張鵬程 張?bào)阄?葉海莉 張建祥

視疲勞最早由William Mackengin 在1843年提出，表現(xiàn)為視物模糊、流淚和頭痛三大特征[1]。1987年我國(guó)學(xué)者徐廣第將視疲勞定義為超負(fù)荷視覺(jué)活動(dòng)后引起視緊張，當(dāng)主觀努力超過(guò)視器官極限，則主觀努力放棄致使視功能突然下降[2]。即視疲勞是一組癥候群，以眼部癥狀為基礎(chǔ)，眼或全身器質(zhì)性因素與精神心理因素相互交織的眼疲勞綜合征，屬于心身醫(yī)學(xué)范疇。隨著社會(huì)信息化加快，各種電子設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)通訊及日常生活工作均離不開(kāi)視頻終端工具(如智能手機(jī)、電腦及液晶電視等)，視覺(jué)使用遠(yuǎn)超人眼負(fù)荷，視疲勞現(xiàn)象極為普及，甚至逐年遞增[3]。尤其年青人，由于接觸頻率高、時(shí)間長(zhǎng)，缺乏健康用眼常識(shí)，加之身心壓力影響等，常會(huì)出現(xiàn)眼睛酸脹、眼干澀、視物模糊、頭痛等視疲勞癥狀[4-5]，嚴(yán)重影響正常作業(yè)。目前我國(guó)視疲勞診療水平參差不齊，療效不確切。因此，防治視疲勞應(yīng)成為全社會(huì)關(guān)注眼健康的重要內(nèi)容。本文針對(duì)視疲勞的流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療及預(yù)防等方面作一綜述。

1 流行病學(xué)研究

視疲勞的發(fā)生與年齡和性別有關(guān)，筆者在臨床大量體檢中發(fā)現(xiàn)青年女性患病率更高，與文獻(xiàn)報(bào)道[6]一致。2007年國(guó)內(nèi)王向華和李秋明[7]將362例患者依年齡分組探察視疲勞原因，結(jié)果顯示屈光不正在各組中均居首位，且高發(fā)于25～50歲。視疲勞發(fā)病率與視頻終端的使用頻率強(qiáng)度呈正相關(guān)，且逐年遞增[8]。2018年王家琦等[9]針對(duì)全國(guó)4 848名學(xué)生進(jìn)行了相關(guān)性分析，其中存在視疲勞者占53.5%，女性略高，其中33.8%的學(xué)生對(duì)電子設(shè)備產(chǎn)生依賴，每天使用手機(jī)、平板、電腦等4 h以上者達(dá)38.3%。由此可見(jiàn)，青年人如大學(xué)生、特勤官兵等為視疲勞的高發(fā)人群，需要給予重視。1999年Nakaishi[10]調(diào)查722名VDT操作者，33.6%的受試者訴有視力模糊和頭痛。隨著職業(yè)工作中VDT使用普遍，可導(dǎo)致計(jì)算機(jī)視覺(jué)綜合征 (computer vision syndrome，CVS)，2011 年 Rosenfield[11]報(bào) 道 64% ～90%的計(jì)算機(jī)用戶會(huì)出現(xiàn)視覺(jué)疲勞癥狀。最新流行病學(xué)調(diào)查[12]顯示，23%學(xué)齡兒童、64%～90%電腦使用者及71.3%干眼患者均有不同程度視疲勞癥狀。筆者工作中對(duì)療養(yǎng)的近千名特勤官兵視功能作了大量分析，常規(guī)眼科檢查示經(jīng)常使用VDT的人群中14%～21%訴有視物模糊、眼干澀、畏光、眼沉重、頭痛頭暈及惡心等。

2 病因機(jī)制

2.1 眼部因素

2.1.1 調(diào)節(jié)、輻輳功能障礙 調(diào)節(jié)和輻輳具有聯(lián)動(dòng)性，調(diào)節(jié)不足、痙攣或屈光不正，尤其是中低度遠(yuǎn)視或散光，看遠(yuǎn)或看近都需要調(diào)節(jié)眼球屈光。高度屈光參差者雙眼融像功能受到影響，更易不適。

2.1.2 雙眼視異常 正常雙眼視能保證人們清晰、持久視物，而雙眼視異?？梢鹨暺?，后者也會(huì)影響雙眼視功能[13]。屈光不正未矯正或矯正不正確，遠(yuǎn)視、散光過(guò)量調(diào)節(jié)增加睫狀肌負(fù)擔(dān)，且伴有集合過(guò)度；而近視眼由于調(diào)節(jié)和集合失衡，均易引起調(diào)節(jié)性視疲勞。相比于中高度屈光不正，輕度更易導(dǎo)致視疲勞，因其努力后仍不能清晰成像而放棄調(diào)節(jié)。配戴不合適眼鏡，如度數(shù)有誤差、光學(xué)中心偏位或散光軸位偏移等都可以引起視疲勞。另外，肌源性因素如隱斜視、眼外肌緊張、融合儲(chǔ)備功能低下或個(gè)體差異調(diào)節(jié)等多種眼外肌過(guò)強(qiáng)收縮而造成視疲勞。

2.1.3 眼病 如瞼板腺功能異常、瞼緣炎、結(jié)膜炎或上瞼下垂等，當(dāng)影響其視覺(jué)功能時(shí)，都可能出現(xiàn)視疲勞癥狀。干眼癥與視疲勞癥狀相互交織，眼表的淚膜參與屈光視覺(jué)。筆者通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、?？茩z查，發(fā)現(xiàn)視疲勞與干眼癥存在一定交叉，多同時(shí)患病。

2.2 環(huán)境因素 各種光線異常，包括光照不足致對(duì)比度下降，照明過(guò)強(qiáng)致眩光和光輻射等，光源不均或閃爍，注視目標(biāo)過(guò)小或不穩(wěn)定，以及光屏色覺(jué)搭配失調(diào)或異常等都可能出現(xiàn)視疲勞。Rocha等[14]認(rèn)為居住生活的環(huán)境狀況也是視疲勞不適癥狀的關(guān)鍵因素。Suh等[15]提出夜間環(huán)境光的暴露也會(huì)加劇視疲勞，并建議睡眠時(shí)避免光暴露。

其中最典型的就是視頻終端綜合征[16]，這幾乎是目前引起視疲勞不適最常見(jiàn)最主要的原因[17]。由于在視頻終端前操作，視線需長(zhǎng)時(shí)間在屏幕、鍵盤及文稿間頻繁交替移動(dòng)，復(fù)雜的眼球運(yùn)動(dòng)很容易出現(xiàn)不適癥狀，包括神經(jīng)衰弱綜合征、肩頸腕綜合征、眼部癥狀(視疲勞、異物感、視物模糊、眼脹、眼眶痛等) 以及抵抗力下降甚至內(nèi)分泌紊亂等。Yoshioka課題組[18]研究顯示電腦操作與睡眠質(zhì)量及視疲勞的發(fā)生密切相關(guān)，暴露時(shí)間超過(guò)6 h后呈線性相關(guān)。筆者臨床工作中也發(fā)現(xiàn)特勤官兵視疲勞的發(fā)生多與視頻終端的使用顯著相關(guān)。

2.3 身心因素 身心因素與視疲勞的發(fā)生密切相關(guān)。糖尿病、貧血、高血壓、身體過(guò)勞或精神壓力大的人更易視疲勞。此外，女性某些特殊時(shí)期(月經(jīng)期、懷孕期、哺乳期、更年期)易出現(xiàn)視疲勞。

現(xiàn)今隨著電子設(shè)備普及，尤其是手機(jī)有成癮的趨勢(shì)[19]。這種依賴成癮的趨勢(shì)將會(huì)導(dǎo)致青年身心、社交能力的減失。研究表明[20]手機(jī)成癮可引起焦慮、失眠、抑郁癥、心理困擾等負(fù)面情緒，負(fù)面情緒下內(nèi)分泌紊亂，進(jìn)而影響眼部環(huán)境，加重視疲勞。Ye等[4]研究也支持上述觀點(diǎn)，頻繁使用視頻終端所致負(fù)面心理與視覺(jué)異常顯著正相關(guān)。因此，手機(jī)成癮引發(fā)的心理改變成為當(dāng)下視疲勞發(fā)生的重要原因之一。

3 診斷

患者的主觀癥狀是視疲勞診斷的關(guān)鍵，但在明確診斷視疲勞和給予治療之前必須通過(guò)各種檢查找到引起視疲勞的病因。視疲勞的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括兩方面[21]：①臨床表現(xiàn)及生活習(xí)慣。依據(jù)主觀感覺(jué)確診，如視物模糊、眼干澀、異物感、淚溢、復(fù)視、眼痛、畏光眨眼、眼沉重、頭痛頭暈及惡心等。上述癥狀2個(gè)及以上即可初步診斷[12]。醫(yī)師要詳細(xì)問(wèn)診，咨詢是否有長(zhǎng)時(shí)間使用電子產(chǎn)品、燈光照明是否充足，有無(wú)眼部手術(shù)史等[22]。②眼部健康檢查。裂隙燈檢查眼前節(jié)均可見(jiàn)雙眼角膜上皮后不同程度纖維增生，伴或不伴結(jié)膜充血。可考慮將角膜上皮后纖維增生確定為診斷視疲勞的主要依據(jù)。淚液檢查確定淚膜破裂時(shí)間(BUT)＜5 s、Schirmer試驗(yàn)＜5 mm/5 min[23]、淚膜質(zhì)量檢查為4級(jí)或5級(jí)[24]。因此，在明確視疲勞病因的前提下，用眼后出現(xiàn)上述癥狀即可診斷為視疲勞。

4 治療研究

4.1 藥物療法[25]西醫(yī)以局部治療為主，如七葉洋地黃雙苷眼液改善眼調(diào)節(jié)功能，維生素A、B1或B2等調(diào)節(jié)眼部痙攣。同時(shí)也可通過(guò)人工淚液潤(rùn)滑眼球、減輕眼部干澀。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)選用理肝明目作用的中藥如黃芪、葛根、枸杞、蒲黃及水蛭等，結(jié)合現(xiàn)代臨床實(shí)踐，形成具有中醫(yī)特色的內(nèi)服外敷療法，包括中藥超聲霧化眼浴、中藥熏蒸、穴位按摩、敷眼貼、針灸針刺法、刮痧、中藥離子導(dǎo)入等混合式中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，取得較好效果[26-27]。

4.2 物理療法 采用霧視法、遠(yuǎn)眺法、眼保健操、佩戴老花鏡或淚小點(diǎn)栓塞術(shù)等，以改善眼周血液循環(huán)，放松眼部肌肉的緊張。

視覺(jué)訓(xùn)練是減輕視疲勞的良好方法，包括調(diào)節(jié)訓(xùn)練、集合訓(xùn)練等，記錄治療有效率。視疲勞即調(diào)焦運(yùn)動(dòng)的睫狀肌疲勞，而雙眼視功能訓(xùn)練也正是改善睫狀肌疲勞癥狀的有效方法，治療有效率88.73%(63/71)。通過(guò)訓(xùn)練改善睫狀肌的幅度、力量、速度等指標(biāo)，從而提高眼睛耐疲勞的能力[28]。

4.3 對(duì)因治療 針對(duì)全身疾病給予對(duì)因處理，改善機(jī)體狀態(tài)，增強(qiáng)體質(zhì)，減少視疲勞的發(fā)生。及時(shí)正確地矯正屈光不正，斜視者配戴三棱鏡、VDT濾鏡等可減少視覺(jué)疲勞[29]。葡萄牙學(xué)者Vaz等[30]通過(guò)數(shù)字化定量分析研究，認(rèn)為使用計(jì)算機(jī)＞2 h即可表現(xiàn)出眼疲勞癥狀，而及時(shí)采取姿勢(shì)措施、定期休息及點(diǎn)潤(rùn)滑眼液可改善，并提出從整體意識(shí)水平做好防護(hù)。

5 預(yù)防

5.1 改善環(huán)境 環(huán)境中的光線太強(qiáng)或不足，容易對(duì)眼睛造成刺激，光線閃爍、不均或反光等會(huì)加重眼部疲勞[31]。工作中尤其是夜班時(shí)，調(diào)整光線亮度，松弛眼肌狀態(tài)。加強(qiáng)鍛煉，研究顯示戶外活動(dòng)可以抵消近距離用眼帶來(lái)的視疲勞風(fēng)險(xiǎn)，也是預(yù)防近視最廉價(jià)有效的方法。

5.2 健康用眼 保持良好的坐姿，注意用眼衛(wèi)生，常做眼保健操[32]。長(zhǎng)期面對(duì)電腦，光屏亮度應(yīng)調(diào)至最佳狀態(tài)，眼睛與光屏或文稿之間的距離宜保持在50 cm以上；要有意識(shí)地多眨眼(約20次/min)保持濕潤(rùn)[33]；凝視時(shí)注意通暢呼吸，放松身心；注意休息，每用眼1 h應(yīng)休息5 min，可轉(zhuǎn)動(dòng)眼球或遠(yuǎn)眺。

5.3 合理飲食 均衡攝取營(yíng)養(yǎng)，注重補(bǔ)充富含維生素A、B族的食物，可減少眼睛視網(wǎng)膜上的感光物質(zhì)視紫紅質(zhì)的消耗，有益于緩解視疲勞。缺乏維生素A，眼睛的暗適應(yīng)能力減退，甚至患夜盲癥。維生素A的最好來(lái)源是動(dòng)物肝臟、奶類、蛋類，胡蘿卜、綠色蔬菜以及水果等。維生素B缺乏則會(huì)導(dǎo)致眼睛畏光、流淚、發(fā)癢、視覺(jué)疲勞及眼瞼痙攣，可補(bǔ)充谷類、酵母、小麥胚芽和豆類等。

6 展望

視疲勞的危害是巨大的，不僅影響視覺(jué)行為，誘發(fā)加重干眼癥、青光眼等可怕眼病，而且導(dǎo)致頭暈、惡心、嘔吐甚至焦慮、失眠等全身不適，對(duì)部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力和職業(yè)生產(chǎn)力具有重大影響。視疲勞重在預(yù)防，治療上不能僅僅局限于對(duì)癥，更應(yīng)注重療養(yǎng)康復(fù)，要從眼局部、生活習(xí)慣及身心健康等方面整體地維護(hù)?？偠灾?，視疲勞是多因素疾病，筆者認(rèn)為采取綜合治療才是最佳治療方案。尋找病因是前提，在此基礎(chǔ)上局部以視功能訓(xùn)練、眼肌調(diào)節(jié)等為主；同時(shí)注重整體觀念，判斷療效時(shí)不僅關(guān)注眼癥狀的緩解、視覺(jué)的改善，更要評(píng)價(jià)輔助功能、潛在危險(xiǎn)的去除，對(duì)患者的生活習(xí)慣、飲食營(yíng)養(yǎng)、工作狀態(tài)、身心因素及外在環(huán)境給予合理建議。視疲勞方面的研究較少，筆者認(rèn)為與客觀化參考指數(shù)不多有關(guān)，因此把視覺(jué)狀態(tài)與視功能參數(shù)指標(biāo)合理結(jié)合，為客觀科學(xué)地研究評(píng)價(jià)視疲勞拓展思路。最后，健康用眼刻不容緩，期望我們對(duì)視疲勞的研究現(xiàn)狀和防治給予更多的關(guān)注重視。