胡 榮 吳學(xué)思

新型冠狀病毒(COVID-19)于2019年12月下旬武漢首次報告，目前已蔓延至全國乃至其他國家。COVID-19是一種類似于SARS和MERS的β冠狀病毒感染，表現(xiàn)為病毒性肺炎，人群廣泛易感。

中國疾病預(yù)防控制中心新型冠狀病毒肺炎應(yīng)急響應(yīng)機制流行病學(xué)組[1]發(fā)表了迄今最大規(guī)模的COVID-19流行病學(xué)研究，病例數(shù)超過7萬例，發(fā)現(xiàn)80.9%的新冠肺炎為輕中癥，粗病死率為 2.3%，但伴心血管病者死亡率達10.5%?，F(xiàn)有研究證據(jù)表明，新冠病毒可引起全身炎癥反應(yīng)，使既往有冠心病和心力衰竭患者發(fā)生急性心血管事件的風(fēng)險大幅增加，而疊加肺炎也會進一步直接或間接地影響心血管系統(tǒng)，增加死亡風(fēng)險?；仡櫷瑸楣跔畈《镜腟ARS/MERS的研究[2]發(fā)現(xiàn)，SARS和MERS死亡率高的患者都與合并急性心肌損傷和急性心力衰竭有關(guān)，入院時較低的左心室射血分數(shù)可預(yù)測后期的有創(chuàng)機械通氣，導(dǎo)致預(yù)后較差。

為加強新型冠狀病毒疫情下一線醫(yī)生對心力衰竭患者的管理，以減少發(fā)生重癥幾率和死亡率。望此文能給相關(guān)醫(yī)護人員帶來一定裨益。

1.慢性心力衰竭患者應(yīng)有效預(yù)防COVID-9感染

導(dǎo)致慢性心力衰竭急性失代償?shù)某Ｒ娬T因第一位就是感染，COVID-9感染后導(dǎo)致的心力衰竭加重的可能原因包括：①感染后引起的肺炎導(dǎo)致原有肺部疾病加重；②治療中的醫(yī)源性因素如應(yīng)用了非甾體類抗炎劑、皮質(zhì)激素、大劑量快速輸液，藥物相互作用等都會誘發(fā)或加重心力衰竭的發(fā)生；③原有疾病的加重如未控制的高血壓；原有心臟病如冠心病藥物的中斷或減量導(dǎo)致再發(fā)心肌缺血或心梗發(fā)生等等；④COVID-19導(dǎo)致全身炎癥免疫反應(yīng)，心肌損傷可導(dǎo)致沒有基礎(chǔ)心血管疾病者的可逆性、亞臨床性舒張期左心室功能損害，已有心臟病的患者病情加重誘發(fā)心力衰竭。

慢性心力衰竭患者或有潛在心力衰竭風(fēng)險的患者應(yīng)尤其注意預(yù)防COVID-9感染，并注意以下幾點：①嚴格按照《新型冠狀病毒肺炎公眾防控指南》建議，避免包括COVID-9在內(nèi)的病毒和細菌等微生物感染；②堅持服用原有心力衰竭藥物和其他心臟病等慢性病的基礎(chǔ)藥物，切忌私自停用或減量任何一種藥物，如有疑問一定聽從?？漆t(yī)生建議；③居家期間注意低鹽飲食，避免過多攝入各種隱形鹽(如雞精味精等調(diào)味品，加工的熟食，各種加鹽的零食等)，每天晨起小便后監(jiān)測體質(zhì)量并記錄，是避免因攝入鹽過多體質(zhì)量增加的簡便有效的方法；④慢性心力衰竭患者平時生活中不必嚴格控制液體量，本著渴就喝、不渴少喝的原則(有效的低鹽飲食就可以避免口渴導(dǎo)致的大量飲水問題)，如遇到因為感染等因素必須輸液，建議控制入液量，避免不必要的輸液，盡可能減少氯化鈉液體配藥，可能的話改用葡萄糖配液(糖尿病患者可用胰島素中和)，以減少水鈉潴留的風(fēng)險。

2.COVID-9感染時及時識別出失代償心力衰竭

國外一項針對3萬多例肺炎患者觀察發(fā)現(xiàn)[3]，心力衰竭患者合并肺炎的30 d死亡率達24.4%。因此及時發(fā)現(xiàn)和識別失代償?shù)男牧λソ呋颊?，早治療，避免進展為心原性休克尤為重要。在急性心力衰竭中，其中約15%～20%為新發(fā)心力衰竭，大部分則為原有慢性心力衰竭的急性加重，即急性失代償性心力衰竭。

早期心力衰竭失代償?shù)谋憩F(xiàn)為[4]：原來心功能正?；虼鷥?shù)幕颊叱霈F(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯減低，以及心率增加15～20 次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡眠高枕等；檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、舒張早期或中期奔馬律、P2 亢進、兩肺尤其肺底部有濕羅音，還可有干啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。

心力衰竭的檢查可以結(jié)合心電圖，胸片，BNP/NT-proBNP有助于確定心力衰竭的診斷，超聲心動圖有助于判斷心臟結(jié)構(gòu)異常。診斷急性心力衰竭時NT-proBNP水平應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能進行分層：(50歲以下的患者NT-proBNP水平>450 ng/L，50歲以上>900 ng/L，75歲以上應(yīng)>1 800 ng/L)，腎功能不全該值偏高。

慢性心力衰竭患者在合并了新型冠狀病毒肺炎的感染后，應(yīng)尤其注意維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，注意水電解質(zhì)的平衡，既要避免大劑量液體的輸入，也要注意監(jiān)測有無發(fā)熱食欲不振或腹瀉引起的脫水，在檢測三大常規(guī)和生化指標(biāo)的同時，監(jiān)測每日體質(zhì)量，24 h出入量很有必要，當(dāng)不能根據(jù)臨床體征和癥狀明確判斷水平衡時，可以考慮肘靜脈壓或中心靜脈壓的測定。

3.COVID-19感染合并急性心力衰竭的治療

失代償心力衰竭如果不能夠及時治療，或合并嚴重的肺部感染，都會導(dǎo)致突發(fā)肺水腫甚至心原性休克，此時急性心力衰竭危及生命。對疑診急性心力衰竭的患者，應(yīng)盡量縮短確立診斷及開始治療的時間，在完善檢查的同時即應(yīng)開始藥物和非藥物治療。

在急性心力衰竭的早期階段，應(yīng)按照《新 型 冠 狀 病 毒 感 染 的 肺 炎 診 療 方 案》試行第六版中對肺炎積極治療包括對癥和支持療法，如果患者存在心原性休克或呼吸衰竭，需盡早提供循環(huán)支持和/或通氣支持。應(yīng)迅速識別威脅生命的臨床情況如急性冠狀動脈綜合征、高血壓急癥、心律失常、急性機械并發(fā)癥、急性肺栓塞等，并給予相關(guān)指南推薦的針對性治療。在急性心力衰竭的早期階段，應(yīng)根據(jù)臨床評估(如是否存在淤血和低灌注)，選擇最優(yōu)化的治療策略，包括利尿劑，血管擴張劑，正性肌力藥物等。

急性心力衰竭患者癥狀緩解后可鼓勵患者適當(dāng)坐位或床邊站立，臥床者多做被動運動以預(yù)防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后在不引起癥狀的情況下，應(yīng)鼓勵進行運動訓(xùn)練或規(guī)律的體力活動。

4.心力衰竭合并COVID-19感染后應(yīng)及時開始改善預(yù)后的治療

由于COVID-19感染部分病例和心力衰竭患者一樣，都會有病情反復(fù)，所以即使肺炎癥狀和心力衰竭癥狀緩解，仍需要監(jiān)測體溫和癥狀，也包括評估心力衰竭相關(guān)癥狀、容量負荷、治療的不良反應(yīng)。根據(jù)心力衰竭的病因、誘因、合并癥，調(diào)整治療方案。應(yīng)注意避免再次誘發(fā)急性心力衰竭，對各種可能的誘因要及早控制。對于伴基礎(chǔ)心臟病變的心力衰竭患者，應(yīng)針對原發(fā)疾病進行積極有效的預(yù)防、治療和康復(fù)。

在血流動力學(xué)穩(wěn)定后， 應(yīng)給予改善心力衰竭預(yù)后的藥物。目前可以改善預(yù)后的藥物即神經(jīng)內(nèi)分泌治療，主要針對射血分數(shù)降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)，慢性HFrEF治療目標(biāo)是改善臨床癥狀和生活質(zhì)量，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，減少再住院，降低死亡率。神經(jīng)內(nèi)分泌治療藥物包括抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS阻斷劑，ACEI/ ARB)或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI，有ARB 和腦啡肽酶抑制劑的作用)、聯(lián)合應(yīng)用β 受體阻滯劑及在特定患者中應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑的治療策略，以降低心力衰竭的發(fā)病率和死亡率。上述藥物均應(yīng)盡早使用，從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到最大耐受劑量或目標(biāo)劑量。

利尿劑雖然不改善預(yù)后，但對于多數(shù)慢性心力衰竭患者可能需要終生服用，利尿劑能消除水鈉潴留，改善運動耐量，一旦癥狀緩解即以最小有效劑量長期維持。每天清晨小便后監(jiān)測體質(zhì)量并記錄，如果連續(xù)3天體質(zhì)量增加超過1 kg/d，需要考慮有水鈉潴留可能，并適當(dāng)增加利尿劑劑量并隨時調(diào)整劑量，并叮囑患者定期復(fù)查血鉀和腎功能。

5.COVID-19感染與藥物間相互作用

冠狀病毒與肺泡表面的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)結(jié)合[5]，可以引起該蛋白的大量降解，一般認為冠狀病毒感染的患者腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAAS， Renin-Angiotensin-Aldosteron System)是處于過度激活狀態(tài)。對于感染冠狀病毒早期和輕癥患者，RAAS系統(tǒng)是處于過度激活狀態(tài)，此時的心力衰竭患者更應(yīng)該堅持使用RAS阻斷劑，而對于出現(xiàn)呼吸衰竭和心原性休克的重癥患者應(yīng)根據(jù)實際情況。

目前《新型冠狀病毒肺炎診療方案》第六版中推薦的抗病毒藥物洛匹那韋利托那韋片，常見不良反應(yīng)包括代謝異常，比如高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥、胰島素抵抗、高血糖癥和高乳酸血癥，對合并糖尿病和冠心病的心力衰竭患者尤其注意。所有藥物與心臟藥物合用時應(yīng)注意藥物間相互作用，避免聯(lián)用時增加藥物不良反應(yīng)的可能，如洛匹那韋利托那韋片是CYP3A的抑制劑，應(yīng)謹慎和利伐沙班，部分他汀聯(lián)用；阿比多爾與喹諾酮類等抗生素聯(lián)用時可能增加心力衰竭的發(fā)生；磷酸氯喹和洋地黃合本品易引起心臟傳導(dǎo)阻滯等等。

總之，心力衰竭患者或有潛在心力衰竭風(fēng)險人群一旦感染新型冠狀病毒，極易引起原有心力衰竭加重，增加重癥和死亡的風(fēng)險。因此針對心力衰竭患者和有基礎(chǔ)心臟病患者應(yīng)有效避免新冠病毒和其它病毒細菌感染；堅持原有心力衰竭和基礎(chǔ)心臟病的藥物治療，不中斷，不減量；心力衰竭患者堅持低鹽飲食，監(jiān)測體質(zhì)量，減少水鈉潴留風(fēng)險；因合并疾病必須靜脈治療時應(yīng)盡可能避免大量快速輸注鹽水，幫助絕大多數(shù)心力衰竭患者能夠安穩(wěn)度過新冠疫情, 減少感染新型冠狀病毒后的重癥和死亡病例。