黃 歡，王 熒，李 瓊，程 坤

(中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院漢口院區(qū)神經(jīng)外科，湖北 武漢 430014)

腦梗死偏癱(cerebral infarction hemiplegia，CIH)為腦梗死常見并發(fā)癥，患者多存在本體感覺、運動功能及平衡功能缺失，影響預(yù)后[1]。神經(jīng)功能損傷是導(dǎo)致CIH的重要因素，改善、提高CIH患者神經(jīng)功能，促進(jìn)其本體感覺、運動及平衡功能恢復(fù)，是提高患者日常生活能力的重要手段[2]。目前，對于CIH患者，臨床多行常規(guī)鍛煉以提高其運動、平衡能力，但康復(fù)效果多不滿意[3]。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練(core stability training，CST)為新型神經(jīng)肌肉康復(fù)訓(xùn)練方法，可有效提高神經(jīng)控制能力、肌力及肌肉的穩(wěn)定性，有助于患者康復(fù)[4]。我院將CST應(yīng)用于CIH患者，探討其對腦神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)功能、踝背屈功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年1月至2019年12月我院收治的CIH患者128例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)診斷為腦梗死后遺癥期，單側(cè)肢體癱瘓；可參加CST。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦外傷及顱內(nèi)疾??；認(rèn)知及語言障礙；下肢關(guān)節(jié)、肌肉疾?。灰缽男圆?。依照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)均分為CST組(n=64)、對照組(n=64)，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均知情同意。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組行常規(guī)康復(fù)。良肢擺放：偏癱側(cè)肢體維持功能位，控制伸肌，避免其延展?；颊邆?cè)臥時，頭部需要枕頭支持，保持上頸短屈曲，上肢前伸，前臂旋后，肩胛骨前伸，腕背伸，健側(cè)上肢置于身上，下肢做邁步狀，健側(cè)髖部、膝部和下肢需枕頭支持，伸髖稍屈膝。功能訓(xùn)練：被動、主動訓(xùn)練患者肢體。療程共8周。

1.2.2CST組 行常規(guī)康復(fù)+CTS。常規(guī)康復(fù)同對照組。CTS：①單橋訓(xùn)練?；颊哐雠P，取Bobath球，將雙下肢置于其上，上肢平放，健側(cè)下肢逐漸抬起，可帶起骨盆者盡量帶起，保持20 s后，緩緩放下，10次/組，共進(jìn)行2組。然后換為患側(cè)下肢進(jìn)行相同動作。②雙橋訓(xùn)練?；颊哐雠P，取Bobath球，將雙下肢置于其上，上肢平放，雙側(cè)下肢緩緩抬起，并盡量帶起骨盆，保持20 s后，緩緩放下，10次/組，共進(jìn)行2組。③徒手訓(xùn)練。仰臥，完成抬腿、屈膝、提臀動作，再行跪式直背支撐，20 分鐘/組，共4組，完成1組休息1 min。④平衡氣墊訓(xùn)練?；颊哂谄胶鈿鈮|上分別進(jìn)行坐立、站立左右轉(zhuǎn)體，單腿單手跪橋支撐，20次/組，共進(jìn)行4組，每組間休息1 min。⑤重心調(diào)節(jié)訓(xùn)練：患者身體前傾，手臂交叉旋轉(zhuǎn)，然后身體轉(zhuǎn)為后仰，繼續(xù)進(jìn)行上述動作，5分鐘/組，共2組。療程共8周。

1.3 觀察指標(biāo)分別于康復(fù)前后檢測以下指標(biāo)：①下肢運動功能量表(FAM-L)[5]評價下肢運動功能，量表滿分34分，分值越高提示下肢運動功能越好；②功能性步行量表(FAC)[6]評價步行功能：量表為5級評分法，得分越高提示步行功能越好；③平衡功能量表(BBS)[7]評價平衡功能，量表共包括14項，每項1～4分，滿分56分，分值越高提示平衡功能越好；④腦電超慢漲落分析儀檢測5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)等腦神經(jīng)遞質(zhì)水平；⑤生存質(zhì)量測定量表(QOL)[8]評價日常生活能力。QOL、包括8項、10項內(nèi)容，滿分為100分，得分越高說明生存質(zhì)量越高。⑥患側(cè)踝背屈主動活動范圍(AROM)以數(shù)字化關(guān)節(jié)活動度測量儀檢測；患側(cè)協(xié)同收縮率(CCR)先行測定患側(cè)積分肌電值(iEMG)拮抗肌及iEMG主動肌等表面肌電指標(biāo)，然后再按照CCR(%)=iEMG拮抗肌/(iEMG拮抗肌+iEMG主動肌)×100%計算[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法以SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以n(%)描述，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組下肢運動指標(biāo)比較康復(fù)前，兩組FAM-L、FAC、BBS得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；康復(fù)后，兩組FAM-L、FAC、BBS得分均較前增加，CST組FAM-L、FAC、BBS得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組下肢運動指標(biāo)比較 (分)

2.2 兩組腦神經(jīng)遞質(zhì)水平比較康復(fù)前，兩組5-HT、NE、DA水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；康復(fù)后，兩組5-HT、DA水平均升高，NE均降低，CST組5-HT、DA水平高于對照組，NE水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腦神經(jīng)遞質(zhì)水平比較

2.3 兩組神經(jīng)功能、踝背屈功能比較康復(fù)前，兩組QOL評分、AROM、CCR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；康復(fù)后，兩組QOL評分、AROM均增加，CCR均減小；且CST組QOL評分、AROM大于對照組，CCR小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組神經(jīng)功能、踝背屈功能比較 (分)

3 討論

CTS是在傳統(tǒng)康復(fù)運動基礎(chǔ)上的新型康復(fù)訓(xùn)練方法，可經(jīng)鍛煉軀干核心肌群提高其力量及控制能力[10]。與傳統(tǒng)康復(fù)運動相比較，CTS應(yīng)用于CIH患者具有下述優(yōu)勢[11～15]：CTS可經(jīng)提高前饋機(jī)制活性激活機(jī)體深層核心肌群，為機(jī)體進(jìn)行功能性活動創(chuàng)造條件。CST可經(jīng)主動、被動鍛煉患側(cè)肢體，改善局部血液循環(huán)，預(yù)防肌肉萎縮，維持機(jī)體平衡，提高下肢運動功能。CST可增強(qiáng)肌肉身體核心肌群肌力，尤其是不穩(wěn)定狀態(tài)下肌力，促進(jìn)平衡能力的重新構(gòu)建，提高運動時機(jī)體協(xié)調(diào)能力。CST可促進(jìn)梗死區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)活性，糾正腦神經(jīng)遞質(zhì)異常分泌，提高大腦可塑性，增強(qiáng)其神經(jīng)功能。CST可經(jīng)運動促進(jìn)上下肢之間力量的傳遞，穩(wěn)定機(jī)體重心，提高患者控制能力。CST可激活本體感覺，提高肌肉感知各種刺激的敏感性，促進(jìn)各肌群間的協(xié)同運動。

因中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷及本體感覺減弱或喪失，CIH患者普遍存在偏癱側(cè)肌力及肌張力異常，致使患者各核心肌群處于不同程度休眠狀態(tài)，難以進(jìn)行協(xié)同運動，導(dǎo)致患者運動控制障礙，嚴(yán)重降低其運動及平衡能力，進(jìn)而降低其生活質(zhì)量[16]。郭懷花[17]證明，神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)可提高腦梗死患者運動功能及生活能力。發(fā)生CIH后，長時間缺血缺氧常易導(dǎo)致腦細(xì)胞損傷或死亡，影響神經(jīng)遞質(zhì)正常分泌，降低中樞功能，研究腦神經(jīng)遞質(zhì)水平改變有助于評價CIH患者預(yù)后。孔鈴等[18]證明，腦梗死患者普遍存在腦神經(jīng)遞質(zhì)異常，給予康復(fù)訓(xùn)練、高壓氧聯(lián)合治療可糾正腦神經(jīng)遞質(zhì)異常，促進(jìn)康復(fù)。在本研究中，康復(fù)后，CST組下肢運動能力、腦神經(jīng)遞質(zhì)水平、神經(jīng)功能及日常生活能力均優(yōu)于對照組，提示CST應(yīng)用于CIH患者較傳統(tǒng)康復(fù)運動具有明顯優(yōu)勢。

盡管CST應(yīng)用于CIH患者具有諸多優(yōu)點，但在康復(fù)過程中，若單純追求提高康復(fù)效率，常易對患者造成傷害[19]。故必須遵循下述原則[20，21]：①針對性原則：盡管CIH發(fā)生的原因相同，但患者的自身情況卻各不相同，為此首先必須認(rèn)真分析CIH患者實際，針對性制定訓(xùn)練策略，針對性地鍛煉各肌群、關(guān)節(jié)。②均衡原則：在設(shè)計訓(xùn)練項目時，要確保訓(xùn)練動作既能保證鍛煉全身各部分肌肉、關(guān)節(jié)，又要實現(xiàn)項目的多樣性，在促進(jìn)CIH患者偏癱側(cè)肢體穩(wěn)定發(fā)展的同時，避免因單一動作的反復(fù)練習(xí)導(dǎo)致的肌肉疲勞及肌肉損傷的發(fā)生。③適應(yīng)性原則：在訓(xùn)練過程中，盡管CIH患者隨著訓(xùn)練時間不斷延長，肌肉、關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)，但功能康復(fù)是一個緩慢的進(jìn)程，要做到循序漸進(jìn)，在確保患者適應(yīng)的基礎(chǔ)上逐漸增加訓(xùn)練量，切不可隨意加大運動量，增加負(fù)荷，導(dǎo)致肌肉、關(guān)節(jié)功能損傷。

總之，CST可改善CIH患者腦神經(jīng)遞質(zhì)水平，提高其下肢運動功能、神經(jīng)功能及日常生活能力，有助于CIH患者康復(fù)。但在進(jìn)行CST過程中，必須嚴(yán)格遵循操作原則，避免對患者產(chǎn)生不必要的傷害。