王潁超，劉磊，王晨雨，王琨

作者單位：1鄭州人民醫(yī)院介入科，河南 鄭州450000；2鄭州大學第二附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州450000

顱內(nèi)動脈瘤是臨床多發(fā)腦血管疾病，多見于顱內(nèi)動脈管壁，一旦動脈瘤破裂出血，則可明顯增加致殘、致死風險，影響預后，因此預防性治療顱內(nèi)未破裂動脈瘤具有重要意義［1-2］。既往臨床針對顱內(nèi)未破裂動脈瘤病人多給予開顱手術(shù)治療，存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復慢等局限性［3］。隨著神經(jīng)介入技術(shù)、影像學技術(shù)不斷進展，腦血管介入術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)療法逐漸應用于顱內(nèi)未破裂動脈瘤治療中，具有微創(chuàng)優(yōu)勢，受到臨床關注［4］。此外，人類血漿糖蛋白afamin、基質(zhì)金屬蛋白酶9（Matrix metalloproteinases，MMP-9）可能在顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生、進展中具有重要作用，但目前臨床關于其在腦血管介入術(shù)前后血清含量變化的系統(tǒng)性研究較少。本研究選取266例顱內(nèi)未破裂動脈瘤病人進行對照研究，旨在明確腦血管介入術(shù)的應用價值及對血清afamin、MMP-9含量的影響。具體分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年10月至2018年10月鄭州人民醫(yī)院266例顱內(nèi)未破裂動脈瘤病人作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組，各133例。對照組與研究組年齡范圍分別為32～75歲、31～74歲，兩組年齡、性別等一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2選取標準（1）納入標準：均經(jīng)頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查首次證實為顱內(nèi)未破裂動脈瘤；均具備手術(shù)指征；臨床資料完整；病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。（2）排除標準：既往存在腦梗死、腦外傷、腦實質(zhì)出血等嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者；無法耐受手術(shù)者；存在腦動靜脈等血管畸形者；因結(jié)締組織?。ㄈ缪苎祝┒嘛B內(nèi)動脈瘤者；伴有神經(jīng)功能障礙后遺癥者；合并硬腦膜動靜脈瘺者；存在手術(shù)禁忌者；存在認知障礙、精神疾病者。

1.3方法兩組手術(shù)前1 d晚上均給予安定鎮(zhèn)靜，術(shù)前給予尼莫地平（靜滴）預防腦血管痙攣。

1.3.1 對照組 采取開顱夾閉術(shù)，氣管插管全麻，根據(jù)術(shù)前DSA等影像學檢查結(jié)果，選擇Yasargil翼點入路，依次切開皮膚、皮下筋膜，剝離骨膜，向顱底部翻轉(zhuǎn)皮瓣，以其骨瓣形成骨窗，剪開腦膜（弧形），探查動脈瘤形態(tài)、位置、大小等具體情況，于顯微鏡輔助下，沿頸內(nèi)動脈逆行解剖載瘤動脈，夾閉處理動脈瘤。

表1 兩組顱內(nèi)未破裂動脈瘤一般資料比較

1.3.2 研究組 采取腦血管介入術(shù)，采用大平板DSA造影系統(tǒng)（飛利浦公司，型號Philips Allura Xper FD-20）作為影像引導設備，氣管插管全麻，于股動脈入路采用Seldinger穿刺法于超滑導絲引導下將導管置入，行病側(cè)3D旋轉(zhuǎn)造影及全腦造影，探查、確定動脈瘤形態(tài)、位置、大小，以造影結(jié)果、Redekop分型為依據(jù)，評估手術(shù)風險，制定介入栓塞方式，采用長度、大小合適的彈簧圈栓塞血流動力型動脈瘤，Onyx栓塞劑栓塞團內(nèi)型動脈瘤。具體操作順序：于動脈瘤栓塞工作體位條件下，將彈簧圈微導管同軸置入，首先栓塞近遠端血流動力型動脈瘤，再栓塞剩余動脈瘤；若為多發(fā)動脈瘤病人，則先栓塞近端血流動力型動脈瘤。

1.3.3 血清檢測方法 術(shù)前、術(shù)后第2天抽取4 mL空腹靜脈血，采用德國羅氏公司提供的血清離心機進行離心處理，速率為3 000 r/min，時間為10 min，取上清液，保存于-80℃條件下，待檢；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清MMP-9、afamin含量，試劑盒及全自動分析儀均購自上海麥莎生物工程有限公司，遵循試劑盒說明書。

1.4觀察指標（1）住院費用、住院時間。（2）兩組術(shù)前、術(shù)后第2天血清afamin、MMP-9含量。（3）日常生活能力，兩組術(shù)前、術(shù)后1個月采用日常生活活動能力（Activity of daily living，ADL）量表判定，按照0～100分統(tǒng)計，評分越高，則提示日常生活能力越強。（4）生活質(zhì)量，兩組術(shù)前、術(shù)后1個月采用簡明健康狀況量表（Short form of 36，SF-36）判定，按照0～100分統(tǒng)計，評分越高，則提示生活質(zhì)量越好。（5）術(shù)后隨訪6個月，比較兩組預后效果，具體劃分：死亡；僅有最小反應為植物生存；處于清醒狀態(tài)，殘疾，日常生活需照料為重度殘疾；殘疾，但可獨立生活為輕度殘疾；恢復正常生活，可能伴有輕度缺陷為恢復良好。

1.5統(tǒng)計學方法運用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用例（%）表示，χ2檢驗，計量資料采用表示，t檢驗，等級資料采用Ridit檢驗，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1住院費用、住院時間兩組住院費用間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究組住院時間短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組顱內(nèi)未破裂動脈瘤住院費用、住院時間比較/

表2 兩組顱內(nèi)未破裂動脈瘤住院費用、住院時間比較/

組別對照組研究組t值P值例數(shù)133 133住院費用/元77 911.26±44 626.09 78 344.33±46 337.21 0.078 0.938住院時間/d 15.14±2.96 10.29±3.01 13.249＜0.001

2.2血清afamin、MMP-9含量術(shù)前兩組血清afamin、MMP-9含量間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后第2天兩組血清afamin含量較術(shù)前升高，且研究組高于對照組（P＜0.05）；術(shù)后第2天血清MMP-9含量較術(shù)前降低，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組顱內(nèi)未破裂動脈瘤血清人類血漿糖蛋白afamin與基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）含量比較/

表3 兩組顱內(nèi)未破裂動脈瘤血清人類血漿糖蛋白afamin與基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）含量比較/

注：與同組術(shù)前相比，aP＜0.05

組別對照組研究組t值P值afamin/（ng/L）MMP-9/（μg/L）例數(shù)術(shù)后第2天59.56±10.33a 50.53±9.45a 7.438＜0.001 133 133術(shù)前363.41±50.33 364.56±51.69 0.184 0.854術(shù)后第2天448.67±49.43a 509.45±53.61a 9.613＜0.001術(shù)前90.78±11.10 92.34±10.01 1.204 0.230

2.3 ADL、SF-36評分術(shù)前兩組ADL、SF-36分值間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后1個月兩組SF-36及ADL分值較術(shù)前增高，且研究組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組顱內(nèi)未破裂動脈瘤日常生活能力（ADL）、生活質(zhì)量（SF-36）評分比較/（分，）

表4 兩組顱內(nèi)未破裂動脈瘤日常生活能力（ADL）、生活質(zhì)量（SF-36）評分比較/（分，）

注：與同組術(shù)前相比，aP＜0.05

組別對照組研究組t值P值ADL SF-36例數(shù)133 133術(shù)后1個月66.36±6.41a 75.37±7.07a 10.888＜0.001術(shù)前40.22±5.04 39.68±4.85 0.890 0.374術(shù)后1個月65.11±6.26a 72.89±6.71a 9.778＜0.001術(shù)前40.69±5.22 41.21±5.40 0.799 0.425

2.4預后效果術(shù)后隨訪6個月，兩組均無脫落病例，研究組預后效果優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組顱內(nèi)未破裂動脈瘤預后效果比較/例（%）

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤具有起病隱匿、病情進展迅速等特點，隨病情進展可導致動脈瘤破裂出血，可能引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，致殘、致死風險極高［5-6］。相關資料數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人30 d內(nèi)死亡率高達45%左右，且約50%幸存者伴有不可逆腦組織損傷，嚴重影響預后［7］。因此，臨床針對顱內(nèi)未破裂動脈瘤病人應于確診后及早給予可靠治療，以避免動脈瘤破裂，導致病情惡化。

目前，顱內(nèi)未破裂動脈瘤病人主要治療方案包括開顱夾閉術(shù)、腦血管介入術(shù)。其中，開顱夾閉術(shù)術(shù)中操作復雜，損傷范圍較廣，手術(shù)創(chuàng)傷程度大，從而導致術(shù)后并發(fā)癥風險較高，不僅延誤術(shù)后康復，還極易影響預后改善，不適宜作為最佳術(shù)式［8-9］。本研究數(shù)據(jù)顯示，研究組住院時間短于對照組（P＜0.05），可見腦血管介入術(shù)應用于顱內(nèi)未破裂動脈瘤中可明顯縮短住院時間。腦血管介入術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，與開顱夾閉術(shù)相比，具有以下方面優(yōu)勢：（1）屬于血管內(nèi)操作，侵襲性較小，可避免損傷動脈瘤周圍神經(jīng)及血管；（2）術(shù)中無須逐層切開皮膚、皮下筋膜，可有效避免不必要腦組織損傷，從而防止或減少因手術(shù)操作而致神經(jīng)功能缺損或顱內(nèi)感染發(fā)生，且對全身無明顯干擾，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥風險，為術(shù)后恢復提供良好條件；（3）術(shù)中阻斷載瘤動脈時間較短，或無須阻斷載瘤動脈，可明顯降低腦梗死風險；（4）術(shù)中先栓塞血流動力型動脈瘤，再栓塞剩余動脈瘤，可有效避免或降低因血流阻力增大而致動脈瘤破裂風險［10-12］。同時，相關研究顯示，血管內(nèi)介入治療可降低致殘、致死風險，對改善預后具有重要促進作用［13-14］。而腦血管介入術(shù)作為最主要血管內(nèi)介入治療術(shù)式之一，不僅可有效清除顱內(nèi)動脈瘤，還具有微創(chuàng)優(yōu)勢，從而為術(shù)后恢復提供有利條件，有助于促進預后情況改善，強化生活質(zhì)量。本研究數(shù)據(jù)還顯示，術(shù)后1個月SF-36、ADL分值高于對照組，術(shù)后6個月預后效果優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示腦血管介入術(shù)可明顯提高日常生活能及生活質(zhì)量，改善預后效果。此外，本研究表明，研究組住院費用與對照組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示腦血管介入術(shù)經(jīng)濟效益良好。但由于栓塞材料不同，治療費用不同，臨床實際應用中可能存在一定差異。

人類血漿糖蛋白afamin主要由血管內(nèi)皮細胞合成，具有保護神經(jīng)等潛在作用。同時，afamin對α-生育酚穿越血腦屏障過程中具有強大運載作用，afamin-α-生育酚復合體可有效阻斷細胞因氧化、缺氧等原因而致其凋亡進程，有利于提高細胞存活概率［15］。且研究顯示，afamin自身具有抗細胞凋亡活性，可有效避免神經(jīng)細胞凋亡［16］。而大量臨床實踐證實，細胞凋亡在腦血管疾病形成、發(fā)展過程中是重要機制之一［17］。因此，afamin在顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生、進展中可能具有重要作用。MMP-9是一種明膠酶，主要由單核細胞、巨噬細胞、上皮細胞等多種細胞因子產(chǎn)生，與動脈瘤發(fā)生、發(fā)展具有一定相關性［18］。相關研究表明，顱內(nèi)動脈瘤病人血清MMP-9水平呈異常升高趨勢，可促進病情進展［19］。本研究為明確腦血管介入術(shù)前后血清afamin、MMP-9含量變化，對比顯示，術(shù)后第2天研究組血清afamin含量高于對照組，血清MMP-9含量低于對照組（P＜0.05），可見腦血管介入術(shù)應用于顱內(nèi)未破裂動脈瘤中可顯著提高血清afamin含量，降低血清MMP-9含量，從而抑制病情進展，為疾病良好轉(zhuǎn)歸提供有利條件。但本研究未詳細探討腦血管介入術(shù)對不同大小顱內(nèi)未破裂動脈瘤療效的影響，需做進一步分析與探究。

綜上可知，腦血管介入術(shù)應用于顱內(nèi)未破裂動脈瘤中可明顯縮短住院時間，提高血清afamin含量，降低血清MMP-9含量，還可提高日常生活能及生活質(zhì)量，改善預后效果，且安全性較高，經(jīng)濟效益良好。