王官峰，陳如

作者單位：三二〇一醫(yī)院泌尿外科，陜西 漢中723000

上尿路結(jié)石包括腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，隨著人們生活習(xí)慣的改變，患病人群越來越多，主要癥狀是絞痛和血尿，如不及時處理，常并發(fā)梗阻和感染，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。目前治療上尿路結(jié)石常用的碎石方法有經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)及輸尿管鏡取石術(shù)等，但各有優(yōu)劣。碩通鏡是集灌注與負(fù)壓吸引于一體的碎石設(shè)備，可在碎石同時通過手動控制負(fù)壓大小把碎石吸引出來，防止碎石逃逸，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)碎石只碎不排的缺點。有研究顯示，碩通鏡對腎結(jié)石具有良好的療效和安全性，病人術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少［1］，但碩通鏡碎石對腎功能的影響目前研究較少。本研究擬評價與輸尿管軟鏡鈥激光碎石相比，碩通鏡治療上尿路結(jié)石的臨床療效及對腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇三二〇一醫(yī)院2018年1月至2019年4月收治的單側(cè)上尿路結(jié)石病人80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲、尿路平片，靜脈尿路造影及CT檢查確診為單側(cè)輸尿管結(jié)石或腎結(jié)石；結(jié)石大小為2～4 cm；泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)正常；均由同一組醫(yī)生實施手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能異常者；凝血功能異常者；存在尿路感染者；腎盞多發(fā)結(jié)石；脊柱畸形不能取截石位者；合并有泌尿系手術(shù)史者；腎功能明顯受損者；合并有腫瘤的病人。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：碩通鏡組（S組）和輸尿管軟鏡組（C組），各40例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人及其近親屬簽署了知情同意書。

1.2研究方法所有病人均行氣管內(nèi)插管全身麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。碩通鏡組將標(biāo)準(zhǔn)鏡與硬性輸尿管通道鞘組合，順著尿道置入膀胱，察看膀胱黏膜及雙側(cè)輸尿管開口，直視下進(jìn)入病側(cè)輸尿管，直至結(jié)石處，留置硬性外鞘，退出標(biāo)準(zhǔn)鏡，置入碎石鏡。在硬性外鞘的末端連接負(fù)壓吸引器，同時將灌注吸引器與之相連，建立灌注-負(fù)壓一體的密閉系統(tǒng)。找到結(jié)石后，置入鈥激光光纖，采用“蠶蝕法”將結(jié)石擊碎成粉末或碎片狀，碎石同時可通過負(fù)壓吸引將小碎石從輸尿管硬性外鞘和碎石鏡之間的縫隙吸出，可通過負(fù)壓調(diào)節(jié)器調(diào)節(jié)負(fù)壓大小。對于無法處理的腎結(jié)石，可聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石，盡可能將碎石吸引出，檢查無明顯殘留結(jié)石后，停止吸引和灌注，退出碎石鏡，置入標(biāo)準(zhǔn)鏡，然后將輸尿管硬性外鞘與之一起退出，留置雙J管和導(dǎo)尿管。輸尿管軟鏡組首先置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡導(dǎo)入鞘，將軟鏡經(jīng)導(dǎo)入鞘直視下進(jìn)入到結(jié)石部位，然后置入鈥激光光纖采用“蠶食法”碎石，用水壓沖洗或取石籃將碎石取出，留置雙J管和導(dǎo)尿管。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組病人的手術(shù)時間、結(jié)石清除率（術(shù)后3個月通過影像學(xué)檢查明確結(jié)石清除情況），退鏡時邊觀察輸尿管黏膜損傷情況，觀察術(shù)后發(fā)熱（體溫＞38.0℃）、泌尿系統(tǒng)感染（通過尿常規(guī)與尿培養(yǎng)判定）及術(shù)后大量血尿的發(fā)生情況，術(shù)前及術(shù)后各時點尿液中α1微球蛋白和血清中胱抑素C的水平。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析，并采用Bonferron法進(jìn)行多組間兩兩比較。計數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）描述，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組病人基線比較結(jié)果兩組病人年齡、性別比例、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）和美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 單側(cè)上尿路結(jié)石病人輸尿管軟鏡組（C組）和碩通鏡組（S組）一般情況比較

2.2兩組病人手術(shù)時間、結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率的比較與C組相比，S組手術(shù)時間短，結(jié)石清除率高，并發(fā)癥少（P＜0.05），見表2。S組有1例病人發(fā)生大量血尿，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)；C組有2例出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)，2例出現(xiàn)發(fā)熱，2例輸尿管黏膜損傷較重，2例出現(xiàn)大量血尿，對癥治療后均好轉(zhuǎn)。

表2 單側(cè)上尿路結(jié)石病人輸尿管軟鏡組（C組）和碩通鏡組（S組）手術(shù)時間、結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3兩組病人α1微球蛋白和血清胱抑素C水平的比較兩組病人術(shù)前2 h尿液中α1微球蛋白和血清胱抑素C水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組病人術(shù)后12 h、24 h尿液中α1微球蛋白和血清中胱抑素C水平均升高，且C組病人更高（P＜0.05），見表3。

3 討論

目前對于上尿路結(jié)石的治療方法有經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)及輸尿管軟鏡碎石術(shù)等。經(jīng)皮腎鏡碎石和體外沖擊波碎石療效確切，但是創(chuàng)傷大，常并發(fā)出血，對腎的結(jié)構(gòu)和功能損傷較大。輸尿管軟鏡柔軟可彎曲，尤其對于腎下盞結(jié)石，通過彎曲軟鏡頭端進(jìn)入腎盞中達(dá)到準(zhǔn)確碎石，再通過灌注液將碎石沖洗出來［2］。然而大量的沖洗液會造成腎盂內(nèi)壓力過高，對腎功能造成損傷。同時沖洗碎石易造成結(jié)石逃逸，使結(jié)石清除率降低［3］。

表3 單側(cè)上尿路結(jié)石病人輸尿管軟鏡組（C組）和碩通鏡組（S組）α1微球蛋白和血清胱抑素C水平的比較/（mg/L，）

表3 單側(cè)上尿路結(jié)石病人輸尿管軟鏡組（C組）和碩通鏡組（S組）α1微球蛋白和血清胱抑素C水平的比較/（mg/L，）

注：與同組術(shù)前2 h比較，aP＜0.05；與C組同時間比較，bP＜0.05

組別C組術(shù)前2 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h S組術(shù)前2 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h組間 F，P值時間 F，P值交互 F，P值例數(shù)40 α1微球蛋白 血清胱抑素C 3.22±0.80 9.33±1.03a 13.05±1.09a 0.81±0.46 1.33±0.38a 1.62±0.66a 40 0.87±0.27 0.92±0.31ab 1.26±0.40ab 33.991，＜0.001 40.484，＜0.001 17.815，＜0.001 3.02±0.68 5.06±1.02ab 7.19±0.96ab 958.382，＜0.001 1 187.030，＜0.001 209.629，＜0.001

碩通鏡是一種經(jīng)人體自然通道操作的新型碎石設(shè)備，包括標(biāo)準(zhǔn)鏡和碎石鏡。進(jìn)鏡時先將標(biāo)準(zhǔn)鏡與輸尿管硬性外鞘組合，到達(dá)結(jié)石部位后退出標(biāo)準(zhǔn)鏡，其末端接負(fù)壓吸引器，形成灌注與負(fù)壓吸引一體的循環(huán)系統(tǒng)，然后置入碎石鏡和鈥激光光纖碎石［4］，其特點是可在碎石的同時通過手動調(diào)節(jié)負(fù)壓大小來主動將碎石吸出。對于不易處理的腎結(jié)石可聯(lián)合輸尿管軟鏡，置入鈥激光光纖碎石，同時負(fù)壓吸引，盡可能將結(jié)石清除干凈。

本研究結(jié)果顯示，與C組比較，S組手術(shù)時間縮短，且結(jié)石清除率較高，這與碩通鏡邊碎石邊負(fù)壓吸引的特點有關(guān)。及時將擊碎的小結(jié)石吸引出來可減少結(jié)石逃逸，提高術(shù)野清晰度，避免反復(fù)操作，大大提高了結(jié)石清除速率，同時縮短手術(shù)時間。其次S組相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也相對較低，其原因可能為碩通鏡負(fù)壓系統(tǒng)將碎屑和絮狀物等及時吸引干凈防止了殘留物導(dǎo)致的術(shù)后感染。同時灌注與負(fù)壓吸引循環(huán)可降低灌注液溫度，保護(hù)黏膜不受鈥激光損傷，減少了輸尿管黏膜損傷和血尿的風(fēng)險。Sabnis等［5］、鐘文等［6］認(rèn)為術(shù)后發(fā)熱也可能是由于灌注壓高引起，碩通鏡負(fù)壓吸引通過降低腎內(nèi)灌注壓力也可減少術(shù)后發(fā)熱，這與本研究結(jié)果一致。

α1微球蛋白可自由通過腎小球濾過膜，絕大多數(shù)在腎小管內(nèi)被吸收并分解，只有極微量從尿液中排出，可作為反映腎損傷的敏感指標(biāo)［7］。當(dāng)腎小管功能受損時，因?qū)Ζ?微球蛋白重吸收減少，尿液中α1微球蛋白濃度會顯著升高。胱抑素C是一種低分子量非糖化堿性蛋白質(zhì)，在機(jī)體的有核細(xì)胞和體液中廣泛存在，以恒定的速率產(chǎn)生，循環(huán)中的胱抑素C主要經(jīng)腎小球濾過而被清除，其在血液中的濃度由腎小球濾過率決定，在腎功能損傷早期就可發(fā)生明顯變化［8］，因此也可作為反映腎功能損傷的早期敏感指標(biāo)。

本研究結(jié)果表明，與術(shù)前2 h比較，病人術(shù)后12 h和24 h尿液中α1微球蛋白和血清中胱抑素C水平均有所升高，且C組高于S組，說明無論采用哪種碎石方法均或多或少會影響腎功能，但采用碩通鏡碎石對腎功能的影響較輕微，這與碩通鏡碎石同時采用負(fù)壓吸引大大降低腎盂內(nèi)壓力有密切關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，灌注壓大時，近曲腎小管上皮細(xì)胞微絨毛脫落、細(xì)胞膜及細(xì)胞器破裂，炎癥細(xì)胞浸潤及腎間質(zhì)腫脹，并隨時間積累而加劇［9］。Campobasso等［10］也發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)壓力升高可導(dǎo)致輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后腎周血腫發(fā)生。

綜上所述，治療上尿路結(jié)石時，采用碩通鏡較輸尿管軟鏡能夠縮短手術(shù)時間，提高結(jié)石清除率，減少并發(fā)癥發(fā)生率并且對腎功能影響輕微。本研究的不足之處是單中心、小樣本，今后還需收集大量病例進(jìn)一步分析。