腋神經(jīng)的損傷，而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)在術(shù)后活動時出現(xiàn)不穩(wěn)定的現(xiàn)象、肩袖損傷以及肩關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限[18]。由于手術(shù)創(chuàng)面大，使大量組織暴露在空氣中，加大了術(shù)后感染的概率，不利于術(shù)后康復(fù)。而無創(chuàng)的技術(shù)在手術(shù)中的應(yīng)用能夠有效的減少術(shù)中牽拉及對周圍軟組織、神經(jīng)的損傷。因而相對于人工肱骨置換術(shù)的方式，具有傷害小、恢復(fù)快等優(yōu)勢[19]。王亦合等[20]研究顯示，LCP對于骨骼和血運(yùn)的損傷較小，進(jìn)而減少了術(shù)后后頭壞死、肩峰撞擊、螺釘穿出、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、肩袖損傷、異位骨化、脫位以及淺部感染各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生率。在本研究中，HHR組術(shù)后3例發(fā)生肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，3例肩袖損傷，2例異位骨化、1例脫位以及1例淺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率為23.26%。LCP組并發(fā)癥發(fā)生率較HHR組低?？梢娦g(shù)后并發(fā)癥并沒有具體的可行方法規(guī)避，需要施術(shù)者加強(qiáng)操作熟練度。

綜上所述，HHR與LCP治療均可有效治療老年肱骨近端骨折，但后者兼具減輕術(shù)后疼痛、加速肩功能恢復(fù)的優(yōu)勢，且并發(fā)癥發(fā)生率小、安全性更高。