鄒艷慧，劉貞慶，高學(xué)文*，胡亦新，娜日松，張志芳

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院：1老年醫(yī)學(xué)中心，2健康管理中心，呼和浩特 010017；3解放軍總醫(yī)院國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100853)

2019年12月以來(lái)，湖北武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多例新型冠狀病毒肺炎患者，隨著疫情進(jìn)展，我國(guó)所有省市都發(fā)生了感染病例，現(xiàn)已將其作為急性呼吸道疾病傳染病，納入乙類傳染病范疇，并且按照甲類傳染病進(jìn)行管理?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第六版)》和已發(fā)表的臨床研究結(jié)果表明，老年人，尤其是高齡、基礎(chǔ)狀況差、免疫力低下的老年人以及共病狀態(tài)的老年人更容易感染該病毒，且感染后病情危重的可能性更大、預(yù)后更加不良、死亡風(fēng)險(xiǎn)更高[1,2]。如何針對(duì)長(zhǎng)期住院老年患者進(jìn)行有效預(yù)防和管理，幫助其順利度過疫情期，對(duì)于降低新冠肺炎的感染率和死亡率具有重要意義。在老年科病房，長(zhǎng)期住院患者具有以下特點(diǎn)：(1)無(wú)法居家隔離；(2)共病、免疫力低下、認(rèn)知功能不同程度障礙、生活能力下降，免疫力低下；(3)機(jī)體功能下降，應(yīng)激能力降低；(4)雖然生活空間相對(duì)封閉，但是頻繁接觸外來(lái)人員。以上特點(diǎn)決定了該人群對(duì)新型冠狀病毒的高度易感性。因此，筆者結(jié)合以上特點(diǎn)和臨床實(shí)際工作，從老年病房院感防控的組織管理、預(yù)防措施和患者個(gè)案管理三大方面，闡述了新型冠狀病毒肺炎疫情下長(zhǎng)期住院老年患者的管理工作。

1 疫情期間老年病房院感防控的組織管理

1.1 重視老年病房的防控工作

新型冠狀病毒肺炎期間，雖然老年病房屬于中等風(fēng)險(xiǎn)暴露區(qū)域，但是要按照高風(fēng)險(xiǎn)暴露區(qū)域進(jìn)行管理，將其防控工作與發(fā)熱門診、呼吸科病房具有同等重要的地位和防護(hù)級(jí)別，保障其備有充足的應(yīng)對(duì)急性呼吸道傳染病的消毒和防護(hù)用品、人員配備，嚴(yán)格安保。完善老年病房院感防控制度建設(shè)，嚴(yán)格規(guī)范人流、物流、車流、信息流在內(nèi)的動(dòng)線流程。

1.2 成立全所感控應(yīng)急指導(dǎo)組

以科室感染小組為成員框架，服從醫(yī)院統(tǒng)一管理。同時(shí)，結(jié)合老年醫(yī)學(xué)中心工作的特點(diǎn)，開展針對(duì)性防護(hù)，強(qiáng)化科室感染小組的工作，保證科室感控措施有效實(shí)施。組織人員進(jìn)行感控培訓(xùn)，特殊時(shí)期應(yīng)以視頻培訓(xùn)、遠(yuǎn)程培訓(xùn)為主，做到全體醫(yī)護(hù)人員能及時(shí)更新最新的預(yù)防和診療規(guī)范，并開展科學(xué)有效的科普工作。

1.3 建立嚴(yán)格的病房管理制度

對(duì)病房進(jìn)行全封閉管理，對(duì)病房工作人員進(jìn)行規(guī)范化管理。醫(yī)護(hù)人員上下班嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)防護(hù)規(guī)范，清潔人員集中管理(不出病區(qū)，提供居住場(chǎng)地)，陪護(hù)人員固定管理。病區(qū)設(shè)立應(yīng)急隔離病房，用于病房可疑患者的隔離；設(shè)立專門通道，包括進(jìn)入病區(qū)的專用通道和疑似患者專用通道。

2 具體預(yù)防措施

主要的預(yù)防措施包括居住環(huán)境消毒、陪護(hù)和家屬探視管理、與其存在密切接觸的醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人防護(hù)和科普工作四個(gè)方面。

2.1 居住環(huán)境消毒

因?yàn)樾鹿诓《緦?duì)紫外線敏感，在56℃下30 min即可滅活，75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸等消毒劑可以對(duì)其有效滅活[3]。老年人所在的病房要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)消毒清潔和感染控制制度，病房和公共空間定期消毒，包括紫外線消毒和通風(fēng)空氣消毒。一旦出現(xiàn)可疑癥狀，立即進(jìn)行單間隔離。對(duì)公共區(qū)域的物體表面、垃圾等進(jìn)行消毒和有效管理，醫(yī)療垃圾進(jìn)行分類存放，口罩、帽子、防護(hù)服等一次性用品要單獨(dú)存放?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第六版)》指出：在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下病毒存在氣溶膠感染的可能，因此，對(duì)于長(zhǎng)期住院的老人來(lái)說，衛(wèi)生間內(nèi)也存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)指導(dǎo)患者和陪護(hù)人員正確沖水，及時(shí)通風(fēng)，正確消毒，管理好馬桶、衛(wèi)生間公共物品。

2.2 陪護(hù)和家屬探視管理

陪護(hù)和家屬探視是長(zhǎng)期住院老年患者生活中重要組成部分。在疫情確定之初，我們就對(duì)病房進(jìn)行了封閉管理，同時(shí)與患者家屬進(jìn)行積極溝通，做到每1位患者固定陪護(hù)人員，限定經(jīng)常探視人員1名。疫情期間，謝絕外地返家人員對(duì)長(zhǎng)期住院老人進(jìn)行探視，鼓勵(lì)家屬使用現(xiàn)代通訊手段(包括電話、微信視頻等)進(jìn)行親情溝通。同時(shí)針對(duì)固定陪護(hù)人員和經(jīng)常探視人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，確保其不是可疑病毒攜帶人員。鼓勵(lì)經(jīng)常往來(lái)于醫(yī)院和家庭之間的探視人員最大程度地減少乘坐公共交通工具的次數(shù)，送生活物品時(shí)可以送到病區(qū)大門口，避免直接進(jìn)入病區(qū)。發(fā)放患者陪伴卡，做好相關(guān)信息登記，掌握人員信息，對(duì)陪護(hù)人員和經(jīng)常探視人員進(jìn)行登記、體溫管理，如出現(xiàn)發(fā)熱或可疑癥狀，尤其是不典型癥狀時(shí)，要高度警惕新型冠狀病毒肺炎的可能性，并立即啟動(dòng)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心程序進(jìn)行排查。

2.3 醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)

鑒于長(zhǎng)期住院老年患者的特殊性，所有醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格按照國(guó)家《新冠肺炎期間醫(yī)務(wù)人員防護(hù)技術(shù)指南》和醫(yī)院《新型冠狀病毒感染與預(yù)防控制要求》，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)防措施，正確佩戴口罩、及時(shí)更換口罩、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。根據(jù)診療活動(dòng)的暴露程度，采取合適的飛沫隔離、接觸隔離和空氣隔離防護(hù)措施，特別在接觸或者有可能接觸患者的血液、體液、分泌物、嘔吐物及污染物品時(shí)，要戴好手套和護(hù)目鏡、穿防滲隔離衣。進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)，要采取空氣隔離措施，保證口罩密閉性，做好眼部防護(hù)，防止液體滲入隔離衣，保證工作人員充足，杜絕醫(yī)護(hù)人員被感染或成為傳染源。

2.4 科普工作

通過科學(xué)宣教，幫助患者、陪護(hù)人員和家屬樹立正確的疾病觀，引導(dǎo)其進(jìn)行正確的疾病預(yù)防。在疫情蔓延的情況下，患者本人、陪護(hù)、家屬對(duì)疫情的認(rèn)知具有一定盲目性，因此要積極開展疫情相關(guān)知識(shí)的科普工作。首先，利用查房時(shí)間，解答患者對(duì)新型冠狀病毒的疑問，包括病毒結(jié)構(gòu)、傳播途徑、治療進(jìn)展、病情復(fù)雜性等，避免老年患者陷入恐慌；同時(shí)鼓勵(lì)患者通過官方傳媒了解權(quán)威信息。其次，要普及正確的防護(hù)知識(shí)，鼓勵(lì)患者通過電視、視頻、宣傳手冊(cè)等方式了解、掌握自我防護(hù)知識(shí)。引導(dǎo)患者、陪護(hù)、探視人員正確配戴口罩、洗手，認(rèn)真執(zhí)行這些最安全、最簡(jiǎn)便、最經(jīng)濟(jì)的防控措施，樹立戰(zhàn)勝疫情的信心。

3 患者的個(gè)案管理

做好患者的個(gè)案管理，多方面增強(qiáng)其自身免疫力，這才是避免感染的根本。目前的研究表明，老年人新冠肺炎發(fā)病的關(guān)鍵因素是免疫功能低下[4]。長(zhǎng)期住院老人多數(shù)為高齡老人，目前我老年醫(yī)學(xué)中心長(zhǎng)期住院的老年患者中80歲以上患者占70%以上，這些老年人普遍處于多病共存、認(rèn)知能力下降、日常生活能力下降、衰弱的狀態(tài)，因此在疫情期間更應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的個(gè)體化管理。

3.1 以患者為核心的疾病管理

加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有疾病的管理，以患者為核心，同時(shí)發(fā)揮會(huì)診制度的優(yōu)越性，尤其是中西醫(yī)結(jié)合、中蒙醫(yī)結(jié)合治療，進(jìn)行多學(xué)科合作。研究表明，老年住院患者中共病的發(fā)生率高達(dá)91.36%[5]，這些疾病不僅包括高血壓、冠心病等常見慢性病，也包括老年綜合征[6]?？紤]到患者在疫情期間的特殊生理、心理和環(huán)境體驗(yàn)，應(yīng)結(jié)合具體情況對(duì)現(xiàn)有疾病的進(jìn)行管理，指導(dǎo)患者在特殊時(shí)期合理用藥，避免潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、血糖、心率、消化功能、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、電解質(zhì)水平等指標(biāo)。根據(jù)新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)的內(nèi)容，中藥對(duì)感染的預(yù)防有一定的作用，因此可以根據(jù)患者情況，啟動(dòng)中藥預(yù)防治療方案?；颊叩牟∏橛兄卮笞兓瘯r(shí)，及時(shí)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診。

3.2 老年綜合征的管理

老年綜合征是指由于年齡增加，功能衰退，各種損傷效應(yīng)累積影響機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)，表現(xiàn)出對(duì)外界刺激應(yīng)激性差、脆弱性明顯增加進(jìn)而出現(xiàn)一系列臨床病象癥狀的癥候群。我國(guó)老年綜合征的患病率在30%以上[7]，包括營(yíng)養(yǎng)不良、睡眠障礙、尿失禁、譫妄、視覺障礙、認(rèn)知障礙、衰弱、肌肉減少等，可導(dǎo)致老年人機(jī)體功能不斷下降，免疫力降低，感染風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用老年綜合評(píng)估技術(shù)，對(duì)每一位患者進(jìn)行全面評(píng)估，確定可能導(dǎo)致其免疫力下降的危險(xiǎn)因素。

3.2.1 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)管理 疫情期間，應(yīng)對(duì)所有長(zhǎng)期住院的老年患者重新進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估[8]。營(yíng)養(yǎng)篩查結(jié)果不清楚的患者，可結(jié)合臨床中心會(huì)診意見，并根據(jù)患者身體情況、出入量情況、糖脂代謝情況以及肝腎功能，依據(jù)序貫治療的原則，制定合適的營(yíng)養(yǎng)治療方案。對(duì)于能夠自主進(jìn)餐的長(zhǎng)期住院老年人，應(yīng)該做到提供充足的能量及蛋白質(zhì)，倡導(dǎo)膳食個(gè)體化[9]。具體要求如下。(1)每日供給的能量要充足。推薦攝入250～400 g谷薯類食物，包括雜糧、面粉、大米等；保證蛋白質(zhì)攝入充足，每天攝入150～200 g優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)類食物，包括蝦、瘦肉、魚、蛋等，保證每天300 g的奶及奶制品(酸奶能提供腸道益生菌，可每天選用)和1個(gè)雞蛋；增加必需脂肪酸的攝入，總脂肪供能的比例達(dá)到膳食總能量的25%～30%。(2)攝入足夠的新鮮蔬菜和水果。每天500 g以上蔬菜，200～350 g水果，蔬菜和水果應(yīng)該盡量洗凈，原則上多選深色蔬果。(3)保證每日充足的飲水量。每天1 500～2 000 ml，可采用少量、多次的飲水方式，做到有效飲水，可選擇白開水或淡茶水。飯前飯后可提供有助于提高抵抗力的湯類，如菜湯、魚湯、雞湯等。(4)少吃辛辣刺激性食物，杜絕食用野生動(dòng)物。(5)堅(jiān)持單獨(dú)用餐和分餐；餐具要消毒，各人專勺、專筷。對(duì)于食欲較差、進(jìn)食不足的患者，以及存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或無(wú)法攝入推薦攝入量60%以上的患者，管床醫(yī)師可與臨床營(yíng)養(yǎng)師溝通，確定能否使用經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑(oral nutritional supplements，ONS)，包括營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化食品、營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑、特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品以及維生素等。一部分長(zhǎng)期住院的重癥患者無(wú)法自主進(jìn)食，留置胃管，可在評(píng)估后確定是否更改營(yíng)養(yǎng)治療方案，在疫情期間要密切觀察其出入量、肝功能、腎功能、電解質(zhì)變化情況，根據(jù)病情變化及時(shí)更改治療方案。

3.2.2 情緒管理 新型冠狀病毒肺炎的傳播及治療手段目前尚未完全明確，疫情防控措施會(huì)對(duì)生活產(chǎn)生不同程度的影響，長(zhǎng)期住院老年患者信息獲取受限，容易導(dǎo)致恐慌、過度焦慮、煩躁等[10]。長(zhǎng)期住院的老年患者很有可能出現(xiàn)過分關(guān)注身體不適癥狀、反復(fù)查看疫情相關(guān)信息、過度洗手和防護(hù)甚至譫妄、驚恐發(fā)作的現(xiàn)象。老年人的情緒應(yīng)激反應(yīng)可能表現(xiàn)為失眠、消化不良、頭痛、頭暈等不適癥狀。因此在疫情期間，要根據(jù)患者的情緒變化進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)其保持良好的情緒。首先，鼓勵(lì)老年人向醫(yī)護(hù)人員咨詢關(guān)于疫情的疑問，獲取正確的疾病知識(shí)；其次，因?yàn)橐咔槠陂g探視減少，有相當(dāng)一部分老年人會(huì)有無(wú)助、被拋棄的錯(cuò)覺，進(jìn)而導(dǎo)致情緒低落、焦慮、抑郁傾向，醫(yī)護(hù)人員要密切觀察患者狀態(tài)，同時(shí)在日常查房中，鼓勵(lì)患者家屬通過手機(jī)等多與患者交流，體現(xiàn)親情，隔空不隔愛，依靠現(xiàn)代的通訊方式傳遞關(guān)愛與支持。老年人一旦出現(xiàn)焦慮、抑郁等問題，立即請(qǐng)精神科會(huì)診，給予專業(yè)的心理疏導(dǎo)。

3.2.3 睡眠管理 增齡導(dǎo)致老年人機(jī)體的生理機(jī)能老化、減退，睡眠也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的改變：總體睡眠質(zhì)量不同程度下降，表現(xiàn)為睡眠結(jié)構(gòu)改變、晝夜節(jié)律變化、睡眠時(shí)間縮短、早睡早醒、睡眠效率下降(實(shí)際睡眠時(shí)間與臥床時(shí)間比值降低)、對(duì)睡眠-覺醒各階段轉(zhuǎn)變的耐受力較差，以上生理改變加上病理及心理因素影響，老年人容易出現(xiàn)睡眠障礙。研究顯示，我國(guó)老年人群睡眠障礙的患病率范圍是21.3%～81.1%[11]。老年人睡眠障礙會(huì)導(dǎo)致生理機(jī)能進(jìn)一步減退、情緒低落、焦慮、現(xiàn)有疾病加重，以上后果可直接導(dǎo)致免疫力下降，因此，在疫情期間要針對(duì)個(gè)體管理睡眠，詳細(xì)了解患者有無(wú)睡眠障礙、屬于哪種睡眠障礙和睡眠障礙的原因，針對(duì)病因進(jìn)行積極治療。在日常查房中，應(yīng)從側(cè)面尤其是陪護(hù)人員處獲得有效的患者睡眠信息。鼓勵(lì)長(zhǎng)期住院老年患者在病房?jī)?nèi)進(jìn)行適量身體活動(dòng)，每天身體活動(dòng)時(shí)間不少于30 min。

3.2.4 提高護(hù)理質(zhì)量 強(qiáng)化全人護(hù)理特色，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理力度。疫情期間護(hù)理人員應(yīng)積極關(guān)心長(zhǎng)期住院老年患者的任何不適，并做到及時(shí)處理；還要注意對(duì)患者的態(tài)度，避免將自身的焦慮和不良情緒傳遞給患者。在日常查房和治療中要額外關(guān)注細(xì)節(jié)，比如對(duì)言語(yǔ)羅嗦者要有耐心，切記隨意打斷其話題，做到耐心靜聽，恰當(dāng)?shù)亟Y(jié)束談話；對(duì)反應(yīng)遲鈍者不能性急。特殊時(shí)期應(yīng)該給予長(zhǎng)期住院老年患者更多的關(guān)心和愛護(hù)，尊重患者，耐心解答問題，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疫情的特殊性和管理好自己的必要性。

4 小結(jié)

綜上所述，鑒于長(zhǎng)期住院患者的特殊性，其感染新型冠狀病毒肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加，預(yù)防前行是控制該類人群感染的關(guān)鍵，包含感控組織管理、環(huán)境、共病管理、可能的危險(xiǎn)因素管理和科普在內(nèi)的綜合管理能夠有效預(yù)防此類人群發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。