廖思牡，周志紅，王 璐，吳志遠(yuǎn)（審校）

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院整形外科，廣東 湛江，524000）

假體隆乳術(shù)是全世界最受歡迎的整形外科手術(shù)。據(jù)美國美容整形外科協(xié)會統(tǒng)計，2018年美國假體隆乳手術(shù)量在整形美容手術(shù)總量中排名第一，約329914例（其中12%使用鹽水假體，88%使用有機硅假體）。與2014年美國美容整形外科協(xié)會統(tǒng)計數(shù)據(jù)相比，2018年美國假體隆乳手術(shù)總量增加了15.2%。Amy等[1]研究表明，使用硅膠填充或鹽水填充假體隆乳很大程度改善女性對乳房和心理社會幸福感的滿意度，這些發(fā)現(xiàn)支持了假體隆乳在改善女性生活質(zhì)量方面的有效性。據(jù)統(tǒng)計分析，接受假體隆乳手術(shù)的女性年齡分布中18-34歲占比48.5%[2,3]。因此，假體隆乳術(shù)后遠(yuǎn)期是否存在影響母乳喂養(yǎng)的問題備受這些處于育齡期的求美者關(guān)注，這也成為她們決定是否接受假體隆乳手術(shù)的重要影響因素之一。

母乳喂養(yǎng)包括純母乳喂養(yǎng)和主要母乳喂養(yǎng)，“純母乳喂養(yǎng)”是指：在嬰兒生后6個月期間，除了母乳喂養(yǎng)以外，沒有其他食物或飲料，甚至沒有水，但允許嬰兒接受口服補液鹽、滴劑和糖漿劑（維生素，礦物質(zhì)和藥物）；“主要母乳喂養(yǎng)”是指嬰兒的營養(yǎng)的主要來源是母乳，但是嬰兒還可接受液體（水和水基飲料，果汁）和口服補液鹽、滴劑或糖漿劑（維生素，礦物質(zhì)和藥物）[4,5]。母乳喂養(yǎng)對嬰兒及其母親均有益，它可以為新生兒提供最佳而完整的食物來源，如提供必需的營養(yǎng)素，增強新生兒對某些疾病的免疫力，如防止新生兒腹瀉，呼吸道和其他嬰兒感染，特應(yīng)性皮炎，哮喘，肥胖癥，糖尿病和癌癥；另外可以增進(jìn)母嬰之間情感。缺乏母乳喂養(yǎng)會導(dǎo)致新生兒營養(yǎng)不良，導(dǎo)致心理運動發(fā)展以及心理，情感和社會障礙[4-6]。對于母親而言，母乳喂養(yǎng)具有避孕作用，可降低母親患2型糖尿病、乳腺癌、卵巢癌、高血壓及高脂血癥的風(fēng)險[7,8]。假體隆乳術(shù)后母乳喂養(yǎng)常見問題包括：乳腺炎，產(chǎn)奶量不足，產(chǎn)奶量過多，疼痛過多，乳頭內(nèi)翻等[9]。

檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，近年國外學(xué)者們就假體隆乳對母乳喂養(yǎng)影響進(jìn)行一些臨床研究，但尚未有明確的定論，仍存在一些困惑，國內(nèi)尚無相關(guān)文獻(xiàn)報道，現(xiàn)就假體隆乳對母乳喂養(yǎng)的影響研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，希望為育齡期女性提供相關(guān)結(jié)局信息，以便她們決定是否選擇美容性乳房手術(shù)時提供參考。

1 假體填充材料因素

常見假體填充材料包括鹽水和硅膠。鹽水假體是指乳房假體含一個硅膠外殼，里面裝有無菌鹽水溶液；硅膠假體是指乳房假體含一個硅膠外殼，里面填充硅膠。2018年美國假體隆乳手術(shù)約329914例，其中12%使用鹽水假體，88%使用硅膠假體[3,10]。

鹽水假體在1965年首次應(yīng)用于隆乳，并廣泛使用，隨后因鹽水假體具有相對較高的滲出率及破裂問題逐漸被硅膠假體取代。目前硅凝膠乳房假體已被證明安全可靠，早在2009年Heden等[11]研究顯示410解剖型硅膠假體已顯示出長期的安全性和有效性，在植入后長達(dá)11年的隨訪中，絕大多數(shù)受試者對其假體感到滿意，并且包括破裂在內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率仍然很低。2017年Navin等[12]隨訪超過55000個假體隆乳受試者并收集五年安全性數(shù)據(jù)，通過比較硅膠假體與鹽水假體的罕見不良事件發(fā)生率，得出硅膠假體的安全性與鹽水假體相比，系統(tǒng)性疾病和自殺的風(fēng)險沒有增加。

檢索發(fā)現(xiàn)關(guān)于硅膠假體或鹽水假體隆乳術(shù)后母乳喂養(yǎng)問題的研究成果較少，2018年Jewell等[9]5年隨訪超過3500名婦女初次接受乳房假體隆乳后的泌乳結(jié)局：這群接受初次隆乳的婦女中，大多數(shù)能夠成功母乳喂養(yǎng)嬰兒而沒有并發(fā)癥。不論切口類型、假體位置，假體大小或年齡如何，硅膠組假體和鹽水組假體之間的泌乳并發(fā)癥相似。哺乳期并發(fā)癥的發(fā)生率與選擇母乳喂養(yǎng)的一般婦女中此類并發(fā)癥的報道相當(dāng)。BIFS-001的這些發(fā)現(xiàn)表明，女性初次隆乳后的母乳喂養(yǎng)能力前景樂觀。

2 假體表面紋理因素

假體表面作為與體內(nèi)組織的直接接觸面，是炎癥反應(yīng)、感染、包膜攣縮等并發(fā)癥發(fā)生的直接場所，因此，目前很多研究都致力于通過對假體表面進(jìn)行改良，以降低假體隆乳術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。常見的假體紋理包括光面和毛面。Liu等[13]通過對16項隨機對照試驗以及2項回顧性研究進(jìn)行累積Meta分析發(fā)現(xiàn)，與光面假體相比，毛面假體能夠顯著降低包膜攣縮發(fā)生率，而乳房假體相關(guān)的間變性大細(xì)胞淋巴瘤(breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma，BIA-ALCL)的發(fā)生風(fēng)險較高。有研究顯示，BIA-ALCL 的發(fā)病可能與亞臨床感染有關(guān)。這一過程中觸發(fā)了人體的炎癥和免疫系統(tǒng)的反應(yīng)，結(jié)合自身基因的易感性，導(dǎo)致BIAALCL 的發(fā)生[14]。這些研究成果將動搖那些已植入毛面假體女性母乳喂養(yǎng)的決心。然而暫無找到關(guān)于假體表面紋理對母乳喂養(yǎng)影響的研究成果。

3 假體形狀因素

當(dāng)前硅膠假體分為普通的圓形假體以及更符合乳房解剖形態(tài)的解剖型假體。解剖型假體由于其設(shè)計之初就模擬胸部的水滴狀外觀進(jìn)行設(shè)計，因此比圓形假體更接近正常解剖形態(tài)。

Sientra核心研究的10年結(jié)果支持了Sientra圓形和解剖型乳房植入物產(chǎn)品組合的全面安全性和有效性[15]。有研究指出，圓形和解剖型植入物的一般和特定美容點均無顯著差[16]。2017年Rubi等[17]研究發(fā)現(xiàn)，使用體積不超過340毫升的解剖型和圓形假體進(jìn)行胸下隆乳手術(shù)的結(jié)果是無法區(qū)分的，不能證明該患者系統(tǒng)使用解剖型假體是合理的。然而，2019年Agochukwu-Nwubah等[18]研究表明，圓形和異形假體在并發(fā)癥，翻修手術(shù)和總體預(yù)后方面無顯著差異。此外，在進(jìn)行BreastQ調(diào)查時，患者在滿意度和幸福感上沒有差異。

4 假體置入層次因素

目前，乳房假體置放的層次常見有腺體下平面、胸大肌下平面、胸大肌筋膜下平面、雙平面。不同的假體置入層面將獲得不同的手術(shù)效果，腺體下平面因包膜攣縮的發(fā)生率將高于其他平面，而且會導(dǎo)致乳房皮膚發(fā)生松弛，腺體萎縮，遠(yuǎn)期使得乳房下垂將更為明顯而逐漸被淘汰。胸大下平面隆乳假體發(fā)生皺褶及包膜攣縮的發(fā)生要低于乳房腺體下的隆乳，但容易因肌肉收縮將導(dǎo)致假體變硬、變形及移位。胸大肌筋膜下平面既可以提供可靠的支持承托有效防止假體的下垂移位，而且筋膜下平面可以有效避免因胸大肌收縮所致的假體變硬、變形、移位以及避免胸大肌后隆乳所帶來的較大的創(chuàng)傷及疼痛；但仍然存在其自身的一些局限性由于需要精確地剝離，往往需要更長的手術(shù)時間以及增加了出血風(fēng)險。

雙平面隆乳術(shù)是一種全新的隆乳術(shù)，其將假體一部分置于乳腺組織下，一部分置于胸大肌下，對假體進(jìn)行乳腺及胸大肌雙平面定位，此隆乳術(shù)在內(nèi)窺鏡的輔助下能實現(xiàn)精確剝離，且受乳腺組織影響的程度較小，能夠適應(yīng)各類乳房下垂或平胸的治療同時，胸肌后為疏松間隙，很容易剝離，大大縮短手術(shù)時間。剝離到乳房下皺襞時，離斷部分胸大肌，保留胸骨旁胸大肌起點，形成雙平面，雙平面法能在最大程度上減低胸大肌對假體的擠壓力度，從而降低包膜攣縮的發(fā)生率，同時由于減弱了假體的上升趨勢，對乳房假體的移位與變形具有良好的預(yù)防作用[19,20]。

2019年Bompy等[21]研究表明，如果采用了理想的乳房植入術(shù)的婦女，都有75%的機會進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，并不受乳房假體的類型、體積和手術(shù)方式影響。假體置入胸大肌平面母乳喂養(yǎng)的機率是82%，假體置入腺下平面母乳喂養(yǎng)的機率是17%。造成這個現(xiàn)象的原因可能與乳房假體長期壓迫導(dǎo)致腺體萎縮影響產(chǎn)奶量有關(guān)。暫無發(fā)現(xiàn)胸大肌筋膜下平面及雙平面假體隆乳術(shù)對母乳喂養(yǎng)影響的相關(guān)研究成果。

5 隆乳手術(shù)入路因素

常見隆乳術(shù)入路包括腋窩入路、乳房下褶皺入路、乳暈周圍入路、臍帶入路。雖然乳房下切口是西方世界中最流行的假體切口部位，但因亞洲人群更容易形成肥厚性瘢痕和長期充血性瘢痕形成，亞洲人群普遍使用內(nèi)窺鏡進(jìn)行腋下切口，而且腋下切口具有隱藏在腋窩優(yōu)點[10,22]。

乳暈周圍入路對母乳喂養(yǎng)的影響出現(xiàn)分歧。有學(xué)者指出，乳暈周圍入路隆乳術(shù)增加乳頭乳暈周圍神經(jīng)損傷的機會，從而降低母乳喂養(yǎng)率。母乳喂養(yǎng)過程中吸吮乳頭會通過神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)到垂體的反射，導(dǎo)致乳汁釋放所必需的催乳激素釋放和乳汁釋放所必需的催產(chǎn)素。因此保持乳頭感覺對于母乳喂養(yǎng)成功至關(guān)重要。因手術(shù)因素?fù)p傷乳頭乳暈周圍神經(jīng)可引起乳頭乳暈感覺減退或喪失，將導(dǎo)致乳突反射喪失和牛奶減少生產(chǎn)。乳頭乳暈感覺減退或喪失多見于第四肋間神經(jīng)損傷[4,23]。然而，2010年Cruz等[24]研究表明，乳暈周圍切口入路和乳房下皺襞切口入路手術(shù)方式在母乳喂養(yǎng)成功率方面沒有差異。同樣，2016年Lund等[25]這項研究為接受形狀穩(wěn)定的植入物進(jìn)行初次乳房隆乳的受試者提供了持續(xù)的長期安全性數(shù)據(jù)。結(jié)果表明，因乳頭或皮膚感覺變化以及泌乳問題而引起并發(fā)癥的風(fēng)險較低。在過去的10年中，乳暈周圍切口和乳房下切口的受試者乳頭乳暈感覺及皮膚改變并發(fā)癥發(fā)生率較低。假體植入后哺乳問題的發(fā)生率與沒有假體植入并且母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)后婦女的一般人群中報告的哺乳問題的發(fā)生率相似。乳暈周圍切口并不會降低純母乳喂養(yǎng)率[26]。

2019年Singh等[20]通過對比研究經(jīng)乳房下入路隆乳術(shù)（195例）與內(nèi)鏡經(jīng)腋窩入路隆乳術(shù)（169例）患者術(shù)后并發(fā)癥，得出：經(jīng)乳房下皺襞入路和腋窩入路的并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.8%和2.7%。兩種方法在手術(shù)并發(fā)癥方面無顯著差異（p=0.593）。這項研究表明，應(yīng)用解剖型假體隆乳時，內(nèi)鏡經(jīng)腋窩入路并不遜于乳房下皺襞入路。對于希望避免胸部疤痕的女性而言，這是一個很好的選擇。

6 自身乳腺腺體大因素

一些學(xué)者認(rèn)為，大多數(shù)帶有乳房假體的女性是原發(fā)性或繼發(fā)性乳房發(fā)育不足的患者。因此，這些原本腺體體積小的乳腺可能導(dǎo)致泌乳能力下降。[27]較小的乳房植入較大的乳房假體因假體的過大壓力而產(chǎn)生對乳腺組織實質(zhì)壓縮，從而導(dǎo)致乳腺腺體萎縮并減少母乳產(chǎn)量，另外長期壓迫可導(dǎo)致第四肋間神經(jīng)腫脹可導(dǎo)致乳頭乳暈感覺減退或消失[4,28]。Cruz等[24]研究指出，當(dāng)將充鹽水的假體置于胸下位置進(jìn)行乳房增大術(shù)時，發(fā)育不良的年輕女性的母乳喂養(yǎng)成功率降低25%，補充母乳喂養(yǎng)的需求增加19%。

7 心理因素及認(rèn)知因素

在心理因素中，有乳房假體植入物的女性最關(guān)心的是其美觀和對母乳喂養(yǎng)將如何影響乳房外觀的感知，這可能會對母乳喂養(yǎng)產(chǎn)生重大影響。許多女性認(rèn)為母乳喂養(yǎng)會破壞手術(shù)的美學(xué)效果，并決定盡早停止哺乳。另外，哺乳護(hù)士的協(xié)助、個人動機以及手術(shù)后的感覺變化可能是影響母乳喂養(yǎng)。Machado等指出沒有審查母乳喂養(yǎng)的負(fù)面獨立因素，例如母親的吸煙習(xí)慣，社會心理和人口因素，這些因素可能會對我們的結(jié)果產(chǎn)生影響[29]。

8 總結(jié)和展望

Andrade指出隆乳手術(shù)導(dǎo)致出生后第一個月的純母乳喂養(yǎng)率降低[30]。Filiciani指出大多數(shù)帶有乳房假體植入的患者都能進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。但有更多的沒有乳房假體植入的婦女可以完全母乳喂養(yǎng)，而且在不同的手術(shù)方法之間沒有發(fā)現(xiàn)顯著差異[4]。Schiff等[27]和Cheng等[26]系統(tǒng)回顧和薈萃分析表明，接受乳房假體隆乳的女性不太可能進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，尤其是純母乳喂養(yǎng)。綜上所述，假體隆乳術(shù)后母乳喂養(yǎng)率減低，尤其是純母乳喂養(yǎng)。但關(guān)于隆乳對母乳喂養(yǎng)的影響研究很少，樣本量小和所研究的異質(zhì)性可能導(dǎo)致錯誤，因此需要更多大樣本量的長期隨機對照觀察研究。