趙 秀，王 敏

(四川大學華西醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科/四川大學華西護理學院，四川 成都 610041)

急性壞死性胰腺炎(acute necrotizing pancreatitis，ANP)是危重急腹癥，死亡率極高，胰腺壞死感染是ANP患者死亡的主要原因[1]。目前多通過外科手術(shù)清創(chuàng)及時清除壞死胰腺組織降低患者壞死組織感染風險[2]。但ANP患者外科清創(chuàng)手術(shù)切口多為開放式，滲出多，易出現(xiàn)交叉感染，危及患者生命安全。既往為促進手術(shù)傷口愈合，避免感染，常選用敷料覆蓋傷口，隔絕外界污染與細菌，避免傷口再次污染[3]。紗布作為傳統(tǒng)敷料已廣泛用于各類手術(shù)術(shù)后傷口保護及護理中，但此類敷料對傷口滲出液吸收效能差，無法滿足中重度滲液傷口保護需求。而高吸收傷口敷墊(曼多夫)由疏水外層、纖維層、纖維絨毛墊芯及防滲層等四層結(jié)構(gòu)組成，吸收滲液速度快，容量大，吸水性好，透氣性強，可確保傷口創(chuàng)面干燥，有助于切口愈合，已證實可減少乳腺癌根治術(shù)后患者傷口換藥次數(shù)[4]。但對高吸收傷口敷墊(曼多夫，生產(chǎn)廠家：德國保赫曼股份公司，國食藥監(jiān)械(進)字2013第2641341號)用于保護ANP外科清創(chuàng)術(shù)后傷口的價值鮮少見報道。本研究將新型敷料高吸收傷口敷墊用于ANP患者外科清創(chuàng)術(shù)后傷口換藥，并與常規(guī)無菌紗布進行對照，從炎癥指標、傷口恢復情況及并發(fā)癥等方面比較兩者用于ANP術(shù)后傷口護理的價值，以期為ANP術(shù)后傷口管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象2017年4月至2019年4月我院收治的重癥ANP患者192例，入選標準：年齡20～72歲；完成胰腺壞死組織清除引流術(shù)，經(jīng)病理活檢與胰周積液細菌學培養(yǎng)證實為ANP；病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療；患者及家屬簽訂研究知情同意書。排除標準：經(jīng)檢查證實心肝腎肺功能衰竭；全身代謝性疾?。蛔陨砻庖咝约膊?；皮膚過敏者；存在其他皮膚病；全身惡性腫瘤；全身血液系統(tǒng)疾病。按照隨機信封法分成對照組與觀察組各96例，兩組患者男女比例構(gòu)成、年齡、ANP誘因以及急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE-Ⅱ)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。該研究滿足倫理學要求，已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員批準通過。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法兩組均接受胰腺壞死組織清除引流術(shù)，生命體征平穩(wěn)。對照組早期傷口消毒后應用常規(guī)無菌紗布外貼。清潔傷口先應用乳酸鈉林格氏液清洗傷口，聚維酮碘溶液消毒傷口周圍皮膚，乳酸鈉林格氏液或0.9%氯化鈉溶液清洗引流管，依據(jù)傷口大小選擇合適規(guī)格無菌紗布覆蓋傷口，膠布外固定，每天換藥1次，發(fā)現(xiàn)紗布浸濕后立即更換紗布。污染傷口消毒周圍皮膚，乳酸鈉林格氏液或0.9%氯化鈉溶液清洗引流管，無菌紗布覆蓋傷口，膠布固定，每日換藥1次，發(fā)現(xiàn)紗布污染后立即更換。觀察組清潔及污染傷口清洗及消毒方式同對照組，曼多夫外敷，每周換藥2次，敷料浸濕、污染或漏液后立即更換。出院后繼續(xù)至門診換藥直至傷口愈合。兩組換藥均由同一組傷口治療師進行。

1.3 觀察指標①炎癥指標：傷口換藥前、換藥1周均抽取外周靜脈血，普門科技全程C反應蛋白分析儀監(jiān)測C反應蛋白(CRP)，自動血細胞分析儀(日本森美SYSMEX)測定白細胞計數(shù)(WBC)。②敷料情況。敷料吸水性[5]：分別于第2、3、4次換藥時電子稱稱取敷料使用前后質(zhì)量，并與原始敷料質(zhì)量相減獲得具體值作為敷料吸水性判斷指標。敷料順應性[6]：分為1～3分，1分代表敷料與皮膚完全未貼合；2分代表活動時敷料與皮膚不完全貼合；3分代表敷料完全貼合皮膚，均于第2、3、4次換藥時評估。傷口敷料揭除難易程度[7]：敷料不粘創(chuàng)面，易揭除為簡單；敷料粘創(chuàng)面，需0.9%氯化鈉溶液浸泡后方可揭除為困難。③傷口恢復情況。切口疼痛評分[8]：分別于第2、3、4次換藥時采用視覺模擬評分表(visual analogue scale，VAS)評定患者傷口疼痛程度，分為0～10分，0分表示無痛，10分代表劇痛無法耐受。傷口周圍皮膚情況[9]：分別于第2、3、4次換藥時評估，按皮膚情況評分，0分：潰瘍；1分：皮炎或濕疹；2分：紅腫；3分：浸漬；5分：正常。慢性傷口愈合評分[10]：參照美國壓瘡專家慢性傷口愈合評分(pressure ulcer scale for healing，PUSH)，分別于第2、3、4次換藥時評估，PUSH表含傷口滲液、創(chuàng)口面積及組織類型等方面，總分0～17分，評分越高，表示傷口愈合情況越差。記錄兩組總換藥次數(shù)及傷口愈合時間(開始換藥至傷口二期愈合時間[11])。④傷口皮膚相關(guān)并發(fā)癥：包括切口感染、吻合口瘺等。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差描述，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準設定為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組換藥前后血WBC、CRP比較換藥前兩組WBC、CRP指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。換藥1周，兩組WBC、CRP低于換藥前(P<0.05)，且觀察組WBC、CRP低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組換藥前后血WBC、CRP指標比較

2.2 兩組換藥不同時間敷料吸水性、順應性比較第2次換藥，兩組吸水性比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.5)，第3、4次換藥觀察組吸水性優(yōu)于對照組(P<0.05)，第2、3、4次換藥觀察組敷料順應性評分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組換藥不同時間敷料吸水性、順應性比較

2.3 兩組敷料揭除難易程度比較觀察組第2～4次換藥敷料揭除簡單所占比例均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組敷料揭除難易程度比較 [n(%)]

2.4 兩組傷口疼痛評分、PUSH評分、周圍皮膚評分比較第3、4次換藥，兩組傷口疼痛評分、PUSH評分低于同組第2次換藥，傷口周圍皮膚評分高于同組第2次換藥(P<0.05)，且觀察組換藥疼痛評分、PUSH評分低于對照組，傷口周圍皮膚評分高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組傷口疼痛評分、PUSH評分、周圍皮膚評分比較 (分)

2.5 兩組換藥次數(shù)及傷口愈合時間比較觀察組傷口總換藥次數(shù)少于對照組，傷口愈合時間短于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組換藥次數(shù)及傷口愈合時間比較

2.6 兩組傷口皮膚相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組傷口皮膚總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=4.655，P<0.05)。見表7。

表7 兩組傷口皮膚相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

以往對ANS傷口處理一般先通過碘伏消毒，隨后貼敷無菌紗布，配合膠布固定的方式，但ANP外科清創(chuàng)術(shù)后遺留傷口屬濕性創(chuàng)口，傷口滲漏多，而紗布吸收性差，極易浸濕，不利于患者術(shù)后恢復[12]。而高吸收傷口敷墊含纖維素、聚丙烯纖維、黏膠、聚酰胺纖維等成分，結(jié)構(gòu)致密，該傷口敷墊內(nèi)層成分由優(yōu)質(zhì)纖維素組成，內(nèi)芯成分由高吸收纖維素絨毛編織而成，有較高親水性，疏水性較強，同時較無菌紗布吸收滲液能力強，可維持酸性、密閉、適度微濕潤以及低氧狀態(tài)，促進巨噬細胞釋放利于傷口修復的生長因子，有利于局部組織微循環(huán)改善。動物試驗證實，高吸收傷口敷墊敷料可促使兔創(chuàng)傷組織釋放組織修復生長因子TGF-β1，促進創(chuàng)口快速愈合[13]。本研究中，對照組、觀察組患者分別采用無菌紗布、高吸收傷口敷墊敷貼于ANP患者創(chuàng)口，結(jié)果發(fā)現(xiàn)后者換藥1周后血WBC、CRP等炎癥因子較前者明顯降低，提示常規(guī)消毒傷口后予高吸收傷口敷墊敷貼可促進創(chuàng)口滲液，促進炎癥物質(zhì)代謝及吸收，促進傷口愈合。分析原因可能為：高吸收傷口敷墊較無菌紗布具有更好的抑菌性、密閉性、吸水性及透氣性，可預防組織粘連，刺激基質(zhì)誘導肉芽組織增生及膠原沉積，進而促進傷口愈合。

在敷料吸水性及順應性比較方面，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組換藥3次、換藥4次吸水性及順應性較對照組更好，考慮原因為：高吸收傷口敷墊含雙層非粘性無紡布罩面，具有較強的襯墊及吸濕能力，鎖水性好，用于ANP壞死組織清創(chuàng)引流術(shù)后高滲液傷口可快速吸收傷口滲液，避免傷口滲出液污染創(chuàng)口組織皮膚，同時可保護傷口，有效避免周圍皮膚組織受損，為傷口愈合營造較好的微環(huán)境。同時還發(fā)現(xiàn)，觀察組第2、3、4次換藥揭開敷料簡單所占比例均高于對照組，選擇第2～4次換藥進行觀察主要因前期患者創(chuàng)口屬濕性創(chuàng)口，滲漏多，換藥難度大，更具代表性，而觀察組以上不同換藥次數(shù)敷料揭開均較對照組更簡單，提示高吸收傷口敷墊可降低換藥難度，主要與醫(yī)用無菌紗布吸水性、順應性差，滲液浸濕后易出現(xiàn)粘連，增加患者不適感及換藥難度；而高吸收傷口敷墊有較強的吸濕能力，順應性好，可避免傷口及周圍組織受滲液污染，保持傷口干燥，進而降低換藥難度。在傷口愈合方面，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組ANP患者換藥3次、換藥4次傷口疼痛評分以及傷口PUSH評分較對照組ANP患者更低，而傷口周圍皮膚評分較對照組ANP患者更高，提示高吸收傷口敷墊對傷口周圍損傷輕，可減輕患者換藥疼痛感，更利于傷口愈合。分析原因為：高吸收傷口敷墊表層接觸傷口部分為親水性醫(yī)用非織造布，中層為吸水性復合層，底層為親水性部分，可吸收并鎖定滲出水分，避免周圍皮膚受損，減輕患者換藥疼痛感，提高其舒適度，并改善局部組織微環(huán)境，更有益于傷口愈合[14]。除此之外，觀察組ANP患者術(shù)后傷口總換藥次數(shù)、傷口愈合時間與對照組差異明顯，前者次數(shù)較對照組更少，后者時間短于對照組，這與Askari等[15]類似研究結(jié)論相同，考慮高吸收傷口敷墊具備良好的親水性、順應性、吸濕性，可為傷口提高滲環(huán)境，促進自熔性清創(chuàng)，縮小傷口面積及深度，進而加快傷口愈合；同時高吸收傷口敷墊較常規(guī)醫(yī)用無菌紗布可吸收滲液量大，滿足濕性愈合需求，有助于創(chuàng)面皮膚愈合及再生，而常規(guī)無菌紗布滲出液較多時需反復多次換藥，故換藥次數(shù)多，愈合速度慢。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組ANP患者創(chuàng)口相關(guān)并發(fā)癥主要以切口感染、吻合口瘺為主，并發(fā)癥發(fā)生率與對照組無明顯差別，這與Linkhorn等[16]得出兩者存在統(tǒng)計學差異的結(jié)論有其區(qū)別，但以趨勢觀察，觀察組ANP患者外科清創(chuàng)術(shù)后總皮膚相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低。

綜上，本研究分別將常規(guī)無菌紗布、高吸收傷口敷墊用于重癥ANP患者外科清創(chuàng)術(shù)后傷口保護中，發(fā)現(xiàn)使用高吸收傷口敷墊可促進組織炎癥代謝及吸收，降低傷口感染風險，同時換藥難度低，可減少換藥次數(shù)、保護傷口周圍皮膚，促進傷口愈合，整體應用價值優(yōu)于無菌紗布。但本研究樣本量較少，后續(xù)需進一步擴充樣本量、展開多中心研究論證高吸收傷口敷墊用于手術(shù)傷口的保護作用。