王官峰，陳如

作者單位：三二〇一醫(yī)院泌尿外科，陜西 漢中723000

上尿路結石包括腎結石和輸尿管結石，隨著人們生活習慣的改變，患病人群越來越多，主要癥狀是絞痛和血尿，如不及時處理，常并發(fā)梗阻和感染，嚴重影響病人生活質量。目前治療上尿路結石常用的碎石方法有經皮腎鏡取石術、體外沖擊波碎石術及輸尿管鏡取石術等，但各有優(yōu)劣。碩通鏡是集灌注與負壓吸引于一體的碎石設備，可在碎石同時通過手動控制負壓大小把碎石吸引出來，防止碎石逃逸，彌補了傳統(tǒng)碎石只碎不排的缺點。有研究顯示，碩通鏡對腎結石具有良好的療效和安全性，病人術后恢復快，并發(fā)癥少［1］，但碩通鏡碎石對腎功能的影響目前研究較少。本研究擬評價與輸尿管軟鏡鈥激光碎石相比，碩通鏡治療上尿路結石的臨床療效及對腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇三二〇一醫(yī)院2018年1月至2019年4月收治的單側上尿路結石病人80例。納入標準：經超聲、尿路平片，靜脈尿路造影及CT檢查確診為單側輸尿管結石或腎結石；結石大小為2～4 cm；泌尿系統(tǒng)解剖結構正常；均由同一組醫(yī)生實施手術。排除標準：心肺功能異常者；凝血功能異常者；存在尿路感染者；腎盞多發(fā)結石；脊柱畸形不能取截石位者；合并有泌尿系手術史者；腎功能明顯受損者；合并有腫瘤的病人。采用隨機數(shù)字表法分為兩組：碩通鏡組（S組）和輸尿管軟鏡組（C組），各40例。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求，病人及其近親屬簽署了知情同意書。

1.2研究方法所有病人均行氣管內插管全身麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。碩通鏡組將標準鏡與硬性輸尿管通道鞘組合，順著尿道置入膀胱，察看膀胱黏膜及雙側輸尿管開口，直視下進入病側輸尿管，直至結石處，留置硬性外鞘，退出標準鏡，置入碎石鏡。在硬性外鞘的末端連接負壓吸引器，同時將灌注吸引器與之相連，建立灌注-負壓一體的密閉系統(tǒng)。找到結石后，置入鈥激光光纖，采用“蠶蝕法”將結石擊碎成粉末或碎片狀，碎石同時可通過負壓吸引將小碎石從輸尿管硬性外鞘和碎石鏡之間的縫隙吸出，可通過負壓調節(jié)器調節(jié)負壓大小。對于無法處理的腎結石，可聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石，盡可能將碎石吸引出，檢查無明顯殘留結石后，停止吸引和灌注，退出碎石鏡，置入標準鏡，然后將輸尿管硬性外鞘與之一起退出，留置雙J管和導尿管。輸尿管軟鏡組首先置入斑馬導絲，沿導絲置入輸尿管軟鏡導入鞘，將軟鏡經導入鞘直視下進入到結石部位，然后置入鈥激光光纖采用“蠶食法”碎石，用水壓沖洗或取石籃將碎石取出，留置雙J管和導尿管。

1.3觀察指標觀察兩組病人的手術時間、結石清除率（術后3個月通過影像學檢查明確結石清除情況），退鏡時邊觀察輸尿管黏膜損傷情況，觀察術后發(fā)熱（體溫＞38.0℃）、泌尿系統(tǒng)感染（通過尿常規(guī)與尿培養(yǎng)判定）及術后大量血尿的發(fā)生情況，術前及術后各時點尿液中α1微球蛋白和血清中胱抑素C的水平。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0軟件進行分析，正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析，并采用Bonferron法進行多組間兩兩比較。計數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）描述，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組病人基線比較結果兩組病人年齡、性別比例、體質量指數(shù)（BMI）和美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 單側上尿路結石病人輸尿管軟鏡組（C組）和碩通鏡組（S組）一般情況比較

2.2兩組病人手術時間、結石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率的比較與C組相比，S組手術時間短，結石清除率高，并發(fā)癥少（P＜0.05），見表2。S組有1例病人發(fā)生大量血尿，經治療后好轉；C組有2例出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染，經抗感染治療后好轉，2例出現(xiàn)發(fā)熱，2例輸尿管黏膜損傷較重，2例出現(xiàn)大量血尿，對癥治療后均好轉。

表2 單側上尿路結石病人輸尿管軟鏡組（C組）和碩通鏡組（S組）手術時間、結石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3兩組病人α1微球蛋白和血清胱抑素C水平的比較兩組病人術前2 h尿液中α1微球蛋白和血清胱抑素C水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組病人術后12 h、24 h尿液中α1微球蛋白和血清中胱抑素C水平均升高，且C組病人更高（P＜0.05），見表3。

3 討論

目前對于上尿路結石的治療方法有經皮腎鏡碎石術、體外沖擊波碎石術及輸尿管軟鏡碎石術等。經皮腎鏡碎石和體外沖擊波碎石療效確切，但是創(chuàng)傷大，常并發(fā)出血，對腎的結構和功能損傷較大。輸尿管軟鏡柔軟可彎曲，尤其對于腎下盞結石，通過彎曲軟鏡頭端進入腎盞中達到準確碎石，再通過灌注液將碎石沖洗出來［2］。然而大量的沖洗液會造成腎盂內壓力過高，對腎功能造成損傷。同時沖洗碎石易造成結石逃逸，使結石清除率降低［3］。

表3 單側上尿路結石病人輸尿管軟鏡組（C組）和碩通鏡組（S組）α1微球蛋白和血清胱抑素C水平的比較/（mg/L，）

表3 單側上尿路結石病人輸尿管軟鏡組（C組）和碩通鏡組（S組）α1微球蛋白和血清胱抑素C水平的比較/（mg/L，）

注：與同組術前2 h比較，aP＜0.05；與C組同時間比較，bP＜0.05

組別C組術前2 h術后12 h術后24 h S組術前2 h術后12 h術后24 h組間 F，P值時間 F，P值交互 F，P值例數(shù)40 α1微球蛋白 血清胱抑素C 3.22±0.80 9.33±1.03a 13.05±1.09a 0.81±0.46 1.33±0.38a 1.62±0.66a 40 0.87±0.27 0.92±0.31ab 1.26±0.40ab 33.991，＜0.001 40.484，＜0.001 17.815，＜0.001 3.02±0.68 5.06±1.02ab 7.19±0.96ab 958.382，＜0.001 1 187.030，＜0.001 209.629，＜0.001

碩通鏡是一種經人體自然通道操作的新型碎石設備，包括標準鏡和碎石鏡。進鏡時先將標準鏡與輸尿管硬性外鞘組合，到達結石部位后退出標準鏡，其末端接負壓吸引器，形成灌注與負壓吸引一體的循環(huán)系統(tǒng)，然后置入碎石鏡和鈥激光光纖碎石［4］，其特點是可在碎石的同時通過手動調節(jié)負壓大小來主動將碎石吸出。對于不易處理的腎結石可聯(lián)合輸尿管軟鏡，置入鈥激光光纖碎石，同時負壓吸引，盡可能將結石清除干凈。

本研究結果顯示，與C組比較，S組手術時間縮短，且結石清除率較高，這與碩通鏡邊碎石邊負壓吸引的特點有關。及時將擊碎的小結石吸引出來可減少結石逃逸，提高術野清晰度，避免反復操作，大大提高了結石清除速率，同時縮短手術時間。其次S組相關并發(fā)癥的發(fā)生率也相對較低，其原因可能為碩通鏡負壓系統(tǒng)將碎屑和絮狀物等及時吸引干凈防止了殘留物導致的術后感染。同時灌注與負壓吸引循環(huán)可降低灌注液溫度，保護黏膜不受鈥激光損傷，減少了輸尿管黏膜損傷和血尿的風險。Sabnis等［5］、鐘文等［6］認為術后發(fā)熱也可能是由于灌注壓高引起，碩通鏡負壓吸引通過降低腎內灌注壓力也可減少術后發(fā)熱，這與本研究結果一致。

α1微球蛋白可自由通過腎小球濾過膜，絕大多數(shù)在腎小管內被吸收并分解，只有極微量從尿液中排出，可作為反映腎損傷的敏感指標［7］。當腎小管功能受損時，因對α1微球蛋白重吸收減少，尿液中α1微球蛋白濃度會顯著升高。胱抑素C是一種低分子量非糖化堿性蛋白質，在機體的有核細胞和體液中廣泛存在，以恒定的速率產生，循環(huán)中的胱抑素C主要經腎小球濾過而被清除，其在血液中的濃度由腎小球濾過率決定，在腎功能損傷早期就可發(fā)生明顯變化［8］，因此也可作為反映腎功能損傷的早期敏感指標。

本研究結果表明，與術前2 h比較，病人術后12 h和24 h尿液中α1微球蛋白和血清中胱抑素C水平均有所升高，且C組高于S組，說明無論采用哪種碎石方法均或多或少會影響腎功能，但采用碩通鏡碎石對腎功能的影響較輕微，這與碩通鏡碎石同時采用負壓吸引大大降低腎盂內壓力有密切關系。研究發(fā)現(xiàn)，灌注壓大時，近曲腎小管上皮細胞微絨毛脫落、細胞膜及細胞器破裂，炎癥細胞浸潤及腎間質腫脹，并隨時間積累而加?。?］。Campobasso等［10］也發(fā)現(xiàn)腎盂內壓力升高可導致輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后腎周血腫發(fā)生。

綜上所述，治療上尿路結石時，采用碩通鏡較輸尿管軟鏡能夠縮短手術時間，提高結石清除率，減少并發(fā)癥發(fā)生率并且對腎功能影響輕微。本研究的不足之處是單中心、小樣本，今后還需收集大量病例進一步分析。