劉瑞紅，何海艷，張紅梅，陸雪琴，劉玲玲

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，江蘇 南通 226001)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以氣流持續(xù)受限、肺功能呈進行性下降的呼吸系統(tǒng)疾病，隨著疾病的進展，易誘發(fā)呼吸衰竭(respiratory failure，RF)，嚴重危害患者身心健康和生活質(zhì)量[1]。肺康復治療是COPD防治全球倡議推薦的能夠改善患者呼吸困難的有效方法，但必須依賴于COPD患者肺康復訓練自我效能的養(yǎng)成[2，3]。激勵需求是人性需求的一種本能，時效性激勵是一種“以人為本”的激勵方式，通過選擇最佳的時機，采用行之有效激勵方法，激發(fā)患者主觀能動性，達成提升自我管理能力的目的[4]。時效性激勵可通過調(diào)動患者主觀能動性，促進康復訓練自我效能的養(yǎng)成。本文主要分析時效性激勵在COPD合并RF患者肺康復訓練中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用便利抽樣的方法，選擇2019年4～10月我院收治COPD合并RF患者93例。男55例，女38例，年齡50～72歲，病程2～10年。納入標準：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版》[5]診斷標準；②行無創(chuàng)機械通氣治療；③具有正常閱讀交流理解能力；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。排除標準：①合并精神疾病或認知功能障礙者；②伴有肢體活動障礙者；③嚴重聽力障礙、視力障礙者。按照隨機數(shù)字表法分為試驗組47例和對照組46例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法所有患者均給予抗感染、平喘、祛痰、營養(yǎng)支持等對癥治療，并行無創(chuàng)輔助通氣治療：瑞思邁VPAPⅢ型呼吸機，S/T模式，吸氣壓(初始8～12 cmH2O，后至14～20 cmH2O)，呼氣壓(初始3 cmH2O，后至4～6 cmH2O)，備用頻率12次/分鐘。同時給予肺康復訓練，包括腹式呼吸(呼吸頻率7～8次/分鐘，10～15分鐘/次，3次/天)、縮唇呼吸(呼吸頻率7～8次/分鐘，10～15分鐘/次，3次/天)、有氧運動(上肢繞圈，1次/天，10～15 分鐘/次，下肢步行運動，20～30 min/d。運動強度以達到最大心率的70%～85%為宜)、氧療(每日持續(xù)時間>10 h，氧流量1～2 L/min)等。

1.2.1對照組 給予COPD合并RF患者常規(guī)護理：包括肺康復訓練一般健康教育(發(fā)放手冊、集中或個體口頭宣教)、心理干預(負性情緒的疏導)、疾病管理等。

1.2.2觀察組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用時效性激勵干預：①組建激勵護理小組，組織學習COPD合并RF疾病知識、肺康復訓練方案、時效性激勵理論、同伴支持、微信支持等知識(共3次，120分鐘/次)。②激勵方法：A.情感激勵：入院1～2 d，分析心理因素對肺康復訓練的影響，采用正性引導、積極心理暗示、正念訓練等方法，矯正患者負性情緒(5～10 min)。采用同伴支持、家屬支持的方法，給予患者更多的情感支持。B.目標激勵：以周為單元統(tǒng)計肺康復訓練項目依從性，以肺功能為終點目標、以月為時間節(jié)點制作階段性肺康復訓練計劃目標。申請微信公眾號，要求患者如實填寫數(shù)據(jù)，統(tǒng)計公布于微信平臺及微信群中。C.榜樣激勵：每周邀請肺康復訓練排行榜上前三位者，主持微信視頻互動，分享肺康復訓練的經(jīng)驗與感受。每月開展一次同伴支持活動(90～120分鐘/次)，激發(fā)患者肺康復訓練潛能。D.利益激勵：每月組織一次肺康復訓練效果評估，采用橫向比較(與同伴比)、縱向比較(與自身比)的方法，體會肺康復訓練所帶來的益處。

1.3 觀察指標干預前、干預后3個月，比較兩組肺康復訓練依從性、肺功能、生活質(zhì)量。①肺康復訓練依從性[6]：根據(jù)腹式呼吸、縮唇呼吸、有氧運動、氧療、控煙等完成情況分為依從良好(完成率>80%)、依從一般(完成率60%～80%)、依從較差(完成率<60%)。依從率=(良好+一般)/總例數(shù)×100%。②血氣指標及肺功能：采用血氣分析儀檢測PaO2、PaCO2，采用肺功能檢測儀測量用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1秒用力呼氣末容積(Forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)。③生活質(zhì)量：采用圣喬治呼吸問卷(St Georges Respiratory Questionnaire，SGRQ)[7]評估生活質(zhì)量，包括呼吸癥狀(8條目)、活動受限(16條目)、疾病對生活影響(26條目)等3維度共50個項目，各維度及總分賦值0～100分，分值越高，生活質(zhì)量越差。量表Cronbach’s α=0.875。

1.4 統(tǒng)計學方法應(yīng)使用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。血氣指標及肺功能等計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗。肺康復訓練依從性等計數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用Z檢驗和χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺康復訓練依從性比較干預前兩組患者腹式呼吸等肺康復訓練依從性差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后兩組患者肺康復訓練依從性均較干預前提高，且試驗組患者腹式呼吸、縮唇呼吸、有氧運動、氧療、肺康復訓練總體依從性高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者肺康復訓練依從性比較 [n(%)]

2.2 兩組患者血氣指標及肺功能比較干預前兩組患者血氣指標及肺功能比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后兩組患者PaO2、FVC、EFV1均較干預前升高，PaCO2降低(P<0.05)，且試驗組患者PaO2、FVC、EFV1高于對照組，PaCO2低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血氣指標及肺功能比較

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較干預前兩組患者生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后兩組患者呼吸癥狀等SGRQ評分均較干預前降低，且試驗組評分低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者SGRQ評分比較 (分)

3 討論

對于COPD合并RF患者，由于對藥物治療的過度依賴，加上肺康復訓練是一個長期性、專業(yè)性的過程，導致肺康復訓練依從行為低下，也是影響COPD藥物治療效果的主要原因。常規(guī)性護理干預難以激發(fā)患者自我潛能，干預效果差強人意。時效性激勵通過外源性的激勵行為，滿足個體激勵需求，喚醒內(nèi)源性動力的產(chǎn)生。時效性激勵重在時效性，通過分析不同時間節(jié)點個體的細分需求，選擇適宜的激勵方式給予患者個性化的支持，可起到“雪中送炭”、“立桿見影”的效果[8]。曲廣新等[9]研究報道，時效性激勵能夠促進根治術(shù)直腸癌造口術(shù)后患者(60例)自我管理能力的養(yǎng)成，提高護理配合依從行為。本文研究中，圍繞肺康復訓練項目、肺康復訓練計劃目標，綜合運用情感激勵、目標激勵、榜樣激勵、利益激勵等激勵方式，旨在利用多種時效性激勵方式的“集成效應(yīng)”。結(jié)果表明，試驗組COPD合并RF患者腹式呼吸、縮唇呼吸、有氧運動、氧療、肺康復訓練總體依從性高于對照組，說明時效性激勵能夠提高COPD合并RF患者肺康復訓練依從行為。

腹式呼吸、縮唇呼吸、有氧運動、氧療是經(jīng)循證醫(yī)學支持的肺康復訓練有效方法，問題的關(guān)鍵在于尋找有效的方法以提高各項康復訓練的執(zhí)行率[10]。情感激勵能培養(yǎng)患者完成目標的心理支持動力。目標激勵通過構(gòu)建可行性階段性目標計劃，持續(xù)引領(lǐng)患者努力方向[11]。榜樣激勵能借助“榜樣效應(yīng)”、“朋輩效應(yīng)”，激發(fā)個體向上“攀比”心理及行為的產(chǎn)生[12]。利益的獲取是個體行為努力的源泉。同時我們還有效開展微信互動、同伴支持、家屬支持，以最大限度保障肺康復訓練內(nèi)容的完成情況。從結(jié)果上分析，試驗組COPD合并RF患者PaO2、FVC、EFV1高于對照組，PaCO2低于對照組，與吳小良等[13]文獻報道基本相似。

COPD合并RF患者生活質(zhì)量低下是一個客觀事實，健康行為作為一個中介因子，在COPD患者管理與生活質(zhì)量之間，發(fā)揮著積極的效應(yīng)作用[14]。時效性激勵下的多元化情感支持、目標性的干預、榜樣式的引領(lǐng)、利益性的驅(qū)動，能不斷增強個體心理依從與行為能力，并漸進式養(yǎng)成一個健康行為習慣[15]，這可能是試驗組COPD合并RF患者生活質(zhì)量得以明顯提升的主要原因。

本文研究結(jié)果表明，時效性激勵應(yīng)用于COPD合并RF患者肺康復訓練中，能夠提高患者肺康復訓練依從行為、改善肺功能及生活質(zhì)量。需要指出的是，COPD合并RF肺康復訓練是一個長期的行為，如何基于時效性激勵理論，有效整合新媒體與傳統(tǒng)媒介干預方式，更好地服務(wù)于COPD合并RF患者，仍是一個需要繼續(xù)探討的課題。