王官峰,陳如
作者單位:三二〇一醫(yī)院泌尿外科,陜西 漢中723000
上尿路結(jié)石包括腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石,隨著人們生活習(xí)慣的改變,患病人群越來(lái)越多,主要癥狀是絞痛和血尿,如不及時(shí)處理,常并發(fā)梗阻和感染,嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。目前治療上尿路結(jié)石常用的碎石方法有經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)及輸尿管鏡取石術(shù)等,但各有優(yōu)劣。碩通鏡是集灌注與負(fù)壓吸引于一體的碎石設(shè)備,可在碎石同時(shí)通過(guò)手動(dòng)控制負(fù)壓大小把碎石吸引出來(lái),防止碎石逃逸,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)碎石只碎不排的缺點(diǎn)。有研究顯示,碩通鏡對(duì)腎結(jié)石具有良好的療效和安全性,病人術(shù)后恢復(fù)快,并發(fā)癥少[1],但碩通鏡碎石對(duì)腎功能的影響目前研究較少。本研究擬評(píng)價(jià)與輸尿管軟鏡鈥激光碎石相比,碩通鏡治療上尿路結(jié)石的臨床療效及對(duì)腎功能的影響。
1.1一般資料選擇三二〇一醫(yī)院2018年1月至2019年4月收治的單側(cè)上尿路結(jié)石病人80例。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)超聲、尿路平片,靜脈尿路造影及CT檢查確診為單側(cè)輸尿管結(jié)石或腎結(jié)石;結(jié)石大小為2~4 cm;泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)正常;均由同一組醫(yī)生實(shí)施手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):心肺功能異常者;凝血功能異常者;存在尿路感染者;腎盞多發(fā)結(jié)石;脊柱畸形不能取截石位者;合并有泌尿系手術(shù)史者;腎功能明顯受損者;合并有腫瘤的病人。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組:碩通鏡組(S組)和輸尿管軟鏡組(C組),各40例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求,病人及其近親屬簽署了知情同意書(shū)。
1.2研究方法所有病人均行氣管內(nèi)插管全身麻醉,取截石位,常規(guī)消毒鋪巾。碩通鏡組將標(biāo)準(zhǔn)鏡與硬性輸尿管通道鞘組合,順著尿道置入膀胱,察看膀胱黏膜及雙側(cè)輸尿管開(kāi)口,直視下進(jìn)入病側(cè)輸尿管,直至結(jié)石處,留置硬性外鞘,退出標(biāo)準(zhǔn)鏡,置入碎石鏡。在硬性外鞘的末端連接負(fù)壓吸引器,同時(shí)將灌注吸引器與之相連,建立灌注-負(fù)壓一體的密閉系統(tǒng)。找到結(jié)石后,置入鈥激光光纖,采用“蠶蝕法”將結(jié)石擊碎成粉末或碎片狀,碎石同時(shí)可通過(guò)負(fù)壓吸引將小碎石從輸尿管硬性外鞘和碎石鏡之間的縫隙吸出,可通過(guò)負(fù)壓調(diào)節(jié)器調(diào)節(jié)負(fù)壓大小。對(duì)于無(wú)法處理的腎結(jié)石,可聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石,盡可能將碎石吸引出,檢查無(wú)明顯殘留結(jié)石后,停止吸引和灌注,退出碎石鏡,置入標(biāo)準(zhǔn)鏡,然后將輸尿管硬性外鞘與之一起退出,留置雙J管和導(dǎo)尿管。輸尿管軟鏡組首先置入斑馬導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡導(dǎo)入鞘,將軟鏡經(jīng)導(dǎo)入鞘直視下進(jìn)入到結(jié)石部位,然后置入鈥激光光纖采用“蠶食法”碎石,用水壓沖洗或取石籃將碎石取出,留置雙J管和導(dǎo)尿管。
1.3觀察指標(biāo)觀察兩組病人的手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率(術(shù)后3個(gè)月通過(guò)影像學(xué)檢查明確結(jié)石清除情況),退鏡時(shí)邊觀察輸尿管黏膜損傷情況,觀察術(shù)后發(fā)熱(體溫>38.0℃)、泌尿系統(tǒng)感染(通過(guò)尿常規(guī)與尿培養(yǎng)判定)及術(shù)后大量血尿的發(fā)生情況,術(shù)前及術(shù)后各時(shí)點(diǎn)尿液中α1微球蛋白和血清中胱抑素C的水平。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析,正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示,兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析,并采用Bonferron法進(jìn)行多組間兩兩比較。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分率)描述,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1兩組病人基線比較結(jié)果兩組病人年齡、性別比例、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。
表1 單側(cè)上尿路結(jié)石病人輸尿管軟鏡組(C組)和碩通鏡組(S組)一般情況比較
2.2兩組病人手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率的比較與C組相比,S組手術(shù)時(shí)間短,結(jié)石清除率高,并發(fā)癥少(P<0.05),見(jiàn)表2。S組有1例病人發(fā)生大量血尿,經(jīng)治療后好轉(zhuǎn);C組有2例出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染,經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn),2例出現(xiàn)發(fā)熱,2例輸尿管黏膜損傷較重,2例出現(xiàn)大量血尿,對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。
表2 單側(cè)上尿路結(jié)石病人輸尿管軟鏡組(C組)和碩通鏡組(S組)手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率比較
2.3兩組病人α1微球蛋白和血清胱抑素C水平的比較兩組病人術(shù)前2 h尿液中α1微球蛋白和血清胱抑素C水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組病人術(shù)后12 h、24 h尿液中α1微球蛋白和血清中胱抑素C水平均升高,且C組病人更高(P<0.05),見(jiàn)表3。
目前對(duì)于上尿路結(jié)石的治療方法有經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)及輸尿管軟鏡碎石術(shù)等。經(jīng)皮腎鏡碎石和體外沖擊波碎石療效確切,但是創(chuàng)傷大,常并發(fā)出血,對(duì)腎的結(jié)構(gòu)和功能損傷較大。輸尿管軟鏡柔軟可彎曲,尤其對(duì)于腎下盞結(jié)石,通過(guò)彎曲軟鏡頭端進(jìn)入腎盞中達(dá)到準(zhǔn)確碎石,再通過(guò)灌注液將碎石沖洗出來(lái)[2]。然而大量的沖洗液會(huì)造成腎盂內(nèi)壓力過(guò)高,對(duì)腎功能造成損傷。同時(shí)沖洗碎石易造成結(jié)石逃逸,使結(jié)石清除率降低[3]。
表3 單側(cè)上尿路結(jié)石病人輸尿管軟鏡組(C組)和碩通鏡組(S組)α1微球蛋白和血清胱抑素C水平的比較/(mg/L,)
表3 單側(cè)上尿路結(jié)石病人輸尿管軟鏡組(C組)和碩通鏡組(S組)α1微球蛋白和血清胱抑素C水平的比較/(mg/L,)
注:與同組術(shù)前2 h比較,aP<0.05;與C組同時(shí)間比較,bP<0.05
組別C組術(shù)前2 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h S組術(shù)前2 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h組間 F,P值時(shí)間 F,P值交互 F,P值例數(shù)40 α1微球蛋白 血清胱抑素C 3.22±0.80 9.33±1.03a 13.05±1.09a 0.81±0.46 1.33±0.38a 1.62±0.66a 40 0.87±0.27 0.92±0.31ab 1.26±0.40ab 33.991,<0.001 40.484,<0.001 17.815,<0.001 3.02±0.68 5.06±1.02ab 7.19±0.96ab 958.382,<0.001 1 187.030,<0.001 209.629,<0.001
碩通鏡是一種經(jīng)人體自然通道操作的新型碎石設(shè)備,包括標(biāo)準(zhǔn)鏡和碎石鏡。進(jìn)鏡時(shí)先將標(biāo)準(zhǔn)鏡與輸尿管硬性外鞘組合,到達(dá)結(jié)石部位后退出標(biāo)準(zhǔn)鏡,其末端接負(fù)壓吸引器,形成灌注與負(fù)壓吸引一體的循環(huán)系統(tǒng),然后置入碎石鏡和鈥激光光纖碎石[4],其特點(diǎn)是可在碎石的同時(shí)通過(guò)手動(dòng)調(diào)節(jié)負(fù)壓大小來(lái)主動(dòng)將碎石吸出。對(duì)于不易處理的腎結(jié)石可聯(lián)合輸尿管軟鏡,置入鈥激光光纖碎石,同時(shí)負(fù)壓吸引,盡可能將結(jié)石清除干凈。
本研究結(jié)果顯示,與C組比較,S組手術(shù)時(shí)間縮短,且結(jié)石清除率較高,這與碩通鏡邊碎石邊負(fù)壓吸引的特點(diǎn)有關(guān)。及時(shí)將擊碎的小結(jié)石吸引出來(lái)可減少結(jié)石逃逸,提高術(shù)野清晰度,避免反復(fù)操作,大大提高了結(jié)石清除速率,同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間。其次S組相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也相對(duì)較低,其原因可能為碩通鏡負(fù)壓系統(tǒng)將碎屑和絮狀物等及時(shí)吸引干凈防止了殘留物導(dǎo)致的術(shù)后感染。同時(shí)灌注與負(fù)壓吸引循環(huán)可降低灌注液溫度,保護(hù)黏膜不受鈥激光損傷,減少了輸尿管黏膜損傷和血尿的風(fēng)險(xiǎn)。Sabnis等[5]、鐘文等[6]認(rèn)為術(shù)后發(fā)熱也可能是由于灌注壓高引起,碩通鏡負(fù)壓吸引通過(guò)降低腎內(nèi)灌注壓力也可減少術(shù)后發(fā)熱,這與本研究結(jié)果一致。
α1微球蛋白可自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜,絕大多數(shù)在腎小管內(nèi)被吸收并分解,只有極微量從尿液中排出,可作為反映腎損傷的敏感指標(biāo)[7]。當(dāng)腎小管功能受損時(shí),因?qū)Ζ?微球蛋白重吸收減少,尿液中α1微球蛋白濃度會(huì)顯著升高。胱抑素C是一種低分子量非糖化堿性蛋白質(zhì),在機(jī)體的有核細(xì)胞和體液中廣泛存在,以恒定的速率產(chǎn)生,循環(huán)中的胱抑素C主要經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)而被清除,其在血液中的濃度由腎小球?yàn)V過(guò)率決定,在腎功能損傷早期就可發(fā)生明顯變化[8],因此也可作為反映腎功能損傷的早期敏感指標(biāo)。
本研究結(jié)果表明,與術(shù)前2 h比較,病人術(shù)后12 h和24 h尿液中α1微球蛋白和血清中胱抑素C水平均有所升高,且C組高于S組,說(shuō)明無(wú)論采用哪種碎石方法均或多或少會(huì)影響腎功能,但采用碩通鏡碎石對(duì)腎功能的影響較輕微,這與碩通鏡碎石同時(shí)采用負(fù)壓吸引大大降低腎盂內(nèi)壓力有密切關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn),灌注壓大時(shí),近曲腎小管上皮細(xì)胞微絨毛脫落、細(xì)胞膜及細(xì)胞器破裂,炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及腎間質(zhì)腫脹,并隨時(shí)間積累而加?。?]。Campobasso等[10]也發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)壓力升高可導(dǎo)致輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后腎周血腫發(fā)生。
綜上所述,治療上尿路結(jié)石時(shí),采用碩通鏡較輸尿管軟鏡能夠縮短手術(shù)時(shí)間,提高結(jié)石清除率,減少并發(fā)癥發(fā)生率并且對(duì)腎功能影響輕微。本研究的不足之處是單中心、小樣本,今后還需收集大量病例進(jìn)一步分析。