杜偉平，陳延平，陽 央，馮 智，王 東，劉 蓉，侯 歡，安 旭，李芳芹

（1.延安大學附屬醫(yī)院，陜西延安 716000；2.延安大學醫(yī)學院，陜西延安 716000；3.延安市第二人民醫(yī)院，陜西 延安716000）

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019,COVID-19）簡稱新冠肺炎，研究證實該病是由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）引起的一種急性傳染病[1]。自2019年12月湖北省武漢市報道首例感染 SARS-CoV-2 以來，截止2020年4月15日，在我國境內(nèi)已累計確診83 797 例，死亡3 352 例。在中國以外國家已累計確診1 831 171例，死亡119 658 例，出現(xiàn)了全球性暴發(fā)。新冠肺炎主要經(jīng)呼吸道傳播，表現(xiàn)出極強的傳染力。試行第七版診療方案指出[6]，目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源。此外，經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應該注意糞便及尿液對環(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播。本文探討各種類型臨床標本核酸檢測結(jié)果，為臨床 SARS-CoV-2 核酸檢測標本選擇及疫情防控提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2020年1月23日～2月22日在延安大學附屬醫(yī)院確診，在延安市第二人民醫(yī)院住院治療的5 例確診患者為研究對象。5 例新冠肺炎患者男女比例為4∶1，年齡范圍在18 ～60 歲。患者中4例有武漢旅居史，1例有密切接觸史。從初次發(fā)熱門診就診到確診病程為1 ～10 天，4 例患者有發(fā)熱、乏力表現(xiàn)。

1.2 儀器與試劑 SARS-CoV-2 核酸檢測采取RTPCR 法，試劑及陰陽性對照均由廣州中山大學達安基因有限責任公司提供。全自動核酸提取儀來自西安天隆，SLAN-96S 熒光PCR 儀來自上海宏石。

1.3 方法 采用回顧性研究方法，對延安市第二人民醫(yī)院收治的5 例新冠肺炎患者的基本資料、流行病學史、臨床表現(xiàn)、實驗室常規(guī)檢驗結(jié)果和多樣本SARS-CoV-2 核酸檢測結(jié)果進行分析。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行處理，陽性率統(tǒng)計學分析采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況比較 患者臨床表現(xiàn)發(fā)熱和乏力明顯，患者均有疫區(qū)逗留史或密切接觸史。通過檢測患者血細胞檢測、C-反應蛋白（CRP）、紅細胞降率（ESR）和肝酶發(fā)現(xiàn)：中老年患者血細胞檢測淋巴細胞計數(shù)下降更明顯，ESR 均異常，肝酶水平增高。通過對患者病程分析發(fā)現(xiàn)：中老年患者病程長于青年。

2.2 新冠肺炎患者各類臨床標本SARS-CoV-2 核酸檢測結(jié)果 共采集各類型樣本123 例，其中咽拭子25 例，陽性11 例，陽性率44.0%；鼻拭子40 例，陽性10 例，陽性率25.0%；肛拭子40 例，陽性28 例，陽性率70.0%，血清標本18 例均陰性，陽性率0.0%。與肛拭子相比，其它樣本類型的陽性率差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 新冠肺炎患者入院一周內(nèi)及出院一周內(nèi)各類型標本SARS-CoV-2 核酸檢測結(jié)果 入院一周內(nèi)共采集各類型樣本29 例，其中肛拭子6 例，陽性5 例，陽性率83.3%；其它樣本23 例，陽性14 例，陽性率60.9%；出院一周共采集各類型樣本15 例，其中肛拭子5 例，陽性4 例，陽性率80.0%；其它樣本10 例，陽性0 例，陽性率0.0%。出院一周與入院一周各類型樣本陽性率比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

新型冠狀病毒肺炎由于主要通過呼吸道傳播，全球范圍內(nèi)的確診患者不斷增多，根據(jù)對本地患者基本情況和治療過程的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，本地區(qū)確診患者流行病學顯示均有明確的疫區(qū)居住、逗留或密切接觸史，所以對疫區(qū)來的人員和密切接觸者要進行規(guī)范隔離和排查以發(fā)現(xiàn)潛在的傳染源，切斷傳播途徑，減少感染者。感染性疾病實驗室基本檢測項目血細胞檢測發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者入院時淋巴細胞計數(shù)出現(xiàn)明顯減少或接近于參考范圍下限，中老年患者血細胞檢測淋巴細胞計數(shù)下降更明顯，ESR 均異常，肝酶水平增高。通過對患者病程分析發(fā)現(xiàn)，中老年患者病程長于青年，這與患者的免疫狀態(tài)密切相關，隨著年齡的增長，免疫力出現(xiàn)下降是中老年患者病情多變、表現(xiàn)明顯的主要原因。

根據(jù)疫情以來發(fā)布的歷次診療方案中均強調(diào)核酸檢測是新冠感染的重要依據(jù)，RT-PCR 檢測技術(shù)是目前用于新冠核酸檢測的主要方法，根據(jù)檢測結(jié)果也發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2 核酸檢測確診COVID-19 存在陽性率偏低的現(xiàn)象。有超過半數(shù)以上的患者要通過多次檢測才能確證。影響陽性率的因素是多方面的，從標本的采集和運輸、患者狀況、核酸檢測試劑、實驗操作等[2-5,7]。因此要保證結(jié)果的準確度一定需要做到規(guī)范采樣，嚴格控制運輸條件，合理選擇采樣時間，采購質(zhì)量過關的試劑，并嚴格按照檢測規(guī)范進行操作檢測，嚴格室內(nèi)質(zhì)量控制，入院后患者多類型樣本核酸檢測發(fā)現(xiàn)在整個病程過程中，患者血液中核酸檢測結(jié)果均為陰性，因此對于疑似新冠患者診治時不能單獨僅進行血液核酸檢測。部分患者初期咽拭子陽性率高于鼻拭子，而也有患者鼻拭子陽性高于咽拭子，因此對于患者早期采樣應鼻咽拭子同時采集。在病程全過程，包括出院后一直存在肛拭子陽性的情況存在。因此在病程初期建議同時采集鼻拭子和咽拭子進行檢測，而對于高度懷疑的人群在鼻咽拭子核酸檢測陰性的情況下建議采集肛拭子進行檢測。肛拭子標本的陽性檢出率明顯高于鼻、咽拭子，研究證實血管緊張素轉(zhuǎn)換酶II（ACE2）是SARS-CoV-2 的功能性受體，有研究發(fā)現(xiàn)ACE2 在回腸和結(jié)腸的表達高于在肺，這表明消化系統(tǒng)存在高載量的病毒，這也可能正是肛拭子核酸檢測陽性率高于其它樣本的原因。另外，陽性轉(zhuǎn)陰的過程當中，從雙標陽性轉(zhuǎn)為單標陽性，再到陰性。本研究還檢測了患者的18 例血標本核酸檢測均陰性，但關于SARS-CoV-2 是否能通過血液傳播沒有明確的證據(jù)，國家最新發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》[6]強調(diào)在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下，存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能，因此對于實驗室工作人員需要高度重視氣溶膠傳播的風險。目前的研究表明呼吸道和密切接觸傳播是主要的傳播途徑，而在糞便和尿液中分離出了新冠病毒，也應對患者的糞便和尿液進行嚴格管控，防止出現(xiàn)接觸感染和由此導致的環(huán)境污染。本研究發(fā)現(xiàn)符合國家診療指南出院要求的患者還存在出院后較長時間肛拭子檢測陽性的情況存在。這也表明病毒可能存在更長時間經(jīng)消化系統(tǒng)排泄的可能，國內(nèi)近期已有多個報道從新冠肺炎患者糞便中檢測到SARS-CoV-2核酸[8-9]，鐘南山院士團隊和李蘭娟院士團隊均從新冠肺炎患者的糞便拭子中分離到活的新型冠狀病毒， 因此對于患者、接觸者，甚至普通民眾都應做好手衛(wèi)生，保持下水道的通暢，避免有可能出現(xiàn)的糞-口傳播和接觸傳播。

綜上所述，新冠肺炎患者由于自身個體差異在感染初期處在不同的臨床表現(xiàn)，但是早期的鑒別診斷及核酸檢測意義重大，對于高度疑似患者應進行多樣本新冠核酸檢測，尤其是對于臨床癥狀明顯感染時，應進行多次鼻咽拭子核酸檢測，以免漏診而造成較大范圍的帶毒傳播。研究發(fā)現(xiàn)肛拭子核酸檢出較上呼吸道有滯后現(xiàn)象，且經(jīng)糞便持續(xù)排泄時間長，應適當延長住院時間，同時強化出院后患者密切追蹤隨訪，多次進行復檢，可能更有利于鞏固疫情防控成果，避免復發(fā)或接觸傳播，將有助于更有效疫情控制。