余 華，李少星，劉戰(zhàn)立

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 a.骨科，b.婦產(chǎn)科，四川 成都 610500)

橈骨遠(yuǎn)端骨折(DRF)在臨床上比較常見，多發(fā)于老年人群，臨床上一般予以保守治療；但對于不穩(wěn)定性DRF，常需要采用手術(shù)進(jìn)行復(fù)位和固定治療[1，2]。小切口復(fù)位外固定架固定術(shù)是近年來廣泛應(yīng)用的一種DRF手術(shù)方式，相比以往的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等造成的手術(shù)創(chuàng)傷更小，可有效維持橈骨高度，手術(shù)療效好[3]。據(jù)文獻(xiàn)報道，不穩(wěn)定性DRF患者中出現(xiàn)尺骨莖突骨折的患者占比50%以上[4]，而其手術(shù)治療過程中對尺骨莖突骨折是否需要作固定處理一直存在著較大爭議，關(guān)于DRF的手術(shù)治療療效與尺骨莖突骨折的關(guān)系目前不十分清楚。本研究旨在探討尺骨莖突骨折對DRF小切口復(fù)位外固定架固定術(shù)的治療療效的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年3月至2019年3月在我院行手術(shù)治療的不穩(wěn)定性DRF患者90例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合DRF的診斷標(biāo)準(zhǔn)者[5]；②均為單側(cè)、不穩(wěn)定性DRF者；③年齡18～70歲；④均采用小切口復(fù)位外固定架固定術(shù)治療者；⑤病例資料完整、均完成6個月隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重感染、既往骨折史、合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，研究設(shè)計符合《赫爾辛基宣言》。90例DRF患者中有52例發(fā)生尺骨莖突骨折，其中尺骨莖突體部和尖端骨折27例為A組；尺骨莖突基底部骨折25例為B組；42例未發(fā)生尺骨莖突骨折為C組，三組性別、年齡、受傷原因、受傷至手術(shù)時間和骨折AO分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組一般情況比較

1.2 手術(shù)方法患者取仰臥位躺下，以小切口切開骨折斷端并進(jìn)行復(fù)位處理，用克氏針對骨折斷端的近、遠(yuǎn)端進(jìn)行臨時固定，經(jīng)皮分別置入2枚外固定架固定螺釘于橈骨中下段和第2掌骨位置。經(jīng)直視確認(rèn)復(fù)位滿意后，將各個鎖固螺母擰緊。對于骨折端相對穩(wěn)定者則將克氏針直接拔出；穩(wěn)定性欠佳者，則留置克氏針，并將其折彎留在皮外，放置入引流管，沖洗并縫合切口。檢查下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，尺骨莖突骨折不予以內(nèi)固定治療處理。術(shù)后均行預(yù)防感染和消腫治療，依據(jù)患者恢復(fù)情況在術(shù)后1～2個月拆除外固定支架和克氏針。三組患者術(shù)后均通過電話和門診進(jìn)行6個月的隨訪

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)療效與恢復(fù)情況：記錄三組術(shù)后DRF的愈合時間，并采用Dienst功能評分對患者的手術(shù)治療效果進(jìn)行評價，記錄三組末次隨訪時的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率，以腕關(guān)節(jié)活動、握力恢復(fù)正常、沒有疼痛感為優(yōu)，腕關(guān)節(jié)活動受到輕微限制、握力恢復(fù)正常、偶爾疼痛為良，腕關(guān)節(jié)活動受限、疼痛未消失為差[6]。②影像學(xué)指標(biāo)：采用正側(cè)位X射線片測量三組患者末次隨訪的尺偏角、橈骨高度、掌傾角。③腕關(guān)節(jié)活動度：用角度測量尺測量三組末次隨訪的掌屈、背伸、旋后等腕關(guān)節(jié)活動度情況。④統(tǒng)計三組隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以 %表示，采用卡方檢驗(yàn)；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)治療效果與骨折愈合時間比較三組手術(shù)治療后的優(yōu)良率分別為92.00%、96.30%和92.11%，三組術(shù)后骨折愈合時間和腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組手術(shù)治療效果與骨折愈合時間比較

2.2 三組治療后影像學(xué)指標(biāo)比較經(jīng)手術(shù)治療后，三組末次隨訪的影像學(xué)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組患者末次隨訪影像學(xué)指標(biāo)比較

2.3 三組末次隨訪時腕關(guān)節(jié)活動度比較三組末次隨訪時的腕關(guān)節(jié)活動度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 三組末次隨訪時腕關(guān)節(jié)活動度比較 (°)

2.4 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.008，P>0.05)，見表5。

表5 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比 [n(%)]

3 討論

已有研究表明，小切口復(fù)位外固定架固定術(shù)治療DRF患者具有微創(chuàng)、損傷小、固定穩(wěn)定性高以及術(shù)后骨折愈合快等優(yōu)勢，療效顯著[7，8]。本研究中結(jié)果顯示三組患者經(jīng)手術(shù)治療后的優(yōu)良率分別為92.00%、96.30%和92.11%，表明應(yīng)用小切口復(fù)位外固定架固定術(shù)治療DRF較好的臨床療效，與謝其林[1]的研究結(jié)果較為一致。DRF患者常伴有尺骨莖突骨折，張俊等[9]在研究中指出，DRF患者中有近半數(shù)以上可合并尺骨莖突骨折，本研究中發(fā)現(xiàn)有57.78%的DRF患者伴有尺骨莖突骨折，與上述報道較為一致。尺骨莖突參與三角纖維軟骨復(fù)合體(TFCC)的組成，而TFCC在維持下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性中扮演著重要角色。DRF患者發(fā)生尺骨莖突骨折時，TFCC可能也發(fā)生損傷而喪失對尺骨遠(yuǎn)端及橈骨遠(yuǎn)端的牽拉，影響下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和腕關(guān)節(jié)功能，但DRF合并尺骨莖突骨折是否會影響DRF患者手術(shù)治療后的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)以及其與手術(shù)治療療效的關(guān)系目前仍不明確，這也是臨床研究學(xué)者一直比較關(guān)注的問題。

對于手術(shù)治療DRF的療效與尺骨莖突骨折關(guān)系的爭議目前主要集中在是否需要進(jìn)行尺骨莖突固定處理以及是否影響其手術(shù)療效兩方面，有部分學(xué)者認(rèn)為尺骨莖突骨折會損傷TFCC而引起下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，若不進(jìn)行手術(shù)處理會影響術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，例如Kramer等[10]認(rèn)為此類患者感受到的疼痛感更強(qiáng)，且具有較高的下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定發(fā)生率。Richards等[11]也表示50%以上DRF患者發(fā)生尺骨莖突骨折后將會出現(xiàn)骨不連，影響術(shù)后下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并認(rèn)為若在手術(shù)固定治療中予以恰當(dāng)處理可能更有利于患者術(shù)后康復(fù)。而本研究中三組術(shù)后均未出現(xiàn)骨不連的情況，表明尺骨莖突骨折可能不會對DRF患者下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和手術(shù)治療效果造成影響，故在手術(shù)過程中無需處理。不少國內(nèi)外學(xué)者均累出類似的結(jié)論[12，13]。本研究中結(jié)果顯示，三組術(shù)后骨折愈合時間、優(yōu)良率、術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)、腕關(guān)節(jié)活動度和并發(fā)癥發(fā)生率均沒有明顯差異，得出了與以上學(xué)者較為類似的結(jié)果。這可能是由于DRF患者雖伴有尺骨莖突骨折，但未損傷TFCC，所以并沒有對術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)造成不利影響[14]。

本研究中A組患者屬于TFCC附著處遠(yuǎn)端的尺骨莖突骨折，其TFCC結(jié)構(gòu)基本沒有損傷，故基本不會影響到下次橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及術(shù)后恢復(fù)，屬于穩(wěn)定骨折，手術(shù)時可不進(jìn)行內(nèi)固定處理；B組屬于TFCC附著處近端的骨折，移位越大表示所承受暴力越大，其術(shù)中是否需要處理目前尚無定論。但有學(xué)者認(rèn)為可在固定手術(shù)中檢查下尺橈關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定，若穩(wěn)定性較好則無需處理，若穩(wěn)定性不好則應(yīng)予以固定治療[15]。

綜上，小切口復(fù)位外固定架固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折療效較好，患者是否合并尺骨莖突骨折不影響其術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動度、功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生率。