高珣 王玉鳳 肖青勉 朱倩倩 王璞 王維展

河北醫(yī)科大學附屬哈勵遜國際和平醫(yī)院（河北衡水053000）

急性百草枯農(nóng)藥中毒（APP）在我國農(nóng)業(yè)產(chǎn)區(qū)仍是常見的中毒性急癥，其危害重、病死率高，有統(tǒng)計顯示致死率可達70%以上［1］。中毒后迅速累及多系統(tǒng)、器官，患者常常出現(xiàn)呼吸困難、休克等危急情況，在治療原發(fā)疾病的同時，第一時間辨別患者血流動力學狀況，并盡早干預，能為患者爭取存活的機會，血流動力學監(jiān)測能精準地指導臨床治療方向，故此極為重要。目前臨床常用的無創(chuàng)監(jiān)測手段有血壓、尿量、體溫、皮膚顏色溫度、甲床充盈時間、休克指數(shù)、超聲等，精確的測量需行肺動脈漂浮導管（Swan-ganz漂浮導管）或經(jīng)肺熱稀釋法檢測技術(shù)（Picco）獲得［2］，但監(jiān)測費用較高，且為有創(chuàng)操作，常伴隨諸多并發(fā)癥。無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)（NICaS）可監(jiān)測心功能、容量、肺通透性等指標，并不會引起微創(chuàng)監(jiān)測的并發(fā)癥，相對經(jīng)濟和便捷。本研究總結(jié)采用NICaS實時連續(xù)監(jiān)測中-重度APP患者的血流動力學變化，旨在早期發(fā)現(xiàn)異常并采取干預措施，為臨床提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2019年1月至2020年7月入住我院急診科的中-重度APP患者，共102例，其中男48例，女54例，年齡18 ～69歲，平均（40.47 ±6.25）歲。中毒程度選擇標準：中-重度APP患者參照國家職業(yè)衛(wèi)生標準《職業(yè)性急性百草枯中毒的診斷（GBZ246-2013）》［3］。納入標準：患者中毒途徑均為口服，早期尿液快速半定量檢測百草枯濃度＞10 μg/mL，出現(xiàn)多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。排除標準：既往心功能不全（NYHA分級Ⅱ級以上者）、肝功能異常者或病毒性肝炎活動期患者、糖尿病、肺心病、急慢性腎功能不全等，并且除外此次合并感染性疾病的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有治療均獲得患者或家屬的知同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料以不同血流動力學觀測方法作為分組條件，根據(jù)數(shù)字表法將患者隨機分為無創(chuàng)血流動力學組（NICaS組）36例，采用無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)持續(xù)監(jiān)測血流動力學指標；經(jīng)肺熱稀釋法測定組（Picco組）32例，采用Picco每小時測量一次血流動力學指標；經(jīng)驗治療組（經(jīng)驗組）34例，臨床通過無創(chuàng)血壓、床旁超聲等獲得血流動力學參數(shù)指導治療。Picco組在置管成功后首次測量血流動力學參數(shù)的同時采用NICaS系統(tǒng)及傳統(tǒng)方法（床旁監(jiān)護儀、床旁心臟超聲）分別測量1次血流動力學指標以作對比。3組患者年齡、性別構(gòu)成比、體質(zhì)量指數(shù)、心率、收縮壓、無治療期及入院急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。與經(jīng)驗組比較，NICaS組、Picco組患者的住院28 d病死率較低，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 患者一般情況Tab.1 General conditions of patients ±s

注：與經(jīng)驗組比較，aP ＜0.05

組別NICaS 組Picco 組經(jīng)驗組例數(shù)36 32 34年齡（歲）39.83±6.82 41.14±8.32 40.48±7.56性別（男/女）16/20 17/15 15/19體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）23.15±8.21 22.78±9.32 23.26±8.37心率（次/min）112.38±25.19 109.15±26.33 110.54±21.36收縮壓（mmHg）132.75±33.48 133.15±35.13 135.38±32.74無治療期（h）3.12±1.21 2.96±0.98 3.10±1.08入院APACHEⅡ評分（分）10.25±4.86 9.52±3.96 10.13±4.37 28 d 病死率（%）52.8a 62.5a 73.5

1.2.2 治療入院后均立即給予洗胃、導瀉、清潔皮膚、毛發(fā)，更換清潔衣物；維持水電解質(zhì)平衡；預防感染；預防急性胃黏膜損傷；保持呼吸道通暢，呼吸衰竭時給予機械通氣支持；糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺抑制炎癥反應(yīng)；血液灌流促進毒物清除等治療等。

1.2.3 觀察方法NICaS組患者取平臥位，將電極片貼于患者手腕內(nèi)側(cè)及對側(cè)腳踝內(nèi)側(cè)，采用NICas系統(tǒng)（以色列NImedical公司）持續(xù)監(jiān)測患者血流動力學相關(guān)指標：心排出量（CO）、心指數(shù)（CI）、每搏心排出量（SV）、每搏輸出變異（SVV）、心率（HR）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）、全身外周血管阻抗指數(shù)（TPRI）、全身液體水平（TBW），測量數(shù)據(jù)實時更新，連續(xù)觀察數(shù)據(jù)變化。根據(jù)監(jiān)測指標選擇合適的補液量、補液速度及血管活性藥物用量。Picco組患者置入Picco導管及深靜脈導管，連接Picco監(jiān)測儀（德國PULSION公司）。采用經(jīng)肺熱稀釋法對患者每小時測量一次CO、CI、SV、HR、SVRI、全心舒張末期容量指數(shù)（GEDVI）、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（ITBI）、肺血管通透性指數(shù)（PVPI），根據(jù)所測結(jié)果調(diào)整治療方案。對Picco組同時采用NICaS系統(tǒng)監(jiān)測相關(guān)指標，對CO、SVRI等指標進行比較。經(jīng)驗組患者由有經(jīng)驗的主治醫(yī)師根據(jù)臨床癥狀、體征、化驗指標、心電圖、血壓、尿量、中心靜脈壓（CVP）、直腿抬高試驗（PLR）及床旁超聲（1次/d）等方法實施液體管理。比較NICaS組、Picco組CO、SVRI的相關(guān)性，比較三組患者28 d病死率、平均每日輸液總量、平均每日輸注膠體液量、首次獲得CO的時間、并發(fā)癥發(fā)生率的差異。

1.3 統(tǒng)計學方法用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗。用Spearman相關(guān)分析法評價兩種方法所測CO值及SVRI值的相關(guān)性。兩種方法測量一致性采用Bland-Altmen法分析。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 Picco 組CO、CI、SV、HR、MAP 參數(shù)比較無創(chuàng)和微創(chuàng)檢測各參數(shù)對比均差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），分別與傳統(tǒng)檢測方法對比CO、CI、SV差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），HR、MAP對比差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 Picco 組各項參數(shù)比較Tab.2 Comparison of various parameters of PiCCO group ±s

表2 Picco 組各項參數(shù)比較Tab.2 Comparison of various parameters of PiCCO group ±s

注：各組與傳統(tǒng)方法比較，aP ＜0.05

檢測方法微創(chuàng)方法無創(chuàng)方法傳統(tǒng)方法CO（L/min）4.65±1.31a 4.53±1.52a 5.64±1.22 CI［L/（min·m2）］2.25±0.57a 2.16±0.65a 3.35±0.87 SV（mL）79.12±11.35a 78.56±12.44a 62.72±14.68 HR（Bpm）108.63±19.35 108.63±19.35 108.63±19.35 MAP（mmHg）102.48±21.54 104.56±22.38 105.32±22.19

2.2 Picco 組采用NICaS 方法與Picco 法測得CO、SVRI 比較同一時間點采用兩種方法測得CO、SVRI有明顯的相關(guān)性，其中在2.7 ～6.8 L/min區(qū)間的相關(guān)性更明顯（r ＞0.999，P ＜0.001）；SVRI在520 ～2 367 dyn·s·cm-5·m2（r ＞0.999，P ＜0.001）區(qū)間相關(guān)性更明顯，見圖1A、B。Picco方法測得的CO值為2.10 ～7.60 L/min，均值為（4.66±1.31）L/min，SVRI值為589 ～2 596 dyn·s·cm-5·m2，均值為（1 233.66±604.19）dyn·s·cm-5·m2。NICaS測得CO值為2.10 ～8.70 L/min，均值為（4.76 ± 1.42）L/min，SVRI值為423 ～2 968 dyn·s·cm-5·m2，均值為（1 216.50 ± 655.81）dyn·s·cm-5·m2。Bland-Altmen分析Picco與NICaS所測得CO具有93.75%的一致性（P = 0.278）、SVRI具有96.88%的一致性（P =0.579），見圖1C、D。

2.3 各組患者輸液量及獲取心排量時間比較與經(jīng)驗組比較，NICaS組及Picco組患者平均每日輸液量、每日輸注膠體液量均較低，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），各組間獲得第一手心排量時間均有差異，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。與Picco組比較，NICaS組患者平均輸液量、膠體液量差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 各組輸液量及獲取首次心排量時間比較Tab.3 Comparison of infusion volume and first cardiac output time of each group ±s

表3 各組輸液量及獲取首次心排量時間比較Tab.3 Comparison of infusion volume and first cardiac output time of each group ±s

注：經(jīng)驗組與NICaS 組、Picco 組比較，aP ＜0.05，Picco 組與NICaS 組比較，bP ＜0.05

組別NICaS 組Picco 組經(jīng)驗組例數(shù)36 32 34日均輸液量（mL）3 635.68±272.76 3 537.86±269.65 4 936.34±452.67a日均膠體液量（mL）723.65±41.33 682.69±52.17 1 053.42±121.35a獲得CO 時間（min）5.42±2.41 95.16±28.64b 55.32±11.56a

2.4 各組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較與經(jīng)驗組比較，NICaS組、Picco組患者并發(fā)癥發(fā)生率均較低，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。NICaS組患者VAP的發(fā)生率高于Picco組，其余各項并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表4。

3 討論

圖1 NICaS 方法與Picco 法測得CO、SVRI 比較Tab.1 Comparison of CO and SVRI measured by NICaS and Picco method

無創(chuàng)血流動力學實時監(jiān)測系統(tǒng)已經(jīng)被臨床廣泛接受，填補了微創(chuàng)方法無法完成的血液動力學監(jiān)測的空白［4］。可以協(xié)助臨床更及時地發(fā)現(xiàn)病人存在的問題，尋找病因，跟蹤治療效果是否有效［5］。由于其在方便性、準確性、安全性、經(jīng)濟性方面的巨大優(yōu)勢，受到臨床的普遍歡迎［6-7］。重度APP中毒24 h內(nèi)即可出現(xiàn)肺水腫、肺出血，嚴重者出現(xiàn)氣胸、縱膈氣腫等，常因ARDS、MODS死亡［8］。除常見的肺損害外，心臟、腎臟也是重要的靶器官，心臟損害表現(xiàn)隱匿，常被肺部癥狀掩蓋，且嚴重中毒時可造成急性腎功能衰竭，繼而可引起Ⅲ型心腎綜合征［9］。當患者出現(xiàn)呼吸困難時是由于肺部損傷導致肺水腫還是心臟功能受損引起心源性肺水腫，亦或是早期中毒時的精神刺激、有創(chuàng)治療等造成的神經(jīng)源性休克很難鑒別。因此盡早認識和糾正組織灌注不足或循環(huán)功能衰竭，對于指導患者的治療有極其重要的臨床價值［10］。若等到器官衰竭或死亡終末期時才糾正組織灌注不足和循環(huán)功能紊亂，只能從表面改善血流動力學參數(shù)，而無法從實際改變患者的愈后［11］。

無創(chuàng)血流動力學監(jiān)護系統(tǒng)能在極短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)APP患者潛在的組織灌注不良和循環(huán)功能紊亂，而傳統(tǒng)方法（例如觀察生命體征、PLR、CVP、超聲觀察心功能情況及下腔靜脈變異度等）客觀性不強，常因不同醫(yī)生觀測而出現(xiàn)主觀差異性較大的問題，導致最終判斷出現(xiàn)偏差甚至得出相反的結(jié)論［12］。Picco客觀性較強，但需要患方付出較高的經(jīng)濟成本，院方配備經(jīng)驗豐富的置管醫(yī)生進行有創(chuàng)操作，并且使患者不可避免的承擔了有創(chuàng)操作帶來的失血、感染、血栓形成以及容量負荷增加的風險［13］。無創(chuàng)血流動力學監(jiān)護系統(tǒng)相對于上述方式操作更簡便、更安全，不受人員、環(huán)境等客觀條件的限制，能盡早為臨床提供科學可靠的依據(jù)［14］。

從表1、4看出經(jīng)驗組患者28 d病死率及并發(fā)癥的發(fā)生率高于NICaS組和Picco組，原因可能是與補液過多導致未能及時發(fā)現(xiàn)的心腎功能損傷和體循環(huán)淤血損傷有關(guān)。表4還顯示Picco組的醫(yī)院獲得性肺炎高于NICaS組，考慮與微創(chuàng)置管、患者制動增加感染機會、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥有關(guān)。CO反映心臟功能，SVRI反映外周循環(huán)情況，對臨床判斷有重要的指導價值，是臨床重點關(guān)注的指標［15］。從圖1的結(jié)果看無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測方法與當前階段經(jīng)典應(yīng)用的Picco技術(shù)比較，在APP中毒患者所獲得的C0值及SVRI值具有高度一致性。說明無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)在反映APP中毒患者的血流動力學狀態(tài)方面具有和Picco相似的可信度。這與盧君強等［16］在無創(chuàng)血流動力學監(jiān)護系統(tǒng)在高危外科患者復蘇治療中的應(yīng)用研究中得出的結(jié)論相似，該研究認為無創(chuàng)血流動力學監(jiān)護可以為高危外科患者早期復蘇治療提供可靠、連續(xù)性的依據(jù)，對預防長期組織低灌注所致的器官功能衰竭和休克等并發(fā)癥有一定的指導作用。

對于重癥患者液體超負荷的輸注，會加重水分滲透到組織間隙，造成器官組織水腫和心功能受損。GALAS等［17］通過無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測發(fā)現(xiàn)心功能Ⅰ級的病人雖然未出現(xiàn)臨床癥狀及陽性體征，且在B型腦鈉肽及心臟射血分數(shù)正常的前提下，通過無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)就已發(fā)現(xiàn)其變力狀態(tài)指數(shù)、射血收縮指數(shù)等低于正常值，說明無創(chuàng)監(jiān)測能夠更早發(fā)現(xiàn)心功能不全。無創(chuàng)監(jiān)測系統(tǒng)通過測量全身阻抗的變化，計算每搏輸出量，能夠提供關(guān)于病人心血管功能的各種參數(shù)的實時數(shù)據(jù)，其中TBW反映全身總液體量，SVV反映血管內(nèi)有效循環(huán)血量，兩者結(jié)合可判斷患者容量分布情況，快速鑒別休克類型，指導臨床個體化容量管理［18］。通過對心排血量及容量負荷、心肌收縮力、血管功能的監(jiān)測指導維持患者合適的容量負荷，保障血流灌注的前提下亦不提高患者的循環(huán)負擔。馬馳騁等［19］選擇80例重癥患者在無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測下指導補液，試驗組發(fā)生HR增快、發(fā)熱、過敏性休克等并發(fā)癥的發(fā)生率較盲目補液組明顯降低，提高了患者的生存率。本研究發(fā)現(xiàn)NICaS組及Picco組平均每日輸液量比經(jīng)驗組可以減少1 000 mL左右，說明通過無創(chuàng)或微創(chuàng)的血流動力學評估后能夠明顯控制液體入量。石根萍［20］發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測比測量CVP更能準確地反應(yīng)患者循環(huán)功能的變化，根據(jù)測得的參數(shù)變化調(diào)整補液量及滴速，有效地減少了器官組織水腫的發(fā)生。

本研究中，無創(chuàng)或微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測方法在CO、CI、SV、HR、MAP方面差異無統(tǒng)計學意義，而傳統(tǒng)檢測方法除HR、MAP外CO、CI、SV均與無創(chuàng)、微創(chuàng)兩種方法有差異，說明傳統(tǒng)方法在檢測血流動力學指標時不確定因素過多，可信程度遜色于無創(chuàng)及微創(chuàng)方法。無創(chuàng)或微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測方法對臨床治療均具有有效的指導意義，能夠減少過量輸液導致心臟負荷過重的風險。可以早期發(fā)現(xiàn)組織灌注過?；虿蛔?，并采用客觀的血流動力學指標作為診斷的標準［17］。但Picco方法對操作人員要求較高，測量數(shù)據(jù)時需要反復標定，方便及時性遠遠不夠，易導致血栓、感染等并發(fā)癥，費用高昂。NICaS系統(tǒng)只需在患者手腕、腳踝處放置電極貼測量即可。本次研究顯示，各組首次獲得心排量平均時間為：NICaS組5.36 min，Picco組94.35 min，經(jīng)驗組58.47 min。NICaS組用時最短，可對治療抉擇做出更及時的制定。

本研究的局限性：（1）納入病例數(shù)較少，單中心研究，觀察時間較短。（2）缺乏金標準Swan-gans漂浮導管血流動力學監(jiān)測方法作為對照組。（3）只針對APP患者進行觀測，未對其他藥物中毒或混合中毒者進行觀察。后期會增加觀測樣本量及中毒類型，延長觀測時間，并與Swan-gans漂浮導管監(jiān)測指標進行對照研究。

綜上，無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)簡便易操作，可以提供與微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)相似的血流動力學參數(shù)，并且不受外界條件限制，便于在急診科或緊急條件下使用，為早期搶救提供可靠依據(jù)，但如何有效科學的利用其參數(shù)分析病情和指導治療尚需擴大樣本量進一步研究。