耿 萍，彭紀(jì)芳，駱金華

(江蘇省人民醫(yī)院胸外科，江蘇 南京 210009)

我國2018年新發(fā)食管癌25.8萬，占全球新發(fā)食管癌(57.2萬)的55%[1]。微創(chuàng)食管癌根治術(shù)(minimal invasive esophagectomy，MIE)是治療食管癌的有效方法，但手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物、術(shù)后疼痛等均會(huì)影響患者呼吸功能，導(dǎo)致術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。有效的呼吸功能訓(xùn)練能夠減少M(fèi)IE術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者心肺功能[2，3]。路徑式呼吸功能訓(xùn)練以訓(xùn)練時(shí)間為橫軸，以訓(xùn)練項(xiàng)目及內(nèi)容為縱軸，為患者制定個(gè)性化、規(guī)范化的訓(xùn)練方案，可為護(hù)理人員及患者提供呼吸功能訓(xùn)練最佳路徑指引，從而保證訓(xùn)練質(zhì)量[4]。目前還少有路徑式呼吸功能訓(xùn)練在MIE患者的研究報(bào)道。本文以血?dú)庵笜?biāo)、肺功能等為切入點(diǎn)，分析路徑式呼吸功能訓(xùn)練在MIE患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年5月至2019年8月我院收治的MIE患者93例，均符合《食管癌規(guī)范化診治指南》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理學(xué)及影像學(xué)檢查確診，患者或家屬知情同意，排除術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。男64例，女29例，年齡48～66歲，腫瘤直徑1.5～6.0 cm。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組49例和對(duì)照組44例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組MIE患者基線資料比較

1.2 方法對(duì)照組給予MIE患者常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括食管癌及MIE知識(shí)介紹、心理調(diào)護(hù)、MIE基礎(chǔ)護(hù)理、呼吸功能訓(xùn)練方法、并發(fā)癥預(yù)防等。試驗(yàn)組聯(lián)合應(yīng)用路徑式呼吸功能訓(xùn)練干預(yù)：①編制路徑式呼吸訓(xùn)練訓(xùn)練表：組建呼吸功能訓(xùn)練小組，包括主治醫(yī)師1名、護(hù)士長1名、?？谱o(hù)士5名，以訓(xùn)練時(shí)間為橫軸，訓(xùn)練內(nèi)容(項(xiàng)目、方法、頻率、注意事項(xiàng))為縱軸，組織編制MIE患者路徑式呼吸功能訓(xùn)練表及視頻資料。②培訓(xùn)與實(shí)施：組織參與呼吸功能訓(xùn)練指導(dǎo)的?？谱o(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，要求她們掌握表格內(nèi)容及訓(xùn)練方法，考試合格后(理論與操作考試成績>90分)方可參與MIE患者呼吸功能訓(xùn)練護(hù)理指導(dǎo)。向每位MIE患者及家屬發(fā)放路徑表，?？谱o(hù)士嚴(yán)格按照路徑式MIE患者呼吸功能訓(xùn)練表操作，每完成一項(xiàng)“√”確認(rèn)，未完成任務(wù)“×”注明，并簡要說明原因。③干預(yù)方法：入院當(dāng)天：介紹醫(yī)院環(huán)境、手術(shù)醫(yī)師、?？谱o(hù)士，評(píng)估患者心肺功能，制定個(gè)體化呼吸功能訓(xùn)練計(jì)劃。住院第2 d至術(shù)前：介紹呼吸功能鍛煉方法，如腹式與縮唇呼吸、有效咳嗽排痰、霧化吸入、上下樓梯、散步慢跑等，3～4次/天，每次每種方法5～10 min。術(shù)前1 d：介紹MIE相關(guān)知識(shí)及術(shù)中配合要求，評(píng)估患者呼吸功能訓(xùn)練掌握情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上大小便訓(xùn)練。手術(shù)當(dāng)天：術(shù)后6 h，協(xié)助患者作腹式、縮唇呼吸訓(xùn)練(5～6次)；鼓勵(lì)患者排痰(1～2次)；指導(dǎo)家屬按摩肩臂、后背、四肢(15～20 min/次，3～4次/天)。術(shù)后1～3 d：腹式、縮唇呼吸訓(xùn)練(5～10 min/次，3～4次/天)；霧化吸入(5～10 min)，引導(dǎo)患者咳嗽排痰(3～5次/天)；呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練(10～15 min/次，3次/天)。術(shù)后4～7 d：腹式、縮唇呼吸訓(xùn)練(5～10 min/次，3～4次)；有效咳嗽(3次/天)；呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練(15～20 min/次，4次/天)。協(xié)助患者進(jìn)行床邊床下活動(dòng)。術(shù)后8 d至出院：呼吸操訓(xùn)練(15～20 min/次，3次/天)；病區(qū)慢走(200～500 m)；上下樓梯(一層樓)；原地蹲起(10～20下/次，3～4次)。出院當(dāng)天：評(píng)估患者心肺功能；囑患者出院后根據(jù)身體情況加大呼吸功能訓(xùn)練量及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練量。

1.3 觀察指標(biāo)①血?dú)庵笜?biāo)：采用血?dú)夥治鰞x(日本JP202 M)檢測PaO2、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)。②肺功能：采用肺功能監(jiān)測儀(德國JAEGER)檢測用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、最大通氣量(MVV)。③并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組肺部感染、肺不張等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較治療后兩組MIE患者PaO2、PaCO2較均入院時(shí)降低(P<0.05)；出院時(shí)試驗(yàn)組MIE患者PaO2高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組MIE患者干預(yù)前后PaO2、PaCO2比較 (mmHg)

2.2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較治療后兩組MIE患者FVC較入院時(shí)降低(P<0.05)；出院時(shí)試驗(yàn)組患者FVC、FEV1、MVV高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組MIE患者干預(yù)前后FVC等肺功能指標(biāo)比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.521，P<0.05)。見表4。

表4 兩組MIE患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

MIE是全腔鏡下的一種食管癌切除術(shù)，具有創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快的特點(diǎn)。但手術(shù)同樣會(huì)破壞胸廓的完整性，影響患者肺通氣功能[6]。食管、胃部吻合術(shù)后胃位上移，可致肺臟擴(kuò)張受限。氣管插管吸入麻醉會(huì)損傷呼吸道黏膜，增加氣道黏稠分泌物。術(shù)后疼痛也會(huì)影響呼吸運(yùn)動(dòng)，致使咳嗽無力、排痰受限。這些因素均可至MIE術(shù)后患者呼吸功能障礙[7，8]。

呼吸功能訓(xùn)練是指通過有效的呼吸，以緩解呼吸肌疲勞、增強(qiáng)呼吸肌肌力和耐力，進(jìn)而減輕呼吸困難障礙。呼吸功能訓(xùn)練方法很多，不同方法作用機(jī)制各不相同。如腹式呼吸重在增強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)，縮唇呼吸能預(yù)防小氣道過早關(guān)閉，咳嗽訓(xùn)練能排出氣道分泌物，呼吸訓(xùn)練器能鍛煉吸氣群肌群耐力[9]。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24～48 h是肺不張發(fā)生高峰時(shí)間，術(shù)后24～72 h是排痰的關(guān)鍵時(shí)間[10]。因此呼吸功能訓(xùn)練有很強(qiáng)的時(shí)機(jī)性與訓(xùn)練項(xiàng)目的融合性。

臨床常規(guī)呼吸功能訓(xùn)練多由護(hù)士根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)患者，訓(xùn)練時(shí)間、訓(xùn)練項(xiàng)目、訓(xùn)練強(qiáng)度隨意性較大，訓(xùn)練效果并不十分理想[11]。路徑式呼吸功能訓(xùn)練將訓(xùn)練時(shí)間、訓(xùn)練項(xiàng)目、訓(xùn)練強(qiáng)度(頻率)以表格條目的形式呈現(xiàn)給護(hù)理人員與患者，可保證呼吸訓(xùn)練的計(jì)劃性與條理性[12]。不同的時(shí)間節(jié)點(diǎn)賦予不同呼吸訓(xùn)練項(xiàng)目及訓(xùn)練強(qiáng)度，能滿足呼吸訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)化與程序化的需求，可保證呼吸訓(xùn)練的時(shí)效性[13]。同時(shí)路徑式的指引能保證不同年資、不同職稱護(hù)理人員呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)的同質(zhì)性。路徑式呼吸訓(xùn)練表發(fā)給患者，也能使用患者了解呼吸功能訓(xùn)練項(xiàng)目與時(shí)間安排，增強(qiáng)其呼吸功能訓(xùn)練依從行為[14]。本文研究中，試驗(yàn)組MIE患者PaO2、FVC、FEV1、MVV均高于對(duì)照組，與蔡秋霞[15]文獻(xiàn)報(bào)道基本相似。

肺部感染等是MIE術(shù)后常見并發(fā)癥，影響因素眾多。有效的呼吸功能訓(xùn)練能夠降低肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。路徑式呼吸功能訓(xùn)練指引能夠規(guī)范護(hù)理人員呼吸功能訓(xùn)練指導(dǎo)行為，提高患者呼吸功能訓(xùn)練的認(rèn)知程度與參與積極性[16，17]。護(hù)理人員呼吸功能訓(xùn)練指導(dǎo)行為的規(guī)范性，輔以MIE患者呼吸功能訓(xùn)練的配合參與，是試驗(yàn)組MIE患者肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組的主要原因。

綜上，本研究結(jié)果表明，路徑式呼吸功能訓(xùn)練應(yīng)用于MIE患者中，對(duì)于改善患者心肺功能、減少術(shù)后并發(fā)癥，有積極的應(yīng)用價(jià)值。需要指出的是，本文路徑式呼吸功能訓(xùn)練中，尚未對(duì)呼吸功能訓(xùn)練方法進(jìn)行具體闡述，需要后續(xù)研究中不斷完善。