（云南省第二人民醫(yī)院，云南 昆明 650000）

一、心理護理

（一）術(shù)前心理護理

護理人員要在手術(shù)前向患者講清術(shù)后的注意事項，要讓患者了解呼吸機使用的必要性以及ICU 其他治療設(shè)備的作用，讓患者熟悉ICU 的治療環(huán)境，保證有充分的心理準(zhǔn)備應(yīng)對術(shù)后的恢復(fù)。

（二）術(shù)后心理護理

手術(shù)后，因為手術(shù)本身的切口創(chuàng)傷和術(shù)后氣管插管的作用會讓患者感到一定的不適，有的患者會有人機對抗的情況出現(xiàn)。主要表現(xiàn)在自主呼吸和機械通氣不協(xié)調(diào)或產(chǎn)生對抗這種狀況，會使得分鐘通氣量和潮氣量下降，呼吸做功增加，氧耗量增加。加重低氧血癥，會出現(xiàn)心肌缺血缺氧，嚴重的會誘發(fā)心衰，甚至造成病人的窒息。因為患者此時氣管內(nèi)插管不能和護士進行順暢的溝通，所以護理人員可以通過觸摸、手勢、文字等方式和患者交流，幫助患者減輕心理負擔(dān)，緩解其緊張的情緒，強化通氣效果。另外，患者家屬是ICU 機械通氣患者的強大心理支撐，可以為患者的心理建設(shè)和身體健康提供重要支撐。所以，護理人員可根據(jù)患者的身體狀況選擇合適的時間讓患者家屬進行探視，一定要做好消毒隔離，并提前指導(dǎo)家屬如何和患者溝通，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

二、氣管插管的正確位置

心外科手術(shù)患者在術(shù)后進入ICU 行機械通氣，護理人員要和麻醉師共同檢查，確定患者插管位置，測量插管距離門齒或者鼻尖的距離，同時做詳細記錄，使用寸帶將插管固定。行床頭胸片，確切掌握插管位置，正常情況下，氣管插管頭端要在胸二至四椎體之間，要用約束帶將患者四肢固定，防止患者情緒不穩(wěn)定時拔出氣管插管。在幫助患者確定好體位后，連接呼吸機，連接之后要認真檢查，看呼吸機氣管插管是否打折、彎曲，其位置是否固定，如有不妥之處，及時調(diào)整。最后，進行聽診，保證患者雙肺呼吸音正常。

三、氣道濕化和溫化

機械通氣后上呼吸道沒有了氣體的加溫濕化以及過濾作用，其防御功能降低。若日常護理工作，對人工氣道的濕化不足，上呼吸道或者人工氣道上就會出現(xiàn)痰痂。一旦出現(xiàn)，就會對支氣管形成阻塞，增大氣道阻力，出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息的可能。氣管插管容易感染，置管時間長，就會造成氣管黏膜缺血壞死的狀況，會直接影響肺功能，甚至引發(fā)氣道堵塞。同時隨氣道濕化程度的降低，肺部感染率也會增加，所以氣道濕化在術(shù)后護理工作中十分關(guān)鍵。加溫濕化器的溫度要保證控制在32 到34 度之間，確保氣體在輸送的過程中溫度有所降低，最終以28 到32 度為適宜溫度被吸入人體。這個溫度是保證支氣管纖毛運動的最佳溫度，另外濕度要保持在20 到22 度，濕度率在60%-70%之間，目前大部分醫(yī)院采用泵注持續(xù)濕化法，也就是將輸血器除去針頭后的硅膠管插入氣管套管內(nèi)六到八公分之后，用微量泵持續(xù)恒速滴入氣道，每小時八到十毫升。因為氣管切開病人一般每日的呼吸道失水量為200 毫升，所以濕化量也控制在200 到220 毫升為準(zhǔn)。持續(xù)氣化濕度能夠降低病人對氣道濕化的恐懼感；其次，持續(xù)氣道濕化的個體量小，并且其操作方法是沿內(nèi)套管壁緩緩流入氣道，刺激性較小，不會出現(xiàn)刺激性咳嗽，讓患者更為舒適；另外也能夠補充因氣管切開所失去的水分；再有，這種方法能夠保持人工氣道的濕化狀態(tài)，還能夠稀釋病患的痰液，進一步幫助氣道實現(xiàn)良好的分泌引流；氣道濕化還能夠降低吸痰次數(shù)，直接避免因反復(fù)吸痰對氣道黏膜造成損傷的不良影響，而且有效地降低了肺部感染的可能，對于整個護理工作的程序也有了很大的優(yōu)化作用，降低了交叉感染的可能。一般情況下，我們所配置的氣道濕化液為100 毫升生理鹽水和30 毫克沐舒坦，據(jù)多年臨床實踐分析這種比例的配比是目前為止最為滿意的一個比例。

四、機械通氣的監(jiān)測

監(jiān)測機械通氣治療效果的主要標(biāo)準(zhǔn)就是血氣分析，通過血氣分析，我們可以掌握患者體內(nèi)環(huán)境情況、氧合狀況，由此對呼吸機參數(shù)進行調(diào)整，當(dāng)PaO 250mmHg，要給予足夠的重視。一旦患者達到這個數(shù)值，就要找出原因并及時調(diào)整。一般情況下，在常規(guī)心外科手術(shù)之后一天之內(nèi)要對患者進行三次血氣分析檢查，保證其末梢血氧飽和度在95%以上，如果數(shù)值低于95%就要重視觀察并隨時提出解決方案落實護理細節(jié)。

五、拔管前后呼吸處理與護理

心外科術(shù)后拔管就意味著術(shù)后早期患者的情況有所好轉(zhuǎn)并趨于穩(wěn)定，需要注意的是，拔管前后的呼吸處理十分重要，這個時期很容易讓人忽視。在拔管前后治療的時候，要采取積極的措施改善缺氧的狀況，保證患者的心功能和呼吸道穩(wěn)定通暢。日常護理工作中最常規(guī)的方法是使用地塞米松避免喉頭水腫，這是術(shù)前的常規(guī)方式。術(shù)后對于肺動脈高壓痰多和支氣管痙攣的患者一般是為其注射二氫丙茶堿，在拔管而后讓患者保持面罩吸氧。另外，護理人員要引導(dǎo)患者在拔管后咳嗽，在保護傷口的同時降低疼痛感，另外需要注意的是拔管后四小時禁食。

六、結(jié)論

對于心臟手術(shù)患者，特別是體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)的患者。術(shù)后早期機械通氣是最為常見，也是極其重要的一種治療方法。我們要全面、客觀地掌握患者的病情變化，認真詳細的了解患者的心理需求。為患者機械通氣護理進行細致的護理服務(wù)，幫助患者實現(xiàn)術(shù)后的康復(fù)。