蔣芬 文南萍 莫紅艷 李園園 雷杰 楊波

南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院1腎內(nèi)科，2信息科（湖南衡陽421001）

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是指短時(shí)間內(nèi)腎功能急劇下降的臨床綜合征，是重癥患者的一種常見危重病癥，直接影響患者院內(nèi)死亡率，同時(shí)還與遠(yuǎn)期心血管疾病、慢性腎臟病等不良事件有關(guān)［1-4］。目前，AKI的診斷主要依賴于肌酐以及尿量的變化，但是有研究認(rèn)為其存在滯后性［5］。近年對(duì)AKI新的標(biāo)志物進(jìn)行了大量研究［5-8］，但是大部分指標(biāo)未能在臨床得到廣泛應(yīng)用［9-10］。因此，簡單方便可靠的指標(biāo)對(duì)于臨床早期評(píng)估AKI至關(guān)重要。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）從血常規(guī)中獲得，是反映系統(tǒng)炎癥的穩(wěn)定指標(biāo)。AKI發(fā)生的病理生理主要與內(nèi)皮細(xì)胞功能不良、腎小管細(xì)胞壞死和炎癥瀑布等有關(guān)，其中炎癥在腎組織損傷和系統(tǒng)炎癥的病理生理都起了重要作用［11-12］。既往研究表明［13-16］急性胰腺炎、肝移植術(shù)后和急性冠脈綜合征患者NLR明顯升高，且與患者的AKI發(fā)生及死亡率有關(guān)。NLR作為炎癥指標(biāo)可能與AKI的發(fā)展以及預(yù)后有關(guān)。目前NLR在重癥患者合并AKI的研究極少。NLR與重癥患者AKI發(fā)生以及預(yù)后的相關(guān)性如何尚不明確。本研究旨在探討NLR對(duì)重癥患者合并AKI的臨床評(píng)估價(jià)值，以便早期評(píng)估AKI患者病情的危重程度和早期干預(yù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性收集南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院2016年1月1日至12月31日ICU患者資料，排除標(biāo)準(zhǔn)如下：慢性腎功能不全的患者；已行腎移植的患者；入住ICU時(shí)間不超過24 h的患者；年齡＜18歲的患者；第二次入住ICU的患者；住院前1個(gè)月有透析或入住ICU時(shí)就已透析的患者；在入住ICU后2 d內(nèi)未檢測腎功能或血常規(guī)的患者。將入組患者按照KDIGO（Kidney Disease Improving Global Outcomes）指南［17］篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的患者。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 21.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，符合正態(tài)分布的資料組間比較采用t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)性則采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，獨(dú)立組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，采用logistic回歸分析NLR與AKI發(fā)生的相關(guān)性，并以年齡、性別、基線肌酐值進(jìn)行校正；運(yùn)用ROC曲線及曲線下面積評(píng)價(jià)NLR在預(yù)測患者發(fā)生AKI以及院內(nèi)死亡的敏感性與特異性。雙側(cè)P ＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例入組本研究共收集ICU患者846例，排除入住ICU時(shí)間＜24 h患者155例、年齡＜18歲患者44例、慢性腎功能不全者108例、入住ICU 2 d內(nèi)未查肌酐、血常規(guī)者130例、第2次入住ICU者4例，最終符合標(biāo)準(zhǔn)的為405例。

2.2 AKI 與未發(fā)生AKI 兩組患者間相關(guān)指標(biāo)比較采用KDIGO標(biāo)準(zhǔn)診斷AKI患者共202例，其中男性141例（54.7%），平均年齡為（61.24±16.32）歲，基礎(chǔ)肌酐值為（78.27±15.45）μmol/L。性別、年齡、基礎(chǔ)肌酐值、CRRT、白蛋白、甘油三脂、尿素氮、降鈣素原、胱抑素C、NLR在AKI與非AKI組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05）。見表1。

表1 AKI 與非AKI 患者各組指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of indicators between AKI and non AKI patients ±s

表1 AKI 與非AKI 患者各組指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of indicators between AKI and non AKI patients ±s

指標(biāo)性別男［例（%）］女［例（%）］年齡（歲）ICU住院時(shí)間（d）基礎(chǔ)肌酐值（μmol/L）是否CRRT否［例（%）］是［例（%）］白蛋白（g/L）甘油三脂（mmol/L）尿素氮（mmol/L）降鈣素原（ng/mL）胱抑素C（mg/L）NLR急性腎損傷否117（45.3）86（58.5）57.89±16.27 9.50±9.94 72.53±17.21 190（56.5）13（18.8）32.87±6.88 1.54±1.97 6.51±2.82 4.30±11.09 1.12±0.50 10.40±0.44是141（54.7）61（41.5）61.24±16.32 8.59±5.22 78.27±15.45 146（43.5）56（81.2）31.26±6.50 2.46±4.72 14.16±9.91 23.45±35.16 3.24±2.57 18.26±0.60 P值0.011*0.039*0.248＜0.001*＜0.001*0.016*0.032*＜0.001*＜0.001*＜0.001*＜0.001*

2.3 NLR在合并AKI患者腎功能恢復(fù)中的變化共有63例患者死亡，存活139例，其中腎功能恢復(fù)的患者92例，未恢復(fù)的患者47例，分別記錄患者入住ICU時(shí)的NLR、診斷為AKI后血肌酐最高時(shí)NLR和出ICU前NLR數(shù)值。通過分析腎功能恢復(fù)組和非恢復(fù)組在不同時(shí)間點(diǎn)NLR的數(shù)值，結(jié)果表明在入住ICU、腎功能最差時(shí)兩組間NLR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在出ICU時(shí)兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.001）。見表2。

表2 AKI 患者腎功能恢復(fù)期間NLR 的變化Tab.2 Dynamic Changes of the NLR in AKI patients during recovery of renal funcion±s

表2 AKI 患者腎功能恢復(fù)期間NLR 的變化Tab.2 Dynamic Changes of the NLR in AKI patients during recovery of renal funcion±s

腎功能恢復(fù)時(shí)間點(diǎn)入住ICU肌酐最高時(shí)出ICU是16.48±1.31 20.38±1.49 7.36±0.46否15.59±1.97 24.17±3.62 20.17±4.10 P 值0.110 0.250＜0.001*

2.4 NLR與重癥患者發(fā)生AKI的關(guān)系本研究采用logistic回歸分析入住ICU時(shí)NLR與AKI發(fā)生相關(guān)性。結(jié)果表明在校正年齡、性別和基礎(chǔ)肌酐值后，NLR是重癥患者發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素（OR = 1.21，95%CI：1.16～1.27，P ＜0.001）。

2.5 NLR對(duì)于預(yù)測AKI的ROC曲線NLR預(yù)測AKI的AUC為0.794（95%CI：0.749 ～0.838，P ＜0.01）。NLR最佳截?cái)嘀?3.4，敏感度73.1%，特異度77%。NLR在預(yù)測AKI發(fā)生方面效果較好。見圖1。

圖1 NLR 在預(yù)測AKI 發(fā)生的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of NLR for AKI

2.6 NLR 預(yù)測院內(nèi)死亡的準(zhǔn)確性NLR預(yù)測院內(nèi)死亡的AUC為0.588（95%CI：0.517～0.658，P =0.017）。NLR最佳截?cái)嘀禐?2.2，對(duì)應(yīng)敏感度67.5%，特異度49.7%。NLR在預(yù)測院內(nèi)死亡方面效果較差。見圖2。

圖2 NLR 在預(yù)測院內(nèi)死亡的ROC 曲線Fig.2 ROC curve of NLR for hospital mortality

3 討論

目前NLR在重癥患者AKI的研究極少，既往研究多針對(duì)NLR與AKI發(fā)生以及死亡率相關(guān)性研究，尚無NLR與AKI患者短期腎功能恢復(fù)相關(guān)研究。本研究主要對(duì)NLR在預(yù)測重癥患者發(fā)生AKI以及其預(yù)后預(yù)測價(jià)值進(jìn)行評(píng)估。研究發(fā)現(xiàn)入住ICU時(shí)第一次檢測的NLR對(duì)發(fā)生AKI具有預(yù)測價(jià)值。

NLR是臨床上反映系統(tǒng)炎癥的一個(gè)方便實(shí)用可靠的指標(biāo)。炎癥通過激活免疫系統(tǒng)導(dǎo)致患者細(xì)胞因子瀑布引發(fā)的免疫系統(tǒng)紊亂導(dǎo)致其迅速上升。而炎癥在AKI發(fā)生的病理以及生理方面都起了重要作用。因此NLR有可能成為預(yù)測AKI的指標(biāo)。既往的研究認(rèn)為其能預(yù)測急性胰腺炎合并AKI的發(fā)生：在NLR ＞5.5，AKI發(fā)生率明顯上升［13］。而PARLAR等［18］通過對(duì)311例心臟搭橋術(shù)后患者進(jìn)行分析，證實(shí)NLR能夠預(yù)測術(shù)后AKI的發(fā)生（P =0.02），且其預(yù)測價(jià)值高于CRP。KAYA［19］和YUAN等［20］認(rèn)為NLR對(duì)于冠脈支架植入術(shù)后的患者甚至冠脈造影后患者AKI的發(fā)生同樣有預(yù)測價(jià)值，NLR高的患者住院時(shí)間明顯延長，住院費(fèi)用顯著增加。這點(diǎn)在REBECCA等［21］最近的研究也得到證實(shí)。MOHSEN等［22］通過對(duì)急診室病人進(jìn)行分析，認(rèn)為AKI患者比非AKI患者入院時(shí)NLR明顯升高［（11.7±15.2）vs.（6.45±7.19），P=0.048］，這點(diǎn)結(jié)論與本研究一致。其NLR數(shù)值也與本研究中NLR值10.4相近。但是其ROC曲線的截?cái)嘀禐?.5，要遠(yuǎn)低于本研究中的13.4。這點(diǎn)可能與本研究對(duì)象為重癥患者有關(guān)，其病情嚴(yán)重程度以及炎癥狀態(tài)要高于急診室患者。

目前一些研究針對(duì)NLR與預(yù)后進(jìn)行分析。SOLAK等［23］通過對(duì)225例慢性腎衰竭CKD 3 ～5期患者進(jìn)行長達(dá)39個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)當(dāng)NLR ＞3.76，患者病情惡化速度明顯增快。KOCYIGIT等［24］的研究也證實(shí)了NLR高的患者腎功能惡化進(jìn)展更快。但是這些研究都只針對(duì)慢性腎衰竭的患者單次NLR數(shù)據(jù)，暫無重癥患者急性腎損傷相關(guān)研究。本研究進(jìn)一步分析了患者NLR的變化與腎功能進(jìn)展的關(guān)系，結(jié)果表明AKI患者出ICU前，在腎功能恢復(fù)的患者中NLR數(shù)值要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于腎功能未恢復(fù)組（7.36 vs.20.17，P ＜0.05）。

FAN等［25］通過對(duì)ICU患者大數(shù)據(jù)分析認(rèn)為NLR ＞12.14的患者其30 d死亡率明顯上升，而NLR ＞17.4，患者90 d死亡率也明顯上升。但是在本研究中發(fā)現(xiàn)NLR與院內(nèi)死亡具有一定相關(guān)性，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究也存在不足：回顧性研究是其一，部分患者沒有2次或以上的血肌酐結(jié)果，這無法判斷是否發(fā)生AKI，所以本研究排除了住院時(shí)間少于48 h的患者以及檢查少于2次患者。這點(diǎn)避免了其他因素帶來的選擇性偏倚。因此，本研究結(jié)果仍能代表ICU的AKI流行病學(xué)特征。本研究收集的數(shù)據(jù)局限于短期預(yù)后，未對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行分析。本研究正在進(jìn)行的AKI患者遠(yuǎn)期預(yù)后隨訪，匯總數(shù)據(jù)結(jié)果在后續(xù)研究中提供。單中心是本研究的另外一個(gè)局限，尚需要后續(xù)大樣本多中心研究分析。

本研究表明入住ICU時(shí)NLR是重癥患者發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，出ICU時(shí)的NLR與腎功能恢復(fù)密切相關(guān)。NLR作為一個(gè)簡單方便的臨床指標(biāo)可作為預(yù)測AKI發(fā)生及預(yù)后的參考指標(biāo)。