張文博，肖 波，趙少華

（1.許昌市中心醫(yī)院整形外科，河南 許昌，461000；2.河南圣德醫(yī)院，醫(yī)療美容科 河南信陽(yáng) 464000；3.許昌市中心醫(yī)院 醫(yī)療美容科 河南許昌 461000）

鼻唇部作為人體面部直觀部位，其美觀性對(duì)人體影響較大。鼻唇部畸形缺損不僅影響患者呼吸通氣功能，也影響其美觀性，對(duì)患者心理狀態(tài)造成較大影響。對(duì)于鼻唇部畸形缺損患者的修復(fù)治療，不僅應(yīng)考慮恢復(fù)其功能，恢復(fù)其美觀也及其重要，臨床中鼻唇部修復(fù)手術(shù)應(yīng)以減少患者修復(fù)瘢痕、重建鼻組織為主。常用鼻唇部畸形缺損修復(fù)手術(shù)為耳廓復(fù)合組織瓣修復(fù)術(shù)及鼻唇溝皮瓣修復(fù)術(shù)，但兩者手術(shù)效果如何尚未明確。因此，本研究旨在探究鼻唇溝皮瓣對(duì)鼻唇部畸形缺損的修復(fù)作用，取得一定成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2019年4月本院收治鼻唇部畸形患者28例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合鼻唇部畸形缺損相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[1]；②年齡≥18歲者；③本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重免疫系統(tǒng)障礙或凝血功能障礙者；②入院前4周有感染史者；③有過往鼻唇部修復(fù)史者。其中男16例，女12例；年齡為24～48歲，平均年齡為（35.67±3.84）歲；鼻尖畸形缺損6例，鼻翼畸形缺損10例，唇部畸形缺損12例；鱗狀細(xì)胞癌切除5例，基底細(xì)胞癌切除7例；外傷致缺損畸形者12例，黑色素或血管瘤4例。

1.2 方 法

第一步設(shè)計(jì)皮瓣所需切除部位。選擇適當(dāng)旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，確定皮瓣蒂長(zhǎng)度，根據(jù)手術(shù)受區(qū)面積、形狀、血運(yùn)情況，皮瓣供區(qū)是否可直接縫合等因素作為皮瓣設(shè)計(jì)重點(diǎn)。第二步實(shí)行手術(shù)。給予患者局部浸潤(rùn)麻醉，取仰臥位，麻醉生效后給予心電監(jiān)護(hù)進(jìn)行生命體檢監(jiān)測(cè)；外傷患者進(jìn)行清創(chuàng)后進(jìn)行皮瓣修復(fù)術(shù)，腫瘤患者應(yīng)先切除病變組織后再行皮瓣修復(fù)術(shù)；對(duì)于黑色素痣或血管瘤患者，手術(shù)切口距離病變部位應(yīng)為0.3cm；對(duì)于基底細(xì)胞癌患者，應(yīng)為0.4～0.8cm；對(duì)于鱗狀細(xì)胞癌患者，應(yīng)為1.2cm，瘢痕應(yīng)控制在病變部位邊緣處。根據(jù)腫瘤切除后組織缺損的面積、形狀、血運(yùn)情況進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)，皮瓣厚度應(yīng)參考缺損部位，缺損部位淺皮瓣厚度可取至真皮下，部位深可取至表層肌肉筋膜系統(tǒng)深層處；皮瓣應(yīng)蒂部厚于遠(yuǎn)端，皮瓣長(zhǎng)/寬比例范圍為3：1-5：1。切取分離皮瓣，將皮瓣轉(zhuǎn)移至皮膚缺損區(qū)，保留皮下脂肪于皮瓣，待術(shù)區(qū)閉合時(shí)再進(jìn)行修整。在切取軸形皮瓣時(shí)應(yīng)注意皮瓣深度不應(yīng)超過面部表情肌肉處，以免損傷面神經(jīng)分支。最佳方式為自面部表情肌肉處掀起皮瓣，直達(dá)蒂部。切取皮瓣后，將皮瓣玄幻覆蓋至缺損部位，逐步分層進(jìn)行縫合，皮瓣供區(qū)可進(jìn)行拉攏縫合，縫合完包扎應(yīng)注意避免壓于皮瓣蒂部，如形成血腫應(yīng)進(jìn)行及時(shí)清除，必要時(shí)放置皮下引流條。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 鼻部形態(tài)[2]于術(shù)后6 個(gè)月時(shí)使用攝影設(shè)備對(duì)兩組患者正面、側(cè)面進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)照片拍攝，使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行圖像分析，測(cè)量小柱小葉比、鼻背長(zhǎng)度、小柱上唇角等數(shù)據(jù)。

1.3.2 瘢痕程度[3]手術(shù)部位質(zhì)地柔軟、平坦、與膚色一致或相近為無瘢痕；手術(shù)部位質(zhì)地略硬、輕微凸出、顏色粉紅為輕度瘢痕；手術(shù)部位質(zhì)地硬、明顯凸出增生、顏色發(fā)紅與膚色差異顯著為重度瘢痕。瘢痕增生程度=[瘢痕程度優(yōu)例數(shù)（n）+瘢痕程度良例數(shù)（n）]÷患者總?cè)藬?shù)×100%。

1.3.3 心理狀態(tài)使用口腔頜面部軀體變形障礙自評(píng)量表[4]（OFBDDSS）進(jìn)行評(píng)測(cè)，該量表共分為I、II、III、IV 等四個(gè)獨(dú)立分量表，其中I、II、IV 分量表量表總分＜6 分為陰性，6～9 分為輕度陽(yáng)性，10～11 分為中度陽(yáng)性，≥12 分為重度陽(yáng)性；III 分量表總分＜12 分為陰性，12～19 分為輕度陽(yáng)性，20～23 分為中度陽(yáng)性，≥24 分為重度陽(yáng)性。

1.3.4 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間患者手術(shù)切口愈合，無破潰、感染即為恢復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間；觀察患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)瘢痕增生程度、鼻部形態(tài)（小柱小葉比、鼻背長(zhǎng)度、小柱上唇角）、心理狀態(tài)[口腔頜面部軀體變形障礙自評(píng)量表（OFBDDSS）]情況。

2 結(jié)果

2.1 總體效果

本研究?jī)?nèi)28例患者行鼻唇溝皮瓣修復(fù)術(shù)，其平均術(shù)后恢復(fù)時(shí)間為(14.05±1.34)h，平均住院時(shí)間為(6.16±1.42)d。術(shù)后6個(gè)月時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，所有患者皮瓣均為I期存活，無血腫、壞死等情況發(fā)生。其中24例患者恢復(fù)良好，無瘢痕；2例患者為輕度瘢痕，2例患者為重度瘢痕，恢復(fù)良好率為92.86%。患者鼻部形態(tài)恢復(fù)良好，平均小柱小葉比(1.89±0.47)、鼻背長(zhǎng)度(1.06±0.12)cm、小柱上唇角(94.15±6.43)°。OFBDDSS量表Ⅰ～Ⅳ量表評(píng)分為（7.87±1.46）分、（8.06±1.03）分、（11.35±1.43）分、（5.93±0.46）分。

3 討論

鼻是人體面部較為對(duì)稱、美觀的器官之一，其分為鼻尖、鼻背、鼻小柱、鼻翼等部位，任何一個(gè)部位畸形缺損都可直接影響鼻部完整性[5]；鼻唇部畸形缺損通常連帶面部形態(tài)改變，嚴(yán)重影響患者美觀，影響其生活質(zhì)量。由于鼻唇部皮膚脂肪少、彈性差，因此修復(fù)手術(shù)難度較大[6]。

3.1 鼻唇溝處皮瓣特點(diǎn)及其血運(yùn)情況

鼻唇溝為面頰部與鼻唇部分界處的皺褶，皮膚相對(duì)較松弛，在供區(qū)切取一定程度大小的皮瓣后可直接拉攏縫合，較為便捷；由于其褶皺的特性，術(shù)后瘢痕不會(huì)明顯表現(xiàn)與面部皮膚，而是留于皺褶中，保證患者面部美觀性，已有研究表示鼻唇溝處遠(yuǎn)期觀察無明顯瘢痕[7,8]；鼻唇溝皮瓣取自鼻唇溝區(qū)域組織，已被廣泛應(yīng)用于臨床各類鼻唇部等缺損修復(fù)，因而鼻唇溝皮瓣對(duì)于鼻唇面部范圍較小處修復(fù)而言十分可靠[9]。

皮瓣存活率取決于其蒂部血管灌注壓及真皮下血管網(wǎng)，鼻唇溝處血管密集，分布有內(nèi)眥動(dòng)脈、面動(dòng)脈、上唇動(dòng)脈、橫動(dòng)脈等動(dòng)脈，這些動(dòng)脈在鼻唇溝處縱橫交匯，形成豐富的吻合血管從[10,11]。從該處切取的皮瓣較其他部位皮瓣彈性更足，皮瓣長(zhǎng)寬比例可相對(duì)寬松；該部位與術(shù)區(qū)部位皮瓣質(zhì)地更為接近，且血供豐富，灌注壓充足，是鼻唇溝缺損畸形首選皮瓣切取處[12]。

3.2 鼻唇溝處皮瓣優(yōu)劣

優(yōu)點(diǎn)：鼻唇溝皮瓣修復(fù)術(shù)中，皮瓣取自鼻唇溝處，其皮瓣顏色及組織結(jié)構(gòu)與需修復(fù)處差異不大，有利于術(shù)后重建鼻唇處部位及其精細(xì)結(jié)構(gòu)；皮瓣取自相鄰部位，靈活性較強(qiáng)，血運(yùn)結(jié)構(gòu)相同，術(shù)后皮瓣成活率高；且由于血運(yùn)結(jié)構(gòu)相同，其皮瓣切取面積大于耳廓復(fù)合組織瓣切取面積，適用于更大面積修復(fù)，美觀性與功能性均高于其他組織瓣；由于鼻唇溝處皮膚較為松弛，皮瓣旋轉(zhuǎn)留下的創(chuàng)面可皮膚封閉，方便直接縫合，疤痕可隱藏于鼻唇溝處，美觀性較佳[13,14]。

缺點(diǎn)：皮瓣蒂部灌注壓大，而術(shù)中需剔除皮瓣位置部分脂肪，可導(dǎo)致組織代謝降低，可適當(dāng)增多長(zhǎng)寬比例加以解決；對(duì)于肥胖患者用鼻唇溝皮瓣修復(fù)術(shù)，由于患者面部脂肪較為豐富，若術(shù)區(qū)面積較大，在供區(qū)切取皮瓣后難以拉攏縫合，需進(jìn)行二次手術(shù)[15]。

3.3 鼻唇溝皮瓣修復(fù)術(shù)注意事項(xiàng)

術(shù)中注意事項(xiàng)：①在修復(fù)過程中，選取距鼻唇溝1～2mm處部位取移植皮瓣，可最大程度縮小皮瓣的差異性，保持皮瓣的血運(yùn)結(jié)構(gòu)；②根據(jù)修復(fù)處計(jì)算皮瓣切取厚度，可避免術(shù)后恢復(fù)時(shí)皮瓣過厚導(dǎo)致局部臃腫凸起；③若皮瓣供區(qū)為內(nèi)眥動(dòng)脈供血皮瓣，由于內(nèi)眥動(dòng)脈無伴行靜脈，早期患者可能出現(xiàn)皮瓣內(nèi)瘀血，若要避免此現(xiàn)象發(fā)生，可在蒂部修整時(shí)保留少量肌肉來保證靜脈回流；④設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)，要保證供區(qū)有充足的皮下隧道，避免在包扎時(shí)皮瓣蒂部壓力過大，從而影響皮瓣處血運(yùn)出現(xiàn)不良反應(yīng)；⑤在血運(yùn)充足的情況下，皮瓣設(shè)計(jì)應(yīng)遵循遠(yuǎn)端薄、蒂部厚原則，避免術(shù)后皮瓣區(qū)域臃腫，影響患者美觀。⑥術(shù)中應(yīng)貫徹?zé)o菌原則，在切取及縫合皮瓣時(shí)應(yīng)避免過多夾取皮瓣，以免出現(xiàn)血腫；⑦皮瓣蒂部應(yīng)留取較寬位置，可增強(qiáng)皮瓣的血運(yùn)作用，同時(shí)應(yīng)注意不可扭曲和過度牽拉皮瓣。

3.4 鼻唇溝皮瓣修復(fù)術(shù)適應(yīng)證

若術(shù)區(qū)為鼻翼者，蒂部多位于上方；術(shù)區(qū)為上唇者，蒂部多設(shè)計(jì)于下方。術(shù)區(qū)為鼻尖者，則根據(jù)需要設(shè)計(jì)成帶蒂或島狀。皮下蒂皮瓣比皮膚蒂多一處蒂部切口，但相較于島狀更便于轉(zhuǎn)移，不易造成皮瓣畸形。

3.5 鼻唇溝皮瓣修復(fù)術(shù)局限性

鼻唇溝供區(qū)為眼、鼻、口唇不周圍，為防止術(shù)后二次缺損，術(shù)后必須直接縫合封閉，因此，鼻唇溝皮瓣可修復(fù)面積有一定限制；中老年人為皮膚腫瘤高發(fā)人群，較年輕人而言皮膚松弛而為明顯，且皮下脂肪變薄，皺褶線明顯，因此對(duì)于年輕患者而言，鼻唇溝皮瓣更適用于中老年患者。由于男性患者胡須等原因，皮瓣設(shè)計(jì)及術(shù)后恢復(fù)均不如女性患者效果好。

綜上所述，鼻唇溝皮瓣修復(fù)術(shù)可利于鼻唇部畸形缺損患者術(shù)后恢復(fù)，瘢痕恢復(fù)較佳，還可顯著改善患者鼻結(jié)構(gòu)，提升其美觀性，從而使患者提升心理狀態(tài)，使得在臨床推廣使用。