劉敏燕，孫般若，李春霖

(解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心內分泌科，北京 100853)

2015年底我國人口普查結果顯示>60歲人口已超過2.1億，約占總人口數的15.5%，而>65歲人口近1.4億，約占總人口數的10.1%[1]。2016年我國流行病學調查結果顯示>60歲人群骨質疏松患病率為36%(男性23% ,女性49%)[2]，骨質疏松已成為影響老年健康和國家財政支出的重要因素。骨質疏松是一種與增齡相關的骨骼疾病，其嚴重后果是骨折，致死和致殘率都高。2019年12月底我國從湖北省武漢市開始暴發(fā)了新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)，目前多數患者預后良好，但老年和有慢性基礎疾病的患者預后較差，也是主要的死亡人群。因此，疫情期間做好老年骨質疏松患者的科學防控和管理至關重要。

1 改變生活方式

疫情期間，老年骨質疏松患者要盡可能避免各種聚集(包括家庭聚餐)和集體活動，減少外出，尤其是到公共場所活動。盡量減少乘坐公共交通工具，必須出行時要做好個人防護，戴好口罩，不近距離接觸人。外出回來后用流水洗手。定期對居住環(huán)境清潔消毒，開窗通風。一旦患者有發(fā)熱、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、腹瀉等可疑癥狀，尤其是有流行病接觸史的老年患者，需盡早及時就診[3]。

疫情期間患者健康的生活方式包括規(guī)律作息、均衡膳食、適當而規(guī)律的運動、良好的心態(tài)、戒煙酒，避免過量的咖啡及碳酸飲料，避免使用影響骨代謝的藥物等。盡量采取低鈉、富含鈣質、適量蛋白質(0.8～1.0)g/kg的均衡膳食，建議每日攝入300 ml牛奶、酸奶或相當的奶制品，以補充每日所需鈣質。保證綠色蔬菜和水果的攝入。疫情期間外出活動受限，可改在室內運動，運動方式需兼顧老年人個體差異、疾病狀態(tài)、安全性和有效性，以老年人身體能耐受，不產生過度運動疲勞感為宜?；颊呖稍诩也扇∩⒉交蛐∨懿降姆绞?；也可扶著椅背做簡單的踢腿或下蹲；如身體狀況允許可適當進行一些負重或抗阻力活動，以增強肌力。運動前審視身體狀況，運動中也應避免突發(fā)性動作，少做軀干屈曲、旋轉的動作，避免跌倒。建議每日活動>30 min，避免久臥。傳統(tǒng)民族健身方法如五禽戲、八段錦、太極拳等也可在室內進行，這類運動強度適中，對提升身體機能作用較好。Meta分析結果也表明太極拳對老年患者的平衡能力有顯著和積極的影響，可預防和減少跌倒，但對骨密度的直接影響結果不一致[5,6]。

2 謹防跌倒

跌倒是骨質疏松性骨折的獨立危險因素，對于>65歲的老年人則為首位原因。居家不良環(huán)境因素包括光線昏暗、路面濕滑不平、地面障礙物、地毯松動、不合適的家具高度和擺放位置、衛(wèi)生間未安裝扶手、不合適的鞋子和行走輔助工具等均是跌倒的室內危險因素。疫情期間居家老年骨質疏松患者要盡量減少這些室內跌倒危險因素，尤其高齡、肌力減退、視覺聽覺異常、感覺遲鈍、步態(tài)不穩(wěn)、平衡能力減退、多種基礎疾病、服用安眠藥、抗癲癇藥、精神疾病類藥物的骨質疏松患者，如果跌倒及骨折則需及時就醫(yī)。

3 服用骨健康基本補充劑

疫情期間老年骨質疏松患者的防治目標是維持當前的骨量和骨質量，預防進一步骨丟失，避免跌倒和骨折。初級預防針對具有骨質疏松危險因素者，防止或延緩其發(fā)展為骨質疏松并避免發(fā)生第一次骨折；二級預防針對已有骨質疏松或已發(fā)生過脆性骨折的患者，避免其發(fā)生骨折或再次骨折。防治措施包括基礎措施、藥物干預和康復治療，骨健康基本補充劑是基礎措施中的一項，鈣劑和維生素D是基礎藥物。

鈣是骨骼的重要組成成分，鈣攝入充足對獲得理想骨峰值、減緩骨丟失、改善骨礦化和維護骨健康有益。青少年時期的鈣攝入量影響成人骨量峰值，而老年時的鈣攝入量則影響骨量峰值的保留，攝入不足、吸收率減低、維生素D不足、腎功能減退等是導致老年人鈣質不足的因素。我國營養(yǎng)學會推薦老年人每日鈣攝入量1 000～1 200 mg，每日膳食平均提供400 mg元素鈣，建議額外補充鈣元素500～600 mg/d。鈣制劑中碳酸鈣含鈣量最高(40%)，吸收好，易溶于胃酸，臨床應用廣泛，其缺點是部分老年人出現上腹不適和便秘等副反應。枸櫞酸鈣含鈣量較低(21%)，但水溶性好，胃腸道不良反應小，且枸櫞酸有可能減少腎結石的發(fā)生，適用于胃酸缺乏和有腎結石風險的患者。高鈣血癥和高鈣尿癥時應避免使用鈣劑。此外，患者應避免超大劑量補鈣，因為這會增加腎結石和心血管疾病風險。

老年人維生素D缺乏的因素包括攝入、日照和皮膚合成不足，維生素D吸收減少，腎臟1α-羥化酶功能降低，組織中維生素D受體數量下調，維生素D敏感性下降，腸道維生素D受體減少等。日照是獲取維生素D的最佳途徑，在紫外線B的作用下，皮膚可合成維生素D。我國骨質疏松診治指南建議，上午11點到下午3點盡可能多地暴露皮膚于陽光下15～30 min (取決于日照時間、緯度、季節(jié)等因素)，2次/周，可促進體內維生素D的合成[7]。

疫情期間骨質疏松患者室外活動受限，因此無法獲得足夠的紫外線B以合成維生素D。此外，冬季的太陽入射角度小，光照量和強度都受到削弱，產生的日照量無法提供足夠的紫外線B，因此患者需補充外源性維生素D。充足的維生素D可增加腸鈣吸收，促進骨骼礦化，保持肌力，改善平衡能力，降低跌倒和骨質疏松性骨折風險。而維生素D不足可導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，骨吸收增加，抗骨質疏松藥物療效受到影響，并導致免疫力下降。研究結果表明在接受抗骨吸收藥物治療的骨質疏松患者中，相比較于維生素D缺乏組[25(OH)D<20 ng/ml]，25(OH)D≥20 ng/ml組患者的骨密度增加3～5倍，骨折發(fā)生率降低1.5倍[7]。25(OH)D≥30 ng/ml(或 33 ng/ml)時雙膦酸鹽的治療效果最好[8,9]。我國營養(yǎng)學會建議老年骨質疏松患者維生素D攝入量為800～1 200 IU/d。

4 抗骨質疏松藥物的使用

抗骨質疏松藥物按作用機制分為骨吸收抑制劑、骨形成促進劑、其他機制類藥物及傳統(tǒng)中藥。通常首選抗骨折的較廣譜藥物(如阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉和迪諾塞麥等)。低中度骨折風險者，如骨密度水平較低但無骨折史首選口服藥物，不能耐受口服藥物、口服藥物禁忌、依從性欠佳和高骨折風險者，可考慮使用注射制劑(如唑來膦酸、特立帕肽或迪諾塞麥等)。僅椎體骨折高風險而非椎體和髖部骨折風險不高的患者，可考慮使用選擇性雌激素受體調節(jié)劑，新發(fā)骨折伴疼痛患者可考慮短期使用降鈣素。

4.1 雙膦酸鹽

抗骨質疏松治療的時間長，最初3～5 年內應全面評估患者發(fā)生骨質疏松性骨折的風險，建議雙膦酸鹽類藥物初始口服治療5年、靜脈治療3年后對骨折風險進行評估。如骨折風險低可考慮停用雙膦酸鹽藥物；如骨折風險仍高，可繼續(xù)使用雙膦酸鹽類藥物或換用其他抗骨質疏松藥物。除了雙膦酸鹽類藥物，其他抗骨質疏松藥物一旦停用，療效會快速下降，需給予序貫治療?？构琴|疏松藥物治療方案相對固定，建議3～6月檢查一次骨代謝標志物，1～2年檢查一次骨密度，因此，疫情期間患者無需頻繁復查，但需規(guī)律服藥，避免漏服。

雙膦酸鹽類藥物治療一旦開始, 患者必須正確、足程、規(guī)律地服用[10]。依從性差是雙膦酸鹽類藥物治療普遍存在的問題，研究結果表明骨質疏松女性, 雙膦酸鹽類藥物的服用率每降低1%，髖部骨折風險就升高0.4%，用藥依從性差的患者不僅發(fā)生骨質疏松性骨折的風險顯著增加, 其額外醫(yī)療費用支出也明顯增多[11-13]。

口服雙膦酸鹽類藥物要空腹服用，用200～300 ml白水送服，服藥后30 min內避免平臥，此間避免進食牛奶、果汁等任何食物和藥物。靜脈制劑唑來膦酸為靜脈給藥，1次/年，伊班膦酸鈉為1次/3個月，疫情期間如未到給藥時間，患者只需繼續(xù)服用鈣劑及維生素D。如已到下一次給藥時間，建議咨詢專科醫(yī)師或酌情暫時改為雙膦酸鹽類口服制劑。

4.2 選擇性雌激素受體調節(jié)劑

選擇性雌激素受體調節(jié)劑雷洛昔芬可用于老年女性骨質疏松患者，降低錐體骨折風險。國外研究報告其有輕度增加靜脈栓塞的危險性，疫情期間，患者規(guī)律服藥的同時要避免久坐和長時間臥床等，特別是有靜脈栓塞病史和血栓傾向者。

4.3 甲狀旁腺激素類似物

甲狀旁腺素類似物特立帕肽是促進骨形成藥物，椎體或非椎體骨折高風險且骨吸收抑制劑療效不佳、禁忌或不耐受的老年骨質疏松患者可選用，可提高骨密度及降低骨折風險。該藥治療時間不宜>2年，停藥后需序貫使用抗骨吸收藥物治療以維持或增加骨密度。用藥期間需定期監(jiān)測血鈣水平，防止高鈣血癥發(fā)生。疫情期間，患者如果已服藥到2年則應停藥，并咨詢?？漆t(yī)師，在醫(yī)師指導下更換抗骨吸收藥物繼續(xù)治療。

4.4 其他抗骨質疏松藥物

活性維生素D及其類似物更適用于老年人、腎功能減退及1α-羥化酶缺乏或減少的患者，可提高骨密度，減少跌倒，降低骨折風險。骨折風險較低或腎功能不全的老年骨質疏松癥患者，可選擇維生素K2以維持骨健康。這兩個藥物都可以和其他抗骨質疏松藥物聯合使用。應用活性維生素D時不宜同時補充較大劑量的鈣劑，需定期監(jiān)測血鈣和尿鈣水平，服用華法林的患者不能服用維生素K2。

4.5 注意事項

疫情期間，要注意長期應用下列藥物可致骨質疏松，如激素、抗病毒藥物、質子泵抑制劑、抗癲癇藥物、芳香化酶抑制劑、促性腺激素釋放激素類似物、噻唑烷二酮類藥物和過量甲狀腺激素等。COVID-19的治療包括α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋 、利巴韋林、磷酸氯喹、阿比多爾。研究顯示γ-干擾素對骨質疏松有治療作用，其他藥物主要是惡心、嘔吐、腹瀉、肝功能損傷等消化系統(tǒng)不良反應。

綜上所述，疫情期間老年骨質疏松患者的管理面臨雙重考驗，既要做好COVID-19的防控，又要保證骨質疏松的治療和預防跌倒性骨折，只有這樣才能讓患者安全地度過疫期。