曹 丹，趙春紅

（南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

多發(fā)創(chuàng)傷是指患者受到同一個創(chuàng)傷因子的影響和作用下，使得身體超過2處的解剖部位以及臟器等受到創(chuàng)傷，并且至少存在一處創(chuàng)傷對于患者生命安全產生威脅。多發(fā)創(chuàng)傷常見于各類交通意外事故、礦場事故以及爆炸性事故當中。該類患者的創(chuàng)傷部位較多并且傷情嚴重，患者組織的受損情況較重，時常伴隨創(chuàng)傷性休克以及失血性休克等情況，機體免疫功能發(fā)生紊亂處于高代謝狀態(tài)下，特別是合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的情況比較普遍，進一步增加了患者的病死風險[1]?；颊邆樽兓烨也∷缆瘦^高，在治療中還需加強科學的護理干預，這也是降低患者病死率的重要措施。本院針對多發(fā)創(chuàng)傷并發(fā)ARDS患者給予積極救治及精心護理取得了較為滿意的效果，以下將進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

抽取2018年1月～2020年1月本院60例嚴重多發(fā)傷并發(fā)ARDS患者，男/女：43/17；年齡20～67歲，均值為（38.5±1.2）歲；受傷原因：交通意外傷50例，擠壓傷7例，以及高空墜落傷3例；創(chuàng)傷嚴重程度（ISS）評分21～73分，平均（35.26±2.95）分。

1.2 結果

本組60例患者經急救與精心護理，呼吸機的應用時間為9～31d，平均（14.2±0.3）d；53例患者康復出院或者轉入至普通病房；7例患者（11.67%）死亡，死因為多器官功能衰竭4例，重度顱腦損傷2例以及嚴重感染1例?；颊叩乃劳雎蕿?1.67%，低于報道中的40～60%[2]。

2 護理方法與體會

2.1 氣道護理

對患者的氣管導管進行妥善固定，確保氣囊壓力可維持于25-30cmH2O，即確保可低于患者毛細血管正常灌注壓水平，同時應定期進行充放氣，每4小時監(jiān)測氣囊壓力，患者體位變動后需要加測氣囊壓力，避免氣囊過度充氣對氣管形成壓迫而導致氣管軟化，確?；颊呷斯獾牢恢玫目茖W性和正確性，做到每班密切觀察和測量，避免導管過深或發(fā)生導管脫出。

定期協(xié)助患者翻身并給予叩背加強體位引流，可在必要情況下通過運用排痰振蕩儀來加速痰液引流，避免發(fā)生肺不張和肺部感染等并發(fā)癥情況。對于痰液較為黏稠的患者，可嚴格遵醫(yī)囑合理選擇濕化液進行氣道的持續(xù)濕化，并在濕化期間注意觀察患者的濕化效果。如若患者的分泌物較為稀薄，可經由吸引管順利吸出，同時觀察分泌物當中并無黏液等情況，則代表濕化效果理想。

在應用密閉式的吸痰管進行吸痰操作時需要密切監(jiān)測患者的氣道壓，若發(fā)現存在痰鳴音和發(fā)現氣道壓力水平上升，則需要立即給予吸痰操作，在吸痰操作時壓力＜200mmHg，同時吸痰的操作時間＜10～15s。在進行吸痰操作前應給予患者吸氧確保較高氧濃度，并在吸痰結束后觀察患者生命體征指標，特別是要注意脈搏、血氧飽和度的變化，如若發(fā)現該指標下降并且心率水平上升，則需立即停止進行吸痰操作。觀察患者的分泌物過多且較為黏稠，缺乏自我咳嗽和排痰能力則可運用纖維支氣管鏡進行輔助吸痰。

2.2 氣壓傷的預防性護理

對于嚴重多發(fā)創(chuàng)傷合并ARDS患者來說，在治療中的關鍵性措施即為機械通氣，然而當氣道壓力太高、吸氧濃度太高以及潮氣量太高等情況下，容易導致肺損傷，需要加強肺保護性護理。例如，運用小潮氣量、嚴格限制患者平臺壓，確?；颊叻闻菽軌蛘ｉ_放，促進萎陷肺泡盡快復原，防止肺泡在患者潮氣呼吸時由于反復關閉及開放而造成牽拉損傷，或是由于肺泡表面物質形成擠壓作用。在患者機械通氣期間，需要對呼吸機的相關報警線進行合理調控，同時治療過程中密切監(jiān)測脈搏、血氧飽和度等指標，并對呼吸機相關參數指標進行合理調整，例如，氣道壓力、潮氣量、呼吸頻率以及通氣量等。還需觀察患者是否存在皮下氣腫以及氣道壓力升高等情況，若發(fā)現脈搏、血氧飽和度下降，則應立即傾聽患者呼吸，應避免發(fā)生醫(yī)源性氣壓傷。

2.3 呼吸機相關性肺炎（VAP）的預防性護理

患者在接受機械通氣治療過程中容易出現VAP，這也是比較常見的一類并發(fā)癥。主要原因在于肺部受損后由于氣管當中分泌物增多，再加上患者排痰不利以及建立人工氣道等，使得喪失原本屏障功能，患者氣管當中的吸痰操作等造成污染風險增加[2]-[3]。除此之外，受到胃食管反流等因素影響，使得患者肺部感染的疾病發(fā)生風險上升，與此同時肺部感染又將進一步延長患者的機械通氣時間。所以在護理中應協(xié)助患者保持半臥體位，避免發(fā)生誤吸情況。在護理操作時嚴格遵循無菌操作的規(guī)程，應用密閉式的吸痰管進行吸痰操作，并應用一次性無菌呼吸機管道，對于呼吸機管道中殘留的冷凝水應進行定期清除。對于接受氣管插管以及氣管切開的患者則需要定期進行口腔護理，確?？谇磺鍧嵎乐拱l(fā)生VAP。

2.4 機械通氣護理

患者在機械通氣期間容易出現人機對抗以及人機不協(xié)調的情況，主要表現為患者的氣道壓力表指針擺動異常，并且潮氣量忽大忽小，患者還容易出現情緒波動。因此在應用呼吸機治療的早期，可首先采用簡易呼吸器人工加壓呼吸的方法來進行過渡，之后確?；颊吣軌蛑鸩降奶岣邔τ诤粑鼨C的耐受性。部分患者在治療中需要輔助運用鎮(zhèn)靜及麻醉藥物來幫助控制意識并維持自主呼吸，對于患者病情觀察造成了一定阻礙。所以護理中針對人機對抗情況的患者，若已達到通氣治療的效果，需要盡可能保留患者的自主呼吸。而針對自主呼吸能力較強且意識較為清晰，然而缺乏良好氧合功能的患者，則可選擇運用PSV等通氣模式來確保其充分通氣，并為患者的撤機奠定良好基礎[4]。

2.5 心理護理

患者的病情較重在治療過程中管道較多，使得患者的負面情緒較重。所以需加強心理疏導，充分運用語言以及非語言等各種溝通交流方式來給予患者心理安慰，同時耐心傾聽患者主訴，可在必要情況下遵醫(yī)囑應用抗焦慮藥物進行治療，盡可能滿足患者的合理需求。

2.6 營養(yǎng)護理

對于機械通氣后可能出現的胃潰瘍等進行及早的預防與處理，可及早給予患者鼻飼，保證能夠充分攝取營養(yǎng)元素，防止由于營養(yǎng)不良而誘發(fā)的肌肉無力和感染等并發(fā)癥?；颊哌M食后需注意觀察是否存在便秘及腹脹等不良情況，確保大便的通暢性。對于無法應用鼻飼的患者，則可給予全腸外靜脈營養(yǎng)（TPN）。

綜上所述，嚴重多發(fā)創(chuàng)傷并發(fā)ARDS患者的病情較重且病死風險較高，通過強化病情監(jiān)測及護理有助于降低患者的病死率并改善預后。

2.7 俯臥位通氣護理與配合

患者進行俯臥位通氣前需要準備好枕頭或者軟墊等物品，對于患者口鼻腔及氣管當中的分泌物需要充分吸盡，對于固定中心靜脈管以及外周靜脈置管等進行詳細檢查。加強管道管理，防止發(fā)生呼吸機管路、監(jiān)管線或者深靜脈置管等脫落情況。在患者俯臥位通氣過程中，需要結合患者耐受情況、氧合指標與各生命體征指標的變化情況來確定通氣時間。通氣期間需要由專人陪護，以便能夠及早發(fā)現患者的病情變化并給予相應的處理。