張花平，宋賀，張博，馬曉玲

作者單位：石家莊市第一醫(yī)院，a重癥醫(yī)學科，b神經(jīng)外三科，河北 石家莊050000

現(xiàn)代人生活條件大大改善，高血壓發(fā)病率也隨之升高［1］。作為高血壓并發(fā)癥中常見的一種，高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）發(fā)病率也呈逐年上升趨勢［2］。臨床治療HICH的方法目前以手術(shù)為主，但術(shù)后病人發(fā)生肺部感染概率約為18%［3］。肺部感染不利于HICH的恢復，還增加病人身體負擔，嚴重影響病人生活質(zhì)量［4］。若肺部感染得不到有效控制，病人病死風險會顯著增加［5］。因此盡早控制病情，提高病人肺活量十分重要。物理療法是指通過排痰、吸痰、霧化、呼吸訓練等達到幫助術(shù)后肺部感染病人康復的治療手段［6］。既往研究表明，物理療法能有效換緩解HICH術(shù)后肺部感染病人發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀［7］。但物理療法在HICH術(shù)后肺部感染治療中的應(yīng)用尚不成熟。為了更好地探究物理療法對HICH術(shù)后肺部感染病人的抗肺部感染的臨床療效和更佳的物理療法方案，本研究擬通過對行HICH術(shù)后并發(fā)肺部感染病人予以物理療法聯(lián)合藥物治療，探究該方法對病人臨床癥狀消失時間、治療前后肺功能指標和抗肺部感染臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2018年2月至2019年7月于石家莊市第一醫(yī)院行HICH手術(shù)并發(fā)肺部感染的病人106例，按隨機數(shù)表法分為觀察組54例，對照組52例。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

納入標準：①符合中國腦血管病大會關(guān)于HICH的診斷標準［8］；②明確有高血壓史；③行HICH術(shù)治療，包括大骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)鉆孔血腫清除術(shù)、腦室外引流術(shù)、立體定向輔助鉆孔引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)［9］；④術(shù)后出現(xiàn)咳嗽發(fā)熱、白細胞升高、痰培養(yǎng)陽性，肺部出現(xiàn)啰音中任意兩項者［10］；⑤術(shù)后意識清醒可配合進行物理療法者；⑥耐受振動者；⑦對本研究知情同意并簽署知情同意書者。

排除標準：①合并氣胸、胸壁疾病、肺出血、肺栓塞、咯血病人；②合并房顫、室顫、急性心肌梗死病人；③面部受損出血者；④無法堅持完成本研究訓練者；⑤術(shù)后格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分＜7分。

剔除、脫落、終止標準：①研究過程中發(fā)生死亡事件病人為剔除、終止對象；②接受治療中途出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，無法耐受本研究治療方案視為剔除、終止對象；③本研究結(jié)束之前自動退出者視為脫落對象。

1.2治療方法對照組接受常規(guī)藥物治療，包括術(shù)后血壓控制，抗感染治療（根據(jù)病人痰培養(yǎng)結(jié)果中病原體種類使用抗生素，細菌感染病人使用抗菌藥物，病毒感染病人予抗病毒治療），30 mg鹽酸氨溴索（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，產(chǎn)品批號925209，國藥準字H20130779，15 mg/2 mL）加入20 mL 0.9%氯化鈉溶液中靜脈緩慢注射，1次/8小時，連續(xù)治療12 d。

觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上接受物理療法（機械輔助排痰、霧化治療、有效咳嗽訓練、縮唇呼吸訓練、呼吸訓練器治療和肺活量訓練）。具體治療和訓練方法如下。

機械排痰與霧化治療：病人每日午餐后2 h使用TC-818普通版AB型排痰機（大連同創(chuàng)君信科技發(fā)展有限公司）輔助進行排痰，排痰前使用預熱至37℃的霧化混合液［2 mg硫酸沙丁胺醇注射液（GlaxoSmithKline Australia Pty Ltd澳大利亞，產(chǎn)品批號 1911201，國藥準字 H20160660，5 mg/2.5 mL）+0.45%氯化鈉溶液］加入403E空氣壓縮霧化器（魚躍，江蘇魚躍醫(yī)療設(shè)備股份有限公司）進行1次霧化，20分鐘/次，使用設(shè)置頻率為10～35 Hz，最高不得超過35 Hz，使用叩擊頭，從肺底到肺尖進行振動，加壓1 kg左右，每次治療5～10 min?？筛鶕?jù)病情延長治療時間，最多不超過20 min，1次/天，連續(xù)治療12 d。排痰后指導病人有效咳痰，必要時吸痰。另每日進行霧化操作3次，20～30分鐘/次。連續(xù)治療12 d。

有效咳嗽訓練：由護士指導病人閉嘴用鼻緩慢深呼吸，屏氣持續(xù)3～5 s之后，雙手放在胸壁下方，上身微前屈，手部稍作加壓，用力連續(xù)咳嗽3聲，用力將剩余氣體呼出。若深呼吸易引發(fā)咳嗽，則可將吸氣分為幾次連續(xù)進行，7～8次/分，根據(jù)病人面色、呼吸等情況酌情加減，3～5 min/d，注意訓練時間避開每日20：00至次日6：00時間段，其余病人空閑時間均可進行，連續(xù)訓練12 d。

縮唇呼吸訓練：指導病人采用鼻腔吸氣，呼氣時將嘴唇縮成口哨狀控制呼氣力度，在4～6 s內(nèi)完成呼吸，嘴唇縮放程度由病人自行控制，為保證訓練效果，在病人面前30 cm處懸空放置1張白紙，以該白紙能被病人微微吹動為最佳。吸氣時可指導病人配合腹式呼吸一同訓練，5～10分鐘/次，3次/天，連續(xù)訓練12 d。

呼吸訓練器：將流速型呼吸訓練器（B型，凌捷醫(yī)療，廣州）設(shè)置為吸氣模式，指導病人含住吸嘴，用力吸氣，保持小球處于抬高狀態(tài)1～2 s為宜，3～5分鐘/次，2次/天；之后調(diào)節(jié)為呼氣模式，指導病人用力呼氣，3～5分鐘/次，2次/天，連續(xù)訓練12 d。

肺活量訓練：指導病人正常呼氣，之后放入肺活量訓練器（XDS-BTD，喜德順，浙江寧波）的吹口裝置中并做密閉處理，病人盡可能用力深吸氣，屏住呼吸3 s，正常呼氣，每次進行10個循環(huán)，2次/天，連續(xù)訓練12 d。

有效咳嗽訓練、縮唇呼吸訓練、呼吸訓練器治療和肺活量訓練均在機械輔助排痰之后進行，各項呼吸訓練可穿插進行，每項訓練間隔不得少于30 min，具體訓練根據(jù)病人自身情況和意愿安排，并在護士和近親屬共同監(jiān)護輔助下完成。

1.3觀察指標（1）比較兩組病人一般資料；（2）比較兩組治療后咳嗽、肺部啰音、呼吸困難癥狀消失時間；（3）比較兩組治療前后肺功能，采用S-980AI肺功能檢測儀（四川思科達科技有限公司）檢測肺功能各指標：第1秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1占預測值百分比（FEV1%pred）、FEV1占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）；（4）比較兩組抗肺部感染臨床療效，以肺部感染情況作為評定抗肺部感染臨床療效的依據(jù)，其中肺部影像學檢查無異常，聽診正常啰音消失，咳嗽、發(fā)熱癥狀消失，排痰效果良好，無痰或其余分泌物為治愈；肺部聽診檢查濕啰音基本消失，咳嗽、發(fā)熱癥狀消失，基本無痰或痰培養(yǎng)陰性結(jié)果為顯效；肺部啰音有效減少，排痰效果較好，痰培養(yǎng)細菌陰性，分泌物減少，痰呈稀薄白色為有效；肺部啰音未減少或增多，排痰效果不佳，咳嗽、發(fā)熱癥狀未消失，痰細菌培養(yǎng)無明顯改善、痰色、量、黏稠度無顯著變化為無效?？傆行?（總例數(shù)-無效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4統(tǒng)計學方法統(tǒng)計學分析采用SPSS 23.0軟件，計數(shù)資料用“率”表示，行χ2檢驗，若1≤理論頻數(shù)＜5，行校正χ2檢驗；等級資料行秩和檢驗。采用表示計量資料，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，本組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本研究因死亡剔除、終止3例，無脫落對象，最終有效病例103例，其中觀察組53例，對照組50例。

2.1一般資料兩組病人性別、年齡等一般資料均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2兩組治療后咳嗽、肺部啰音、呼吸困難癥狀消失時間對比觀察組咳嗽、肺部啰音、呼吸困難癥狀消失時間均比對照組短（P＜0.001），見表2。

表2 兩組行高血壓腦出血手術(shù)并發(fā)肺部感染治療后咳嗽、肺部啰音、呼吸困難癥狀消失時間對比/（d，）

表2 兩組行高血壓腦出血手術(shù)并發(fā)肺部感染治療后咳嗽、肺部啰音、呼吸困難癥狀消失時間對比/（d，）

呼吸困難9.33±1.71 7.76±1.43 5.066＜0.001組別對照組觀察組t值P值例數(shù)50 53咳嗽8.15±1.23 6.34±1.07 7.981＜0.001肺部啰音8.56±1.42 6.93±1.18 6.350＜0.001

2.3兩組治療前后肺功能對比兩組治療前肺功能各指標FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC%均相近（P＞0.05），治療后兩組FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC%均升高（P＜0.05），且觀察組FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC%均比對照組高（P＜0.05），見表3。

2.4兩組抗肺部感染臨床療效對比兩組抗肺部感染臨床療效等級分布差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），見表4。

表1 兩組行高血壓腦出血手術(shù)并發(fā)肺部感染病人一般資料對比

表3 兩組行高血壓腦出血手術(shù)并發(fā)肺部感染治療前后肺功能對比/

表3 兩組行高血壓腦出血手術(shù)并發(fā)肺部感染治療前后肺功能對比/

注：FEV1為第1秒用力呼氣容積，F(xiàn)EV1%pred為FEV1占預測值百分比，F(xiàn)EV1/FVC%為FEV1占用力肺活量百分比。與治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù)FEV1/L FEV1%pred/%FEV1/FVC%/%對照組觀察組t值P值治療后76.46±9.58a 80.37±9.53a 2.076 0.040 50 53治療前2.13±0.81 1.96±0.36 1.390 0.168治療后2.40±0.43a 2.61±0.47a 2.362 0.020治療前50.49±9.19 51.73±9.31 0.680 0.498治療后63.62±11.45a 75.35±13.46a 3.940＜0.001治療前52.15±9.37 51.25±9.15 0.493 0.623

表4 兩組行高血壓腦出血手術(shù)并發(fā)肺部感染抗肺部感染臨床療效對比/例（%）

3 討論

HICH是腦動脈長期處于高壓狀態(tài)，逐漸硬化最終破裂出血的結(jié)果［11］。對于治療該病，最常見的是開顱手術(shù)。由于病人術(shù)后昏迷、長時間臥床等，易出現(xiàn)以呼吸道梗阻、呼吸衰竭、肺水腫等為主要癥狀的肺部感染［12］。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組咳嗽、肺部啰音、呼吸困難癥狀消失時間均短于對照組，說明物理療法配合常規(guī)藥物可以縮短HICH術(shù)后并發(fā)肺部感染咳嗽、肺部啰音和呼吸困難癥狀消失時間，加快病情恢復。排痰機可產(chǎn)生垂直和平行體表兩個方向的治療力［13］。垂直體表作用力通過叩擊人體使呼吸道黏膜發(fā)生振顫，使代謝物松弛、液化；平行體表作用力則對人體產(chǎn)生定向推擠，改善纖毛運動，提高黏液的傳輸效率，促進液化、細化的黏液向體外移動，使其排出體外。因其產(chǎn)生的振動頻率接近人體組織的自然頻率，可深入肺部細小氣道，有助于細小氣道處痰液的排出，從而減少痰液對氣管的刺激，有效減輕咳嗽和肺部啰音癥狀。周舟等［14］觀察腹部手術(shù)并發(fā)肺部感染的病人時發(fā)現(xiàn)，呼吸訓練聯(lián)合振動排痰有助于促進其快速康復。說明機械排痰對肺部感染病人病情減輕效果顯著。沙丁胺醇可作用于支氣管平滑肌上的β2-腎上腺素受體［15］。排痰機對呼吸道的清理增加了霧化時藥物作用的有效作用面積，有助于發(fā)揮其緩解支氣管痙攣的藥效，從而有利于緩解病人呼吸困難等癥狀。有效咳嗽的反復練習幫助病人掌握自發(fā)排痰的方法和技巧，增加排痰力度和效率，也對病人咳嗽和呼吸困難癥狀的減輕有積極作用。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組治療后FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC%均升高，且觀察組均高于對照組，提示物理療法配合常規(guī)藥物可有效提高HICH術(shù)后肺部感染病人的肺功能。本研究對病人進行的呼吸訓練有縮唇訓練、呼吸器訓練和肺活量訓練?？s唇訓練中，病人緩緩呼氣會產(chǎn)生2～5 cm H2O的阻力［16］。與正常呼吸比較，氣道等壓點向氣道遠端后移，可有效防止氣道狹窄；結(jié)合腹式呼吸，進出入肺部的氣體量增加，增加肺部通氣量；同時延長呼氣時間有助于肺部氣體充分排出，有效防止氣道陷閉。使用呼吸訓練器通過刻度指示使病人保持一定呼氣速度，可有效鍛煉控制呼吸的腹部和胸部肌群；深慢呼吸模式促進胸廓充分擴張，增加肺部負壓，降低呼吸頻率，改善肺部有效通氣血流比值，提高肺泡攝氧量改善病人肺功能。肺活量訓練方法可適當增加氣道內(nèi)壓力，降低氣體流速，防止氣道堵塞塌陷，促進細小肺泡和氣道中余氣排出，提高氣體交換效率。王光玨等［17］縮唇腹式呼吸和肺功能鍛煉有效提高肺癌手術(shù)病人肺功能，本研究與之一致，說明該方法能有效提高HICH術(shù)后肺部感染病人肺功能。廖亮等［18］研究結(jié)果顯示，接受胸部叩擊及氣流振蕩疊加霧化聯(lián)合有效咳嗽、吸痰等物理療法的腦出血術(shù)后肺部感染病人治療優(yōu)良率明顯高于未接受物理療法的病人，本研究結(jié)果與其相似，提示物理療法聯(lián)合常規(guī)藥物對HICH術(shù)后肺部感染病人的治療具有較好的抗肺部感染臨床療效。

綜上所述，物理療法聯(lián)合常規(guī)藥物可以有效縮短HICH術(shù)后并發(fā)肺部感染病人咳嗽、肺部啰音和呼吸困難癥狀的恢復時間，有效改善肺功能且具有良好的抗肺部感染臨床療效。本研究不足之處在于：機械排痰會對病人造成不可避免的機械振動，呼吸訓練會造成胸腹部有傷口的病人的牽拉性疼痛，造成病人痛苦，故機械排痰和呼吸訓練具有不適用于無法耐受振動的肺部感染病人的局限性。因此如何在輔助病人有效排痰、提高肺活量的同時增加訓練安全性和病人舒適度仍需繼續(xù)探索。