吳 瓊

（無錫中南名潤血液透析中心，江蘇 無錫 214000）

目前我國90%以上的終末期腎臟?。‥nd-stage Renal Disease, ESRD）患者選擇血液透析治療來維持長期生存[1]。人造血管移植建立動靜脈內(nèi)瘺（Arteriovenous Graft,AVG）主要用于血管條件差無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺的患者[2]。AVG的開通率雖然不及自體動靜脈內(nèi)瘺，但能明顯高于中心靜脈長期置管，目前作為長期血液透析徑路的第二選擇[3]。但AVG無再生能力，反復(fù)的穿刺易發(fā)生血管狹窄、栓塞和動脈瘤的形成，因此如何通過規(guī)范的血液透析護理來維持AVG的可持續(xù)利用顯得尤為重要。其主要材質(zhì)是聚四氟乙烯（PTFE），因其取材容易，易塑形，生物相容性好而應(yīng)用廣泛[4]。本科于2015年收治了1例AVG植入的維持性血液透析患者，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者女性，45歲，2009年于外院診斷為“慢性腎炎、慢性腎功能不全CKD5期、腎性高血壓、腎性貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進”，行左前臂動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后行維持性血液透析治療。2015年11月因左前臂動靜脈內(nèi)瘺血栓閉塞于外院行J型AVG植入術(shù)后轉(zhuǎn)入我院行維持性血液透析治療?；颊呒韧小奥晕父]炎、缺血性腦血管病”病史，無“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，無“糖尿病、冠心病”等其他慢性病史，無其他手術(shù)、外傷、輸血史。患者目前定期行血液透析治療（血液透析3次/周、血液濾過2次/月），4小時/次，服用米洛地爾片、鹽酸貝尼地平、鹽酸哌唑嗪、倍他樂克等藥物控制血壓，聯(lián)合使用前列地爾疏通改善腦部供血及左卡尼汀、促紅素、鐵劑、低分子肝素等血透相關(guān)藥物。

2 護 理

2.1 心理護理與宣教

該患者因體質(zhì)較差，對于AVG透析的安全性存有顧慮，情緒緊張。責任護士給予耐心的心理疏導(dǎo)，向患者講解人造血管透析的方法、配合要求及注意事項，患者緊張情緒得以緩解。除血液透析患者常規(guī)健康宣教之外，同時教會該患者自我判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法，用另一只手觸摸內(nèi)瘺是否有震顫，震顫是否減弱，或者將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬至耳邊，聽內(nèi)瘺是否有雜音，雜音是否減弱[5]。

2.2 高血壓護理

針對患者解釋引起高血壓的因素以及危害，應(yīng)引起足夠的重視，堅持長期規(guī)律的服用藥物，定期測量血壓，不可自己隨意減量或停藥，防止血壓反跳。指導(dǎo)患者合理安排生活，勞逸結(jié)合，保持大便通暢，必要時使用緩瀉劑。

2.3 透析前護理

2.3.1 穿刺前護理

有研究表明，局部浮腫消退后，可觸及血管走行，才能進行穿刺[6],本例患者于AVG植入術(shù)后12周開始進行血液透析治療。穿刺前由責任護士指導(dǎo)該患者用肥皂水將AVG內(nèi)瘺側(cè)手臂徹底清洗干凈，然后觀察AVG內(nèi)瘺充盈度及周圍皮膚顏色，用聽診器沿AVG聽診血管雜音是否清晰，用手觸摸震顫強度，確定穿刺點無紅腫、滲血和硬結(jié)等，充分評估血管，力爭做到“一針見血”。

2.3.2 穿刺方法

以穿刺點為中心，由內(nèi)向外螺旋式消毒約8～10 cm直徑的范圍，墊滅菌治療巾，再用同樣的方法消毒穿刺部位的皮膚，戴無菌手套進行穿刺。本例患者動脈端穿刺點位于AVG上、靜脈端穿刺點位于自體血管上，穿刺間距＞10 cm，這種穿刺點的選擇既能夠保證血液透析治療的充分性，又可以有效避免再循環(huán)，延長AVG的使用壽命[7]。選用17號鋼針順血流方向斜角向上45°進針，當針刺入皮膚后，使針的角度保持45°進入AVG，該方法對血管損傷小，可明顯降低AVG并發(fā)癥的發(fā)生，減少穿刺點出血[8-9]。該患者穿刺時不使用止血帶，采用繩梯法穿刺，以減少皮膚及血管壁的瘢痕，血管閉塞幾率小，之后每次穿刺點距上次0.5～1.0 cm，以防止針孔處重疊穿刺而造成纖維斷裂。

2.3.3 固定方法

穿刺成功后，將內(nèi)瘺針的雙翼展開，第一條膠布固定在針翼兩側(cè)，使膠布處于緊張狀態(tài)，針頭處用創(chuàng)可貼覆蓋；第二條膠布使用“分叉交織法”[10]，從內(nèi)瘺針管下方順時針螺旋纏繞并向前、向兩側(cè)壓住膠布呈V形，防止針管擺動，并在針翼下方墊一無菌棉球，以保持穿刺針與皮膚的角度；第三條膠布橫壓在針頭前方的第二條膠布的兩側(cè)，形成穩(wěn)定的三角形狀；第四條膠布對針管使用“高舉平臺固定法”，加強固定的同時保證了治療需要。

2.4 透析中護理

AVG費用昂貴，使用壽命較短，因此在透析過程中不應(yīng)推注高滲液體、輸液、抽血、測血壓等。透析中密切觀察穿刺部位是否出現(xiàn)疼痛、腫脹、滲血等情況。每小時測量血壓1次，并注意聽取患者的主訴，及時發(fā)現(xiàn)低血壓先兆，確保AVG的血流通暢。本例患者在多次透析治療過程中未發(fā)生上述不良事件。

2.5 透析后護理

血液透析結(jié)束后正確壓迫止血是減少內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生并延長內(nèi)瘺壽命的重要環(huán)節(jié)。不恰當?shù)膲浩戎寡滓鹌は卵[，造成血管內(nèi)膜的損傷及內(nèi)瘺血流量下降，嚴重者可引起血管內(nèi)膜增生而發(fā)生狹窄，造成內(nèi)瘺閉塞，進而導(dǎo)致AVG喪失功能。本例患者治療結(jié)束拔針時，先使用無菌雙層紗布折疊卷曲成長約3～4 cm、直徑約1.5 cm的圓柱形紗布卷于皮膚穿刺點上方0.2～0.3 cm進行預(yù)壓迫，拔針的同時用手指縱向按壓15～20分鐘，壓力的大小應(yīng)根據(jù)既能維持兩端相近的搏動與震顫，又能控制出血來調(diào)整，壓力過輕會導(dǎo)致穿刺點出血，壓力過重會導(dǎo)致AVG的栓塞。為了不影響患者AVG側(cè)肢體的屈伸功能，下機后用自制綁帶固定，囑抬高AVG側(cè)肢體3O°，5～10分鐘。拔針后若未能正確壓迫針孔處的出血，應(yīng)揭掉創(chuàng)可貼，消毒后再重新貼上創(chuàng)可貼。透析結(jié)束后24小時內(nèi)，針孔處不能用清水洗，尤其不能淋浴。指導(dǎo)患者24小時后使用喜遼妥軟膏涂擦。

3 小 結(jié)

患者為AVG植入術(shù)后，需長期血液透析治療，體質(zhì)較差，合并多種基礎(chǔ)疾病，在醫(yī)護人員的精心治療和患者的積極配合下，目前病情穩(wěn)定，無血管狹窄、閉塞、動脈瘤等并發(fā)癥發(fā)生，AVG使用情況良好。規(guī)范的穿刺技術(shù)與透析護理會直接影響AVG的使用壽命和治療效果，因此我科將開展更多更深入的實踐與研究，以提高AVG植入患者的長期生存質(zhì)量。