徐思思，李芳斕，康建媛，李海文，郭紹舉△

（1.廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院，廣東 深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種反復腹痛，并伴排便異?；蚺疟懔晳T改變的功能性腸病。根據患者的主要異常排便習慣，分為4個亞型：便秘型（IBS-C），腹瀉型（IBS-D），混合型（IBSM）和不定型（IBS-U）。在我國以IBS-D最為多見[1]。IBS發(fā)病機制復雜，病因病機尚未完全明確，缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學改變和生化檢查異常。本病呈良性過程，雖然一般不會嚴重影響全身狀況，但癥狀反復或間歇發(fā)作，長期的腹痛或排便問題危害患者的身心健康，影響患者的社會功能和降低患者的生活質量，增加社會醫(yī)療成本。目前西藥治療以對癥治療為主，包括解痙、止痛、止瀉、促進腸動力、通便、調節(jié)腸道菌群、抗抑郁、心理行為治療等，但存在治愈比較困難，復發(fā)率高，不良反應大等缺點[2-3]。

IBS屬于中醫(yī)的優(yōu)勢病種。外治法是中醫(yī)的一大特色，在IBS-D的治療方面具有作用迅速、療效顯著、不良反應少、使用方便等多種優(yōu)點[4]，具有良好的應用前景。通過檢索數據庫發(fā)現(xiàn)，IBS-D外治法中針灸療法的應用最為廣泛，主要包括針刺、溫針、電針、艾灸、隔物灸、熱敏灸6種。但目前的大部分研究側重于在針灸療法與西藥之間進行比較，而缺乏不同針灸療法之間的比較，面對眾多的針灸療法，臨床醫(yī)師難免陷入如何選擇的難題中。

網狀Meta分析是從傳統(tǒng)Meta分析中發(fā)展而來的一種方法，可以在沒有直接比較時通過一個共同對照比較2個治療措施間的差異，從而對多個臨床干預措施的優(yōu)劣進行比較和排序[5]，在循證醫(yī)學研究和臨床實踐中發(fā)揮重要的作用。本研究將采用網狀Meta分析來評價6種針灸療法治療IBS-D的療效，為臨床決策提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 通過計算機檢索Cochrane Library、Pubmed、Web of Science、中國知網、萬方、維普數據庫，時間范圍從建庫至2020年7月。中文檢索詞包括：針刺、針灸、電針、溫針、艾灸、灸法、隔物灸、熱敏灸、腸易激綜合征。英文檢索詞包括：acupuncture、electric acupuncture、warming acupuncture、moxibustion、indirect moxibustion、heat-sensitive point moxibustion、irritable bowel syndrome。采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索。

1.2 納入標準 ①研究類型為隨機對照試驗，語言為中文或英文。② 研究對象明確診斷為IBS-D，年齡、性別、中醫(yī)證型等不作要求。③觀察組干預措施為使用上述6種針灸療法之一，對照組干預措施為另一針灸療法或西藥。④結局指標為臨床總有效率。

1.3 排除標準 ①重復發(fā)表文獻：同一作者或同一課題的相似文獻僅取最新發(fā)表的1次；不同作者而出現(xiàn)實驗數據相同的文獻只取先發(fā)表的文獻。②學位論文。③隨機分組方法錯誤的文獻，如按就診順序、單雙號、病人意愿分組等；或僅描述為隨機分組但無法判斷其隨機方法是否正確的文獻。④研究對象合并其他功能性胃腸病或其他嚴重的心、腦、肝、腎、血液、精神系統(tǒng)疾病。

1.4 文獻篩選與數據提取 使用NoteExpress軟件對檢索到的文獻進行查重，根據納入和排除標準，閱讀題目及摘要進行初步篩選；對進入初篩的文獻進行全文閱讀進一步篩選。使用Excel對納入文獻進行數據提取，包括作者、年份、樣本容量、干預措施、療程。整個過程由2位研究員分別獨立進行，完成后進行交叉核對，對有異議的內容通過討論解決。

1.5 文獻質量評價 采用Cochrane協(xié)作網推薦的偏倚風險評估工具進行評價。評價內容包括：隨機方法、盲法、分配隱藏、結果數據的完整性、選擇性報告研究結果及其他偏倚。整個過程由2位研究員分別獨立進行，完成后進行交叉核對，對有異議的內容通過討論解決。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用Stata 16.0軟件繪制網狀證據圖、森林圖及漏斗圖。采用ADDIS 1.16.7軟件進行網狀Meta分析。計數資料采用OR值（優(yōu)勢比）為療效分析統(tǒng)計量；效應量以95%CI可信區(qū)間（Confidence Intervals，95%CI）來表示。采用節(jié)點分析法（Node-Split Model）進行不一致性檢驗，若P>0.05時，表明所納入研究異質性較小，采用一致性模型（Consistency Model）進行分析；反之，則采用非一致性模型（Inconsistency Model）來進行分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 根據檢索策獻，最后通過仔細閱讀全文納入41篇。具體過程如圖1。

圖1 文獻檢索過程

2.2 納入文獻基本情況 共納入41篇文獻，其中中文文獻36篇，英文文獻5篇。3篇文獻為四臂研究，均只有兩個臂符合要求；8篇為三臂研究，只有1篇文獻三個臂均符合要求；其余30篇均為雙臂研究。共涉及患者3 311例。納入文獻基本情況見表1。

2.3 文獻質量評價 所有文獻均采用了恰當的隨機分組方法；所有文獻均未說明分配隱藏、選擇性報告及其他偏倚風險；1篇文獻說明了對患者施盲，2篇文獻說明了對結局評價者施盲，22篇文獻進行了結果數據完整性說明。偏倚風險評估結果見圖2。

圖2 偏倚風險圖

2.4 網狀Meta分析結果

2.4.1 證據網絡圖 使用Stata繪制有效率證據網狀圖。如圖3所示，2種干預措施間有連線表示兩者間有直接比較關系，圖中圓點的大小代表樣本量，線條的粗細代表研究數量。通過此圖可發(fā)現(xiàn)，6種針灸療法與西藥間均有直接對比關系，針刺與西藥對比的研究最多，而各種針灸療法之間對比的研究則是缺乏的。

表1 納入文獻基本情況表

圖3 證據網狀圖

2.4.2 節(jié)點分析 使用ADDIS軟件，采用節(jié)點分析法進行不一致性檢驗。結果如表2所示，P均>0.05時，說明直接比較結果與間接比較結果不存在統(tǒng)計學不一致性，可采用一致性模型進行分析。

表2 節(jié)點分析表

2.4.3 森林圖 使用Stata軟件繪制森林圖。結果如圖4所示，可見針刺、溫針、隔物灸、熱敏灸治療IBSD有效率優(yōu)于西藥；溫針、針刺、隔物灸、熱敏灸優(yōu)于電針；溫針、隔物灸優(yōu)于針刺；其余干預措施之間比較差異無統(tǒng)計學意義。

圖4 森林圖

2.4.4 概率排序 使用ADDIS軟件對各干預措施有效率進行概率排序。結果如圖5所示，7種干預措施有效率從高至低依次為隔物灸＞溫針＞熱敏灸＞針刺＞艾灸＞電針＞西藥。

2.4.5 小樣本量效應評估 對納入文獻涉及的7種干預措施作漏斗圖，如圖6所示，有1個點落在虛線外，1個點落在底部，其余納入研究大致對稱分布于X=0垂直線兩側，回歸線較水平，提示研究存在小樣本效應的可能性較小。

3 討論

IBS為消化科的常見病和多發(fā)病，并且就診人數有逐年增加趨勢，一直以來是醫(yī)務工作者關注的重要研究課題之一。但現(xiàn)代醫(yī)學對IBS的病因和發(fā)病機制尚仍未完全闡明，目前認為是由胃腸動力學異常、內臟高敏感性、中樞神經系統(tǒng)對腸道刺激的感知異常和腦-腸軸調節(jié)異常、腸道感染和免疫因素、腸道微生態(tài)失衡、精神心理障礙等多種因素共同作用的結果。西醫(yī)以對癥治療為主，但存在治愈比較困難，存在復發(fā)率高，不良反應大等局限。

圖5 概率排序圖

圖6 漏斗圖

中醫(yī)認為IBS由先天稟賦不足、后天失養(yǎng)、情志不調、飲食不節(jié)、感受外邪等病因誘發(fā)；致肝氣郁結，橫逆犯脾；繼則脾失健運，脾胃虛弱；日久累及脾陽腎陽，致脾腎陽虛。治療上應根據不同類型的特點結合中醫(yī)證型分型辨證論治。IBS-D以大便糞質清稀為特點，屬于中醫(yī)泄瀉病范疇。辨證論治根據專家共識意見[1]分為肝郁脾虛、脾虛濕盛、脾腎陽虛、脾胃濕熱、寒熱錯雜5個證型，分別采用痛瀉藥方、參苓白術散、附子理中湯、葛根黃芩黃連湯、烏梅丸加減進行治療。也有醫(yī)者根據臨床經驗獨創(chuàng)專方進行治療。唐旭東教授創(chuàng)腸安I號方，并通過隨機、雙盲、安慰劑對照研究證實了其治療IBS-D的確有良效[47]。王道坤教授認為IBS-D病機為脾（陽）氣虛弱、氣化無權、濕濁內盛，治宜補益脾（陽）氣以化濕濁，自擬溫中止瀉湯進行治療，療效頗佳[48]。外治法是中醫(yī)治療IBS的另一重要手段。其方法多樣，有針灸、穴位注射、穴位埋線、穴位貼敷、耳穴貼壓、中藥灌腸、推拿按摩等，在臨床上以針灸的應用較多。針灸治療IBS能調節(jié)胃腸功能，緩解腹痛及排便習慣改變等癥狀，還可調神醒腦，緩解患者的焦慮抑郁狀態(tài)[49]。針灸對IBS的治療機制可能是多環(huán)節(jié)、多層次、多靶點的。田亞欣等人[50]總結其機制：一是調節(jié)腦腸軸。針灸能降低5-羥色胺、P物質、血管活性腸肽、降鈣素基因相關肽、一氧化氮等腦腸肽的表達，調節(jié)腦腸軸，降低內臟敏感性。二是對腸道運動有雙向調節(jié)作用。針灸對IBS-D腸道運動有明顯的抑制作用，對IBS-C又有促進結腸推進運動，解除腸道痙攣的作用。三是調節(jié)神經-內分泌-免疫功能。針灸能低血清中IL-18、IL-23和TNF-α等促炎癥細胞因子的水平，降低與疼痛相關的背根神經節(jié)嘌呤2X7受體的表達；上調結腸組織中與水液代謝相關的AQP8和AQP3的表達。針灸治療IBS療效切確，但針灸有針刺、溫針、電針、艾灸、隔物灸、熱敏灸等不同，它們的療效是否有差異，應該如何進行選擇，是臨床醫(yī)師面臨的一個難題，也正是本研究試圖解決的問題。

本次網狀Meta結果表明，針刺、溫針、隔物灸、熱敏灸優(yōu)于西藥及電針；溫針、隔物灸優(yōu)于針刺。6種針灸療法治療腸易激綜合征有效率從高至低依次為隔物灸、溫針、熱敏灸、針刺、艾灸、電針。

隔物灸早在《針灸大成》中記載：“灸法用生姜切片如錢厚，搭于舌上穴中，然后灸之?！奔ㄎ坏奶禺愋?、藥物有效成分的透皮吸收性和艾絨燃燒時溫熱性于一身[51]，在6種針灸療法中效果最佳。有研究[52]表明隔藥灸臍能影響體內兒茶酚胺類神經遞質、膽汁酸、內源性大麻素、組胺及其他多種氨基酸的代謝，降低內臟敏感性，改善腸道神經、免疫、內分泌網絡的失調狀況；另一研究[53]表明隔姜灸神闕穴能提高糞便中桿菌比例及腸道有益菌，提示其可能通過調節(jié)腸道菌群的機制治療IBS-D。

溫針是指將毫針刺入穴位后，在針柄上裹加艾絨點燃。其在應用針法的同時加以溫熱刺激，起到直達病所，溫通經絡，調氣和血的功效[54]。臨床研究表明溫針治療IBS-D能有效緩解癥狀，提高生活質量，降低復發(fā)率，但目前對其治療機制尚缺乏研究。

熱敏灸是指用艾條在熱敏化穴位上施灸。一項研究[55]總結治療IBS-D的熱敏腧穴主要分布在天樞、命門、大腸俞、足三里、關元。多個研究[56-57]認為IBS的發(fā)病與下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸負反饋失調相關，而熱敏灸能夠改善糖皮質激素受體GR的表達，恢復對HPA軸的負反饋作用，抑制HPA軸過度興奮，達到治療IBS的目的。

針刺起源于新石器時代，經過長時間的發(fā)展，理論體系已相當完備，指導臨床治療也取得良好的療效。李湘力等人的研究[58]認為Nrf2在IBS-D治療中具有重要作用，針刺可通過上調Nrf2的表達，抑制腸道氧化性損傷和脂質過氧化。鄧多喜等人的研究[59]認為針刺能抑制PAR-2/TRPV 1途徑，降低通路中類胰蛋白酶、降鈣素基因相關肽、P物質等的表達，從而升高內臟疼痛的閾值，達到緩解IBS腹痛的效果。

艾灸治療IBS-D具有“溫熱”“溫通”“溫補”三重功效，通過疏經通絡、溫補脾陽，以達到調補止瀉之作用[60]。周次利等[61]認為艾灸能提高IBS-D大鼠結腸Claudin-1、AQP3、AQP8 的表達，從而提高痛閾，調節(jié)結腸水液代謝。王宇等人[62]認為艾灸能通過抑制IKKβ/IKBα/NF-κB信號通路的作用改善炎癥反應。

電針是現(xiàn)代發(fā)展起來的針法，具有針刺和電刺激的雙重作用。動物實驗表明，電針能降低TNF-α、IL-6的含量從而緩解內臟痛敏[63]，調節(jié)胃腸收縮以及減少炎癥反應[64]。也有研究[65]證明電針能上調5-HT4R的表達，促進了5-HT與5-HT4R的進一步結合，具有促進胃腸蠕動和調節(jié)腸道內分泌的作用。這也可能是為什么6種針灸療法中電針療效最差的原因。

本研究的不足之處：①納入文獻質量不高。雖然各個研究均說明了采用的隨機方法，但均未說明盲法、分配隱藏、結果數據的完整性、選擇性報告研究結果及其他偏倚等方面的情況，重視程度不夠，這也是目前國內很多研究存在的不足。②療效指標少。一是許多研究采用的中醫(yī)癥狀療效評價標準不一；二是采用IBS-SSS、IBS-QOL等規(guī)范量表的研究較少，無法進行合并分析。③部分干預措施納入文獻數量較少，樣本量較小，影響結論的可靠性。