聶 蓓，鄭月華，王艷玲，劉倩倩

（鄭州人民醫(yī)院整形外科，河南 鄭州，450000）

燒傷是外傷的常見類型，輕度的燒傷皮膚多可自愈，但嚴(yán)重?zé)齻?，則會(huì)遺留瘢痕攣縮等情況，不僅影響了外觀，而且也影響了患者局部功能，因而需采取有效的修復(fù)措施[1,2]。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在燒傷后瘢痕修復(fù)中應(yīng)用較多，但是治療過程較長，因而必須給予細(xì)致的護(hù)理配合，才能保證術(shù)后恢復(fù)效果[3,4]。為進(jìn)一步總結(jié)與分享護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，本次研究選擇2018年1月至2019年3月期間在本院行皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行燒傷瘢痕整形修復(fù)的34例患者作為研究對象，總結(jié)分析了相關(guān)修復(fù)方法與措施，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年3月期間在本院行皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行燒傷瘢痕整形修復(fù)的34例患者作為研究對象。34例患者中，男20例，女14例，年齡18～52歲，平均年齡34.98±16.05歲，修復(fù)原因：均為瘢痕攣縮畸形，其中上肢16例，下肢10例，面部及頭、頸部8例（2例患者行后期禿發(fā)整形）；損傷面積：5～16cm2，平均（12.01±4.03）cm2，瘢痕區(qū)域均已影響局部功能。34例患者共使用60個(gè)擴(kuò)張器，容量為100～700ml，平均（245.16±150.36）ml。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：燒傷后瘢痕攣縮畸形；鄰近皮膚完整；符合皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)指征；成年人；自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并皮膚局部急慢性嚴(yán)重者；瘢痕體質(zhì)患者；皮膚張力較差無法擴(kuò)張者等；無法耐受手術(shù)者；中途退出者；失訪者等。

1.3 方 法

34例均行皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)，手術(shù)分兩期，Ⅰ期手術(shù)為植入擴(kuò)張器并注入適量生理鹽水，使局部皮膚逐漸擴(kuò)張，預(yù)擴(kuò)張區(qū)與修復(fù)區(qū)交界處的瘢痕邊緣為張器埋入的位置，并根據(jù)Ⅱ期手術(shù)標(biāo)記皮膚軟組織下腔隙剝離范圍，剝離后徹底止血，置入合適的擴(kuò)張器，放置引流管，關(guān)閉切口，術(shù)后早期加壓包扎。Ⅰ期手術(shù)切口愈合后，開始向向擴(kuò)張器內(nèi)注水2次/周，每次注量為擴(kuò)張目標(biāo)的10%～15%，帶注水量達(dá)到擴(kuò)張目標(biāo)后，再進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)。Ⅱ期手術(shù)，取出擴(kuò)張器，用組織擴(kuò)張器獲取皮瓣和皮瓣移植與修復(fù)：按照術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)的要求，先切皮取出擴(kuò)張器，用待修復(fù)的瘢痕切除、攣縮松解后，將皮瓣移植到瘢痕切除后的位置或其他待修復(fù)位置，確保皮瓣與創(chuàng)面緊密貼合，修復(fù)后檢查軟組織供血，清理創(chuàng)面，消毒后用抗菌油紗布覆蓋，加壓包扎；另外1例患者全顏面Ⅲ度燒傷鼻缺損行全鼻再造術(shù)，3例顱骨電燒傷、顱骨壞死外露同時(shí)進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)與后期禿發(fā)整形，2例患者瘢痕禿發(fā)患者同時(shí)行筋膜一骨膜-顱骨外板移植術(shù)。

圍術(shù)期，患者按皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)及其他修復(fù)手術(shù)要求進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，具體如下：

1.3.1 術(shù)前護(hù)理術(shù)前，全面評估患者的病情，包括燒傷位置，疤痕攣縮情況，并與醫(yī)師溝通了解患者其他病情，然后對患者基本的治療流程進(jìn)行梳理。同時(shí)與患者溝通交流，了解患者當(dāng)前的狀態(tài)，包括生理狀態(tài)和心理狀態(tài)，并詢問其相關(guān)治療與護(hù)理需求，及時(shí)向醫(yī)生反饋。綜合上述信息和患者術(shù)前檢查結(jié)果，根據(jù)患者護(hù)理需求制定個(gè)體護(hù)理方案。

1.3.2 瘢痕區(qū)護(hù)理Ⅰ期手術(shù)前，觀察患者局部軟組織缺損，局部壞死外露、頭皮燒傷后瘢痕禿發(fā)等情況，指導(dǎo)患者保護(hù)好瘢痕區(qū)域、預(yù)擴(kuò)張區(qū)和其他修復(fù)區(qū)，避免外傷；新鮮創(chuàng)面，定時(shí)換藥，及時(shí)更換敷料，避免發(fā)生感染等情況。

1.3.3 注水器植入及注水期護(hù)理植入擴(kuò)張器后，應(yīng)仔細(xì)做好切口護(hù)理，避免感染等情況，切口愈合后，根據(jù)患者擴(kuò)張需求和擴(kuò)張器大小，開始少量多次的注水。每次注水量應(yīng)為總量的10%左右，一般不超過15%，避免漏水等情況發(fā)生，每周注水2 次，觀察皮膚擴(kuò)張效果，及時(shí)處理水腫等情況，保證滿足后期皮瓣的獲取需要。

1.3.4 移植術(shù)護(hù)理Ⅱ期手術(shù)前，按醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)前各區(qū)域皮膚處理，存在毛囊炎等情況應(yīng)及時(shí)治療；Ⅱ期手術(shù)復(fù)雜，時(shí)間較長，術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)，說明手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)，并給予患者安慰和鼓勵(lì)，使其放松身心。術(shù)中密切配合醫(yī)生進(jìn)行切取皮瓣、分離、止血、移植等操作，盡量減少不必要的出血和組織損傷。術(shù)中，注意負(fù)重位置管理，避免壓瘡形成。

1.3.5 Ⅱ期術(shù)后局部護(hù)理術(shù)后6h，患者清醒后，可根據(jù)手術(shù)情況調(diào)整體位，密切觀察皮瓣的顏色、溫度、腫脹等情況，分析皮瓣成活情況。密切觀察受區(qū)創(chuàng)面出血、引流等情況，及時(shí)處理出血等情況，及時(shí)更換血水污染的敷料。供區(qū)術(shù)后早期應(yīng)謹(jǐn)防出血、腫脹等情況，必要時(shí)提高患肢，促進(jìn)水腫消退，換藥時(shí)認(rèn)真檢查愈合情況，發(fā)現(xiàn)紅、腫、發(fā)熱等情況及時(shí)通知醫(yī)師處理，并配合完成分泌物采集、細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定送檢等工作，及時(shí)確診及時(shí)治療。

1.3.6 功能鍛煉觀察愈合情況，按醫(yī)囑盡早行康復(fù)訓(xùn)練?；颊呤軈^(qū)皮瓣成活、切口愈合后應(yīng)盡早開始功能鍛煉，四肢修復(fù)者，應(yīng)每日進(jìn)行四肢屈伸、旋轉(zhuǎn)、抬高、上舉等功能訓(xùn)練。手部修復(fù)者，盡早開始手指張開、握拳等功能鍛煉，改善受區(qū)皮膚張力后，可增加拿筷子、刷牙、串珠、拼圖等精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練。頭面部修復(fù)者，佩戴彈力護(hù)套，以免出現(xiàn)水腫及瘢痕增生，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行面部表情、張嘴發(fā)聲、吞咽等功能訓(xùn)練。

1.3.7 出院指導(dǎo)和延續(xù)性護(hù)理提醒患者術(shù)后短期內(nèi)局部感覺不靈敏或有麻木感，應(yīng)注意避免使用患肢觸碰可能較熱的物體，謹(jǐn)防燙傷、凍傷及撕裂傷。指導(dǎo)患者清淡飲食，同時(shí)保證營養(yǎng)供給，以促進(jìn)創(chuàng)面的恢復(fù)。出院前，指導(dǎo)患者和家屬學(xué)習(xí)皮瓣移植后局部護(hù)理、康復(fù)鍛煉技能，并系統(tǒng)性的講解預(yù)防瘢痕增生的方法和技巧。為患者建立微信群，利用微信進(jìn)行日常答疑解惑，同時(shí)定期向微信群中發(fā)布皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)燒傷后瘢痕的護(hù)理方法與技巧，并利用微信提醒患者及時(shí)來院復(fù)查?；颊唠x院后半年內(nèi)，每月隨訪2 次，術(shù)后7～12 個(gè)月每月隨訪1 次，預(yù)后良好者可減至每季度1 次，隨后根據(jù)患者康復(fù)情況確定隨訪截止日期。在隨訪中，要注意詢問患者瘢痕區(qū)域功能恢復(fù)情況、自理能力等，觀察瘢痕增生情況，進(jìn)而及時(shí)幫助患者調(diào)整康復(fù)鍛煉進(jìn)展。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效評估Ⅱ期術(shù)后12 周患者來院復(fù)查評估臨床療效：顯效，燒傷瘢痕基本消失，局部平整，皮膚顏色與正常皮膚差異較小，功能基本正常，無瘙癢、感覺異常等異常癥狀；有效，燒傷瘢痕顏色改善、面積縮小60%以上，質(zhì)地變軟，功能改善，有輕微的瘙癢、感覺異常等異常癥狀；無效，燒傷瘢痕面積、外觀和功能均無顯著改善者；總有效率＝（樣本數(shù)-無效）/樣本數(shù)[5]。

1.4.2 期和Ⅱ期手術(shù)并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)追蹤患者Ⅰ期和Ⅱ期手術(shù)并發(fā)癥情況，統(tǒng)計(jì)術(shù)前腫脹、血腫、感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥情況。

1.4.3 外觀和功能滿意度評估術(shù)后6 個(gè)月，評估燒傷瘢痕皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)后外觀和功能滿意度，本院自擬燒傷瘢痕整形術(shù)后外觀和功能滿意度調(diào)查問卷，問卷包括瘢痕面積、局部皮膚顏色，皮膚質(zhì)地、局部功能、整體美觀度共5 個(gè)維度，各維度評分5～30 分，總評分25～150 分。非常滿意為130 分以上；滿意為100～130 分，評分不足100 分為不滿意；滿意度＝（非常滿意+滿意）/樣本數(shù)。該問卷預(yù)調(diào)查顯示該問卷Cronbach α 系數(shù)是0.87，效信度良好。由2 名護(hù)理人員負(fù)責(zé)后續(xù)隨訪調(diào)查工作，指導(dǎo)患者填寫后當(dāng)場收回，收回有效問卷34 例（100.00%）。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效評估

Ⅱ期手術(shù)后12周評估臨床療效顯示：顯效18例，有效15例，無效1例，總有效率為97.06%（33/34），顯效和有效患者皮膚功能均顯著改善，彈性、色澤均改善。

2.2 外觀和功能滿意度統(tǒng)計(jì)

術(shù)后6個(gè)月，燒傷瘢痕整形術(shù)后外觀和功能滿意度調(diào)查問卷統(tǒng)計(jì)顯示，17例為非常滿意（50.00%），15例滿意（44.12%），2例不滿意（5.88%），滿意率為94.12%（32/34）。

2.3 Ⅰ期和Ⅱ期手術(shù)并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)

Ⅰ期手術(shù)后，出現(xiàn)1例術(shù)區(qū)水腫、1例擴(kuò)張器外漏、1例擴(kuò)張器不擴(kuò)張，Ⅰ期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為8.82%（3/34）；Ⅱ期間手術(shù)中，出現(xiàn)1例術(shù)區(qū)血腫、2例術(shù)后感染、1例術(shù)后嚴(yán)重疼痛者，Ⅰ期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為11.76%（4/34），未見皮瓣壞死者。

3 討論

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)一般分為Ⅱ期手術(shù)，持續(xù)時(shí)間較長，臨床護(hù)理過程較為復(fù)雜[6，7]。此外，燒傷后瘢痕患者往往伴隨其他病癥，如局部皮膚壞死、肌肉軟組織缺損等，其在實(shí)施皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)期間，同時(shí)也實(shí)施多種治療及手術(shù)，因而有必要總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)一步提高臨床護(hù)理水平[8-10]。目前，關(guān)于皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)臨床護(hù)理的研究逐漸增多，但是仍需進(jìn)一步完善和優(yōu)化[11,12]。

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的手術(shù)過程較為復(fù)雜，整個(gè)治療方案持續(xù)時(shí)間較長，必須積極進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)。（1）皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)中極易出現(xiàn)擴(kuò)張器外漏等情況，主要原因?yàn)樽⑺窟^多，因而應(yīng)做好注水器植入及注水器護(hù)理，植入擴(kuò)張器后，應(yīng)仔細(xì)做好切口護(hù)理，避免感染等情況，切口愈合后，根據(jù)患者擴(kuò)張需求和擴(kuò)張器大小，開始少量多次的注水。每次注水量應(yīng)為總量的10%左右，一般不超過15%，避免漏水等情況發(fā)生，每周注水2次，觀察皮膚擴(kuò)張效果，及時(shí)處理水腫等情況，保證滿足后期皮瓣的獲取需要。（2）移植術(shù)護(hù)理是決定修復(fù)效果的最重要緩解，術(shù)后應(yīng)做好受區(qū)和供區(qū)的局部護(hù)理，尤其應(yīng)做好皮瓣護(hù)理，密切觀察皮瓣的顏色、溫度、腫脹等情況，分析皮瓣成活情況，并根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面出血、腫脹及引流等情況，分析是否出現(xiàn)皮下血腫、靜脈血栓等情況，及時(shí)通知醫(yī)師處理。（3）康復(fù)鍛煉要趁早，術(shù)后3個(gè)月是康復(fù)鍛煉的黃金期，應(yīng)盡早開展功能鍛煉，密切觀察愈合情況，按醫(yī)囑盡早行康復(fù)訓(xùn)練，常規(guī)狀態(tài)下，患者受區(qū)皮瓣成活、切口愈合后應(yīng)盡早開始功能鍛煉，四肢修復(fù)者，應(yīng)每日進(jìn)行四肢屈伸、旋轉(zhuǎn)、抬高、上舉等功能訓(xùn)練。手部修復(fù)者，盡早開始手指張開、握拳等功能鍛煉，改善受區(qū)皮膚張力后，可增加拿筷子、刷牙、串珠、拼圖等精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練。（4）宣教指導(dǎo)提高患者自我護(hù)理能力，出院前，指導(dǎo)患者和家屬學(xué)習(xí)皮瓣移植后局部護(hù)理、康復(fù)鍛煉技能，并系統(tǒng)性的講解預(yù)防瘢痕增生的方法和技巧，同時(shí)提醒患者術(shù)后短期內(nèi)局部感覺不靈敏或有麻木感，應(yīng)注意避免使用患肢觸碰可能較熱的物體，謹(jǐn)防燙傷、凍傷及撕裂傷。（5）利用延續(xù)性護(hù)理提高康復(fù)效果?；颊咝g(shù)后要經(jīng)歷長時(shí)間的康復(fù)治療，延續(xù)性護(hù)理的需求較大，因而本院采用微信等方式進(jìn)行日常答疑解惑，同時(shí)定期向微信群中發(fā)布皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)燒傷后瘢痕的護(hù)理方法與技巧，并利用微信提醒患者及時(shí)來院復(fù)查，此外定期進(jìn)行隨訪工作，掌握患者瘢痕區(qū)域功能恢復(fù)情況、自理能力、瘢痕增生等信息，進(jìn)而及時(shí)幫助患者調(diào)整康復(fù)治療措施。

本次研究總結(jié)了燒傷后瘢痕修復(fù)整形及皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的臨床護(hù)理要點(diǎn)和難點(diǎn)，將護(hù)理措施進(jìn)行了匯總分析，針對患者皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)各期手術(shù)的要求，采取不同的護(hù)理措施，制定針對性護(hù)理方法，獲得了良好的實(shí)踐結(jié)果。本次研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月燒傷瘢痕整形術(shù)后外觀和功能滿意度調(diào)查滿意率高達(dá)94.12%（32/34），可知經(jīng)過個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)，患者恢復(fù)效果良好，對于外觀和功能的滿意度也較高。燒傷瘢痕患者相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)到20%～40%，存在極高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[13-15]。本次研究患者Ⅰ期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為8.82%（3/34），Ⅰ期手術(shù)并發(fā)癥11.76%（4/34），并發(fā)癥發(fā)生率均低于報(bào)道水平；同時(shí)，Ⅰ期術(shù)后并發(fā)癥主要為術(shù)區(qū)水腫、擴(kuò)張器外漏和擴(kuò)張器不擴(kuò)張，Ⅱ期手術(shù)后并發(fā)癥主要為術(shù)區(qū)血腫、術(shù)后感染、術(shù)后嚴(yán)重疼痛者，但未見皮瓣壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，可知經(jīng)過有效的護(hù)理可降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度。此為，本次研究還發(fā)現(xiàn)，Ⅱ期手術(shù)后12周評估臨床療效顯示總有效率高達(dá)97.06%（33/34），顯效和有效患者皮膚功能均顯著改善，彈性、色澤均改善，患者手術(shù)效果得到了有效保障。此為，

綜上所述，燒傷瘢痕患者皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的護(hù)理措施，保證手術(shù)修復(fù)效果，同時(shí)控制并發(fā)癥發(fā)生，并提高術(shù)后外觀和功能滿意度。