丁凱

胸部損傷在臨床工作中非常常見,多為急診入院,大都有明確的致傷原因。漳州正興醫(yī)院胸外科2018年6月至2019年6月共收治胸部損傷患者147例,其中女性患者54例,占同期收住患者的36.7%(54/147),女性:男性 0.58:1,查閱文獻資料發(fā)現(xiàn)鮮有對女性胸部損傷致傷因素的報道,所以本文單獨就同期收住的女性患者作為研究對象,并對其致傷因素及臨床處理作一總結。

一、臨床資料

(一)一般資料

選取漳州正興醫(yī)院胸外科自2018年6月至2019年6月收治的女性胸部損傷患者54例,年齡27～79歲,平均(53.4±12.1)歲。致傷原因：交通傷25例(他人致傷19例,自己駕車致傷6例),摔傷13例(騎車摔傷8例、滑倒摔傷5例),高處墜落傷8例(樹上摘果實跌落4例、自建樓房上墜落3例、工地上墜落1例),重物砸傷4例,打架2例,刀刺傷1例,劇烈咳嗽1例。按受傷性質分為閉合性胸外傷52例,開放性胸外傷2例。按受傷位置分為右側肋骨骨折23例,左側肋骨骨折16例,雙側肋骨骨折11例,胸骨骨折2例,胸部軟組織損傷2例。按受傷程度分為單根單處肋骨骨折38例,多根多處肋骨骨折16例,肋骨受傷根數(shù)1～18(5.1±3.7)根。按胸部情況分為肺挫、裂傷25例,液(血)胸10例,氣胸6例,液(血)氣胸5例,皮下氣腫5,連枷胸1例,肺內(nèi)血腫1例。按胸部受傷程度分為單純胸部損傷26例,復合傷28例。另外,54例中合并腦震蕩4例,腦挫裂傷2例,蛛網(wǎng)膜下腔出血2例,頭皮血腫2例。肩胛骨骨折7例,鎖骨骨折4例,腰椎骨折5,胸椎骨折2例,胸/腰椎橫突骨折6例,四肢骨折3例。鼻骨骨折2例,骨盆骨折1例,脾破裂2例,腎挫傷1例,右上肢離斷+右乳房撕脫傷1例。皮膚挫、擦傷13例,皮下瘀斑6例,皮膚裂傷3例。合并基礎病:高血壓病4例,糖尿病3例,慢性阻塞性肺疾病2例,冠心病1例,類風濕性關節(jié)炎1例。

(二)診治方法

入院后完善各項常規(guī)檢查,包括血、尿、便三大常規(guī)及血生化、凝血功能、傳染病指標、血型、心電圖、B超、X線及胸部CT肋骨三維重建等,必要時頭顱MRI檢查,根據(jù)病情給予心電監(jiān)護,血氧飽和度檢測,明確具體傷情后,給予吸氧、止痛、胸帶外固定及防止并發(fā)癥等處理,同時涉及其它疾病者及時邀請相關科室會診(包括急診會診)。對于胸腔積液、積氣較多者,急診給予胸腔閉式引流或胸腔穿刺置管引流術。皮膚裂傷者給予清創(chuàng)縫合。病情平穩(wěn)后,有手術指征者行肋骨切開復位爪型接骨板內(nèi)固定手術,有它科手術指征者同期或分期手術矯正。有急診手術指征者盡快完善術前準備后送手術室行手術探查。術后加強呼吸道管理,包括霧化吸入、祛痰、排痰等措施,促使肺復張,減少肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。

二、結果

手術治療23例,包括爪型接骨板肋骨內(nèi)固定8例(左側3例、右側4例、雙側1例),共固定肋骨3～11根。單純胸腔閉式引流7例、剖胸探查1例、其他7例(脾切除2例、橈骨內(nèi)固定2例、鎖骨內(nèi)固定3例),其中11例為急診手術,包括2例脾切除、7例單純胸腔閉式引流、1例剖胸探查肺裂傷修補+肋骨內(nèi)固定+右乳房整復+右上肢截肢術、1例連枷胸肋骨內(nèi)固定。胸腔置管引流5例,胸腔穿刺抽氣(液)11例,左足石膏固定1例,皮膚裂傷清創(chuàng)縫合3例。住院時間5～39 d,平均(17.6±8.5)d,和同期男性患者(住院7～31 d)相比差異無統(tǒng)計學意義。并發(fā)肺不張4例,肺部感染1例。所有患者均治愈出院。

三、討論

隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展,生活節(jié)奏的加快,胸部損傷的患者也日益增多,尤以基層醫(yī)院更是多見,就其致傷因素看尤以交通事故及高處墜落傷多見[1-2]。也有學者認為致傷因素主要為煤礦擠壓傷,高處墜落,其次才是交通事故[3]。這可能與不同城市、不同地區(qū)收治的患者不同有關。與我科同期收住的男性患者相比,就筆者研究的資料看,女性患者胸部損傷中首要的致傷因素為交通事故導致的車禍傷,本組25例,占46.3%,不同于男性致傷因素主要為工地受傷和車禍傷。女性患者車禍傷的增多,考慮與私家車、機動車增多及新手駕駛員增多有關。隨著人們生活水平的提高,此類事件的發(fā)生還可能呈上升趨勢，其次為摔傷與高處墜落。本組21例,占38.9%。隨著女性參與社會活動及生產(chǎn)、生活活動的增多,未來這類患者亦可能呈上升趨勢。本組8例高處墜落傷者有7例為日常生產(chǎn)勞作不慎導致的損傷,其中4例為樹上摘果實跌落致傷。再次為重物砸傷、矛盾糾紛打架斗毆,本組7例,占13.0%。另外,本組1例54歲女性患者因劇烈咳嗽導致胸痛,經(jīng)攝片明確為單根肋骨骨折實屬少見,考慮與女性骨質疏松,劇咳引起的疲勞性骨折有關。在同期住院的男性患者中未發(fā)現(xiàn)類似病例。

針對女性患者胸部損傷的處理,在治療上和男性患者相比原則是一樣的:止痛、固定和防止肺部并發(fā)癥。本組資料研究發(fā)現(xiàn),女性患者普遍對疼痛的耐受性差,給予充分、可靠的止痛尤為重要。其次,還要根據(jù)女性患者傷情及有無合并傷、多發(fā)傷、復合傷等來綜合判斷,優(yōu)先處理危及生命的損傷:如合并臟器破裂、開放性氣胸、胸腔活動性出血、連枷胸等。必要時請相關科室多學科會診,協(xié)助處理合并傷。本組復合傷28例,占51.9%,其中頭面部損傷12例,肩胛骨、鎖骨、四肢骨骨折28例,腹部損傷3例,均經(jīng)相關科室協(xié)助處理。2例脾破裂出血,急診行脾臟切除手術,2例橈骨骨折、3例鎖骨骨折擇期行骨折內(nèi)固定手術,均獲得滿意的效果。胸部損傷大多為直接暴力導致,以肋骨骨折多見,本組中肋骨骨折有50例,占92.6%,其中雙側肋骨骨折占20.4%,均有明確的致傷因素。肋骨骨折的治療方法有保守治療和手術治療。由于保守治療住院時間長,患者疼痛重,肺部并發(fā)癥多,結合他人結論[4-5]及本研究經(jīng)驗,認為對于有以下指征者需手術治療:(1)合并胸內(nèi)臟器損傷,剖胸探查的同時固定肋骨。(2)多根多處肋骨骨折,合并連枷胸或反常呼吸者。(3)呼吸痛明顯,咳痰困難或因疼痛不敢咳痰,肺不張者。(4)進行性胸膜外血腫者。(5)骨折錯位明顯,胸廓發(fā)生變形,影響美觀者。(6)患者不能耐受的疼痛,經(jīng)止痛處理效果不佳者。本組行肋骨內(nèi)固定8例,占14.8%,左側3例,右側4例,雙側1例,其中1例連枷胸者急診手術,1例為車禍導致的開放性胸部損傷,右側乳房撕脫,右側多發(fā)肋骨骨折,局部胸壁塌陷,胸腔活動性出血,右上肢幾乎完全離斷,僅有少片皮膚相連,急診行剖胸探查肺裂傷修補、肋骨內(nèi)固定、右乳房整復、骨科大夫同時上臺行右上肢截肢術,患者成功獲救,傷后恢復良好。除急診手術外,肋骨內(nèi)固定所占比例較低,主要與患者及家屬考慮手術風險及經(jīng)濟承受能力有關。肋骨內(nèi)固定的目的也是穩(wěn)定骨折端,恢復胸廓完整性,緩解疼痛,防止肺部并發(fā)癥。由于肋骨為非承重骨,手術時不必將所有斷肋均固定,主張“重點固定法”,即固定主要的斷端錯位明顯的支撐肋骨,對于其上下兩端1～2根移位、斷裂不明顯的肋骨可不予固定。至于手術時機的選擇,有學者[6-7]認為除急診手術外,肋骨骨折后3～7 d為最佳手術時機,本組也大都在一周內(nèi)完成肋骨內(nèi)固定手術。

隨著醫(yī)學技術的飛速發(fā)展及微創(chuàng)理念的逐步深化,電視胸腔鏡手術已成為胸部微創(chuàng)外科的代表性手術之一,具有創(chuàng)傷小、恢復快、術后疼痛輕、住院時間短、療效可靠的優(yōu)點,很受醫(yī)生和患者的青睞。多發(fā)肋骨骨折的胸腔鏡手術也受到了更為廣泛的關注。韓敏等[8]認為,胸腔鏡小切口手術內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折,療效確切,安全性高,值得推廣。有學者[9-10]研究也發(fā)現(xiàn)胸腔鏡下內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折在手術時間、胸痛緩解時間、引流量、住院時間及并發(fā)癥的發(fā)生率方面均優(yōu)于傳統(tǒng)手術組,認為是一種較佳的手術治療方式。張曉飛等[11]報道嘗試采用單操作孔腔鏡輔助下行肋骨內(nèi)固定取得成功。本研究認為,受到器械的限制,該項技術用于肋骨內(nèi)固定尚不成熟,但胸腔鏡用于胸部損傷的胸腔內(nèi)探查具有獨到的優(yōu)勢,其不僅可以全面探查胸腔,發(fā)現(xiàn)病變可以在腔鏡下處理,及時清除胸腔內(nèi)積血及血凝塊,還可以在腔鏡輔助直視下準確定位需要內(nèi)固定肋骨的皮膚切口位置,采用多個小的、不連續(xù)的切口完成受傷肋骨的內(nèi)固定,不再像傳統(tǒng)那樣大切口手術。本研究科室在熟練掌握傳統(tǒng)手術及腔鏡技術的基礎上,嘗試性使用腔鏡技術用于胸腔內(nèi)探查,使手術更趨于微創(chuàng)化,本組2例采用腔鏡下探查,定位皮膚切口后,采用小切口行肋骨內(nèi)固定,皮膚切口明顯減小,患者術后疼痛輕、恢復滿意。

本研究結果顯示,女性患者胸部損傷的首要致傷因素為車禍傷,其次為摔傷及高處墜落傷。胸部損傷多為臨床急診,根據(jù)致傷因素及患者傷情,第一時間給予急救處理,同時積極處理合并傷、多發(fā)傷。有手術指征者,及時行肋骨內(nèi)固定更利于患者的傷后恢復，經(jīng)過積極處理后,患者可獲得滿意的治療效果。