陳涵

糖尿病是影響我國人民健康生活水平的重大慢性疾病之一。我國糖尿病患者人數(shù)已超過1 億，位居世界首位。心血管系統(tǒng)和糖尿病的關(guān)系千絲萬縷，心血管死亡是糖尿病患者最主要的死亡原因。糖尿病大幅度增加冠心病和外周血管病的風(fēng)險。近期世界著名醫(yī)療中心——美國梅奧診所（Mayo clinic）發(fā)布的一項前瞻性隊列研究，證實了糖尿病是發(fā)生心力衰竭的獨立危險因素[1]。

這一項隊列研究來自羅切斯特流行病學(xué)項目（Rochester epidemiology project，REP），該項目入選了1997 年6 月1 日至2000 年9 月30 日美國明尼蘇達(dá)州Olmsted 縣轄區(qū)內(nèi)45 歲以上的成年人。在2 042 例同意參與研究的志愿者中，篩選出116 例糖尿病患者，以1︰2 的比例，按性別、年齡、高血壓史和冠心病史進(jìn)行匹配，選出232 例無糖尿病者作為對照組。記錄所有參與者在基線時的身體狀況如血壓和體重指數(shù)，同時進(jìn)行血液檢驗和超聲心動圖檢查（包括收縮功能和舒張功能的評估）。隨訪過程中，定期監(jiān)測參與者的死亡事件以及新發(fā)心力衰竭、心肌梗死或腦卒中的時間。心力衰竭的診斷依據(jù)Framingham 標(biāo)準(zhǔn)，即符合2 項主要標(biāo)準(zhǔn)，或符合1 項主要標(biāo)準(zhǔn)及2 項次要標(biāo)準(zhǔn)者可確立心力衰竭診斷。主要標(biāo)準(zhǔn)包括：陣發(fā)性夜間呼吸困難、頸靜脈怒張、肺啰音、心臟擴大、急性肺水腫、第三心音奔馬律；次要標(biāo)準(zhǔn)包括：踝部水腫、夜間咳嗽、活動后呼吸困難、肝腫大、胸腔積液、心動過速（＞120 次/min）。最后的隨訪發(fā)生在2013 年，中位隨訪時間為10.8 年。

在基線狀態(tài)，糖尿病組比無糖尿病組的體重指數(shù)、甘油三酯、血糖和胰島素水平更高，患有心房顫動、心力衰竭和代謝綜合征的比率也更高。盡管兩組左心室收縮功能指標(biāo)無顯著差異，糖尿病組患者心臟超聲測量E/e' 比值較非糖尿病組高（9.7 比8.5，P＜0.01），反映存在舒張功能不全。在入組后的1 年期間，糖尿病組就有45 例參與者發(fā)生了心力衰竭。在入組后5 年，有14%的糖尿病參與者已患有心力衰竭。在10 年隨訪時，糖尿病組參與者有21%患有心力衰竭，而無糖尿病組的參與者中僅有12%患有心力衰竭。在整個研究期間，糖尿病組患者發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險較無糖尿病組顯著增高（HR=2.1，95%CI：1.2～3.6，P=0.01）。為排除基線舒張功能不全對于心力衰竭發(fā)生的干擾，研究人員單獨觀察比較了基線無舒張功能不全的參與者，發(fā)現(xiàn)糖尿病依然增加心力衰竭的發(fā)病率（HR=2.5，95%CI：1.0～6.3，P=0.04）。兩組在全因死亡、心源性死亡、心肌梗死和腦卒中方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。該研究中的糖尿病患者僅應(yīng)用了胰島素治療，而未應(yīng)用新型降糖藥物包括鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）抑制劑或二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑。

糖尿病與心血管疾病之間的緊密關(guān)聯(lián)，然而干預(yù)糖尿病患者的心血管并發(fā)癥的研究并不是一帆風(fēng)順。直到近來，SGLT-2 抑制劑除降糖作用之外，意外地體現(xiàn)出強大的抗心力衰竭作用，一躍而成為心力衰竭治療領(lǐng)域的明星。SGLT-2 抑制劑的臨床研究無疑是振奮人心的。我們需要對心血管病患者加強糖尿病尤其是糖尿病前期的篩查，也需要加強心內(nèi)科與內(nèi)分泌科、全科、老年病科等科室的合作，更好地篩查、治療和預(yù)防糖尿病患者的心力衰竭。