武 嬋

（南京市高淳人民醫(yī)院，江蘇 南京 211300）

近幾年來，隨著醫(yī)療行業(yè)迅速發(fā)展，醫(yī)院管理工作變得越來越重要，作為醫(yī)院管理的重要組成部分，病案管理不僅關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的“舉證”，同時(shí)也在推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。從服務(wù)對(duì)象層面來說，病案管理人員的服務(wù)對(duì)象也在不斷變化，如今更是服務(wù)于衛(wèi)生執(zhí)法，保險(xiǎn)公司等。在病案管理不斷改革背景下，病案管理中存在的問題必須得到有效的解決。

1 病案管理在醫(yī)保中的重要性

病案是一種醫(yī)療檔案，它記錄著醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者患病情況的診斷，同時(shí)還包含對(duì)患者的檢查治療情況，因此病案的重要性不言而喻。合理的管理病案是非常重要的，如今病案已經(jīng)成為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付和理賠的重要依據(jù)。

1.1 病案的書寫和完整性管理影響醫(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用的支付與理賠

在病案的首頁，通常記錄的是患者在院治療期間的總結(jié)，所總結(jié)的信息能夠?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率的計(jì)算提供完善的數(shù)據(jù)，而且對(duì)社保機(jī)構(gòu)評(píng)估醫(yī)院總體水平具有重要意義。醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要遵循以下幾大原則，第一大原則是因病施治，第二大原則是合理檢查，第三大原則是合理治療，第四大原則是合理用藥，第五大原則是合理收費(fèi)。如果患者所使用的藥品違反了國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥檢查規(guī)范，則統(tǒng)籌基金是不進(jìn)行支付的。因此，病案的書寫必須要完整規(guī)范，尤其是患者所患有的疾病，其中最重要的是分類編碼，以上這些在一定程度上決定了醫(yī)保理賠的費(fèi)率。除此之外，病案的完整性也是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理賠的重要依據(jù)，如果患者的病案不夠完整，這不僅會(huì)給臨床整治帶來一定的困難，同時(shí)對(duì)醫(yī)保的理賠影響非常大，很有可能對(duì)醫(yī)保的理賠產(chǎn)生負(fù)面作用[1]。

1.2 病案管理有利于解決醫(yī)保中醫(yī)療糾紛

在我國的醫(yī)療環(huán)境中，經(jīng)常會(huì)發(fā)生醫(yī)療糾紛，而病案作為患者整個(gè)治療過程的記錄，對(duì)醫(yī)療糾紛的幫助非常大，因?yàn)樗轻t(yī)療糾紛鑒定的重要材料。從法律的角度來說，病案具有非常高的法律權(quán)威性，病案所記錄的都是基礎(chǔ)事實(shí)，所以它才能夠成為法院判定的權(quán)威性文件，最大程度保護(hù)醫(yī)療人員的合法權(quán)益。

1.3 病案的管理影響著醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠進(jìn)程

從醫(yī)療保險(xiǎn)角度來說，病案是保險(xiǎn)理賠的重要依據(jù)，在醫(yī)療保險(xiǎn)理賠的過程中，醫(yī)保機(jī)構(gòu)不能夠及時(shí)核查到病案情況，則很難進(jìn)行理賠，也會(huì)大大影響理賠的速度。因此，病案管理人員要管理好病案，及時(shí)為醫(yī)療保險(xiǎn)提供病案，在使用之后，及時(shí)收回整理。與此同時(shí)，病案管理人員應(yīng)該完善病案的借閱制度，避免病案的損壞或丟失。

2 醫(yī)保中病案管理存在的問題

2.1 病案書寫環(huán)節(jié)存在的問題

對(duì)于病案管理來說，病案書寫的質(zhì)量非常重要，這也是病案管理的核心內(nèi)容之一。在醫(yī)院的病案管理調(diào)查中，人們發(fā)現(xiàn)了以下幾個(gè)重要問題，第一個(gè)問題是，由于醫(yī)護(hù)人員工作比較繁忙，所以在病案書寫時(shí)會(huì)疏忽大意，很容易出現(xiàn)病案書寫不夠真實(shí)也不夠全面的情況，還有一些病案資料會(huì)出現(xiàn)涂改的情況，這會(huì)大大影響病案在醫(yī)療糾紛中所起到的作用，更會(huì)影響病案司法鑒定的效果。第二個(gè)問題是，病案首頁內(nèi)容填寫不夠完整，患者在填寫基本信息時(shí)容易出現(xiàn)差錯(cuò)，有時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)混淆男女不分等情況，也有可能出現(xiàn)日期錯(cuò)誤情況。第三個(gè)問題是，有些病案的診斷依據(jù)闡述不夠充分，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)診斷名稱描述不標(biāo)準(zhǔn)的情況。第四個(gè)問題是，有一些病案的記錄非?；靵y，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)內(nèi)容空洞問題，并沒有實(shí)質(zhì)性內(nèi)涵。第五個(gè)問題是，在電子病案的應(yīng)用過程中，很多醫(yī)生會(huì)使用共同的模板，忽略了個(gè)體之間存在的差異性，同時(shí)也很難突出患者的特異性。之所以會(huì)出現(xiàn)以上各種問題，不僅與醫(yī)院病案管理人員流動(dòng)性比較大有關(guān)，同時(shí)，與醫(yī)療服務(wù)對(duì)象個(gè)體差異甚大也有關(guān)。通過以上問題可以看出，我國醫(yī)院病案書寫規(guī)范化不足，而且病案的管理水平比較低，對(duì)病案質(zhì)量的影響比較大。

2.2 病案的回收保管過程存在的問題

實(shí)際上，病案的回收保管工作同樣很重要，這也是病案管理工作中比較核心的部分，同時(shí)也是出現(xiàn)問題較多的部分。病案回收不夠完整會(huì)給病案管理工作帶來比較大的困難。經(jīng)過大量的調(diào)查分析表明，病案不完整情況主要有以下幾種，第一種情況為缺頁漏頁現(xiàn)象，對(duì)很多檢查麻醉等內(nèi)容記錄的不夠齊全，也會(huì)出現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員忘記填補(bǔ)的情況。第二種情況是認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤，很多醫(yī)護(hù)人員根本不重視24小時(shí)病案回收工作，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)拖延的現(xiàn)象。第三種情況是忘記簽字，由于很多主治醫(yī)師比較忙，所以會(huì)經(jīng)常忘記在病案上簽字。第四種情況是漏交病案，很多患者在治療過程中會(huì)經(jīng)歷不同的科室，由于不同科室之間的病案工作交接并不規(guī)范，所以會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)忘漏交病案情況[2]。

3 提高病案管理工作的對(duì)策

3.1 完善病案質(zhì)控管理

由于病案管理工作是全方位的，所以人們不能僅把工作和責(zé)任都?xì)w結(jié)于病案管理本身，應(yīng)該多多落實(shí)相關(guān)工作，將具體工作劃分給各個(gè)不同的職能部門，其中最為重要的是，病案質(zhì)量控制管理就比較關(guān)鍵。醫(yī)院可以建立一個(gè)病案質(zhì)量監(jiān)控組織，將病案分為不同級(jí)別進(jìn)行控制，保證病案質(zhì)量監(jiān)控管理，從基本上維護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益。

3.2 提高病案管理人員的管理水平

關(guān)于如何提高病案管理人員的管理水平，大家制定了很多部相關(guān)法律法規(guī)，主要是為了讓病案管理人員能夠有良好的道德修養(yǎng)，同時(shí)還有高度的敬業(yè)精神。因此，無論是病案管理人員，還是醫(yī)務(wù)工作者，他們都應(yīng)該掌握病案管理專業(yè)知識(shí)，提高自身的病案管理水平。除此之外，病案管理人員還應(yīng)該對(duì)病案信息進(jìn)行匯編，讓病案管理能夠適應(yīng)新的醫(yī)保制度改革。

4 結(jié)束語

隨著我國社會(huì)的進(jìn)步，醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷的改革完善，人們的維權(quán)觀念意識(shí)越來越高，病案作為醫(yī)療活動(dòng)的最開始憑證，應(yīng)該維護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益，體現(xiàn)出病案的價(jià)值。