盧祥婷，李雪莉

（河南省人民醫(yī)院皮膚科，鄭州大學人民醫(yī)院，河南大學人民醫(yī)院，河南 鄭州，450003）

皮膚老化包括自然老化與光老化，與皮膚損傷有許多病理相似之處。組織病理學上主要表現(xiàn)為膠原降解，彈性纖維變性和異常彈性蛋白沉積[1]。隨著年齡的增長和外部環(huán)境（吸煙、化學暴露和紫外線暴露）等綜合因素的作用下，皮下的膠原纖維變細、甚至斷裂,導致皮膚

失去厚度和彈性,產(chǎn)生不可逆性皺紋[2]，為適應日益增長的對于嫩膚除皺的需求，各種不同的緊膚除皺設備相繼問世，如剝脫性激光器、非剝脫性激光器、聚焦超聲及射頻等技術不斷涌現(xiàn),使無創(chuàng)及微創(chuàng)嫩膚除皺技術有了突破性進展，本文就光、聲、電等技術在嫩膚除皺領域的臨床應用及其進展進行綜述。

1 剝脫性激光在嫩膚除皺領域的臨床應用

剝脫性激光主要通過熱損傷和汽化的方式作用于表皮，也可導致真皮淺部的熱損傷（凝固深度達真皮層150-300μm），刺激傷口愈合反應，同時刺激膠原重塑和細胞外基質的重建，使新生皮膚更光滑和更緊致，臨床應用于治療除皺、色素異常和瘢痕等[3]。目前已有多種激光器用于微創(chuàng)嫩膚除皺治療，如CO2點陣激光器（10600nm）、Er:YAG 激光(2940nm)等[3]。

1.1 CO2點陣激光在嫩膚除皺領域的臨床應用

國外研究者分別從細胞水平、分子水平證實：紫外線照射引起的Ⅰ型前膠原合成減少是皮膚光老化病理生理的重要因素，該過程與絲裂原活化蛋白激酶（Mitogen-activated protein kinases，MAPKs）和基質金屬蛋白酶(Matrix metalloproteinase，MMP)信號通路參與的氧化應激有關[4-5]。近年來點陣激光已成功地用于治療由紫外光引起的面部皮膚光老化，并取得滿意的治療效果[6-8]。據(jù)Tan J等[6]報道，點陣CO2激光已用于亞洲人群光老化的治療，其持續(xù)有效期長達5年。亦有研究者發(fā)現(xiàn)CO2點陣激光可以促進成纖維細胞增殖，通過下調（Reactive Oxygen Species,ROS）和丙二醛（Malondialdehyde，MDA）的產(chǎn)生，上調超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）的表達，抑制細胞衰老[7]。體內外實驗發(fā)現(xiàn)，CO2點陣激光可通過增加了SMAD3基因和蛋白的表達，增加皮膚膠原的表達和真皮厚度來逆轉皮膚光老化[7]。

Chan NP等[8]選取9名Fitzpatrick III-IV 型亞洲女性為研究對象，全臉給予CO2點陣激光（10,600nm），光斑大小＜140mm，能量30-70mJ，覆蓋率為30%-45%。治療后6個月評估皮膚質地、皺紋、毛孔大小、不規(guī)則色素斑以及不良反應改善情況。該研究結果顯示：CO2點陣激光能顯著增加皮膚彈性，細化毛孔，減少皮膚皺紋，改善皮膚紋理和質地，有效率達100%；但CO2點陣激光治療后1個月和6個月，炎癥后色素沉著率分別為55.5%和11.1%。CO2點陣激光對逆轉皮膚光老化有較好的療效，但術后皮膚紅腫、色素沉著和皮膚敏感程度增高等不良反應也有報道[6，8]，因此術后要重視皮膚屏障功能的修復。

1.2 鉺釔鋁石榴石激光在嫩膚除皺領域的臨床應用

El-Domyati M 等[9]研究發(fā)現(xiàn)Er:YAG 2940nm 激光可使轉化生長因子-β（Transforming growth factor-β，TGF-β）表達增加，促進成纖維細胞增殖和膠原合成的細胞外基質蛋白，通過激活成纖維細胞介導這些方式增強真皮膠原表達的作用，從而逆轉皮膚的光老化。Adrian G等[10]應用Er：YAG激光掃描口腔黏膜，通過可控性加熱組織深度可達500μm來治療法令紋，5次治療后1個月，醫(yī)生評估皮膚松弛、皺紋及毛孔改善的有效率分別為92.00%，88.00%，86.00%，患者自評有效率均達80%以上。然而,由于餌激光穿透組織深度較淺,對周圍組織的熱損傷小，對于較深的皺紋餌激光的療效可能不及CO2點陣激光，但其炎癥后色素沉著的發(fā)生率低，被認為更適合亞洲人光老化皮膚的治療方法[11]。

2 非剝脫性光、聲、電在嫩膚除皺領域的臨床應用

2.1 強脈沖光在嫩膚除皺領域的臨床應用

強脈沖光是經(jīng)濾過的寬光譜,波長在550nm-1200nm,是在低能量密度下進行的非剝脫方式的嫩膚除皺技術[12]。體外實驗[12-13]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)IPL照射后，成纖維細胞顯著數(shù)量增加，MMPs的水平明顯降低，TGF-β基因表達增強導致細胞外基質體積增加，同時Ⅰ型、Ⅲ型膠原和膠原纖維合成增加，真皮纖維組織增生，表皮增厚，達到面部皮膚緊致、收縮毛孔、淡化面部皺紋、面部提拉美容的效果。Chang AL[14]等人采用寬帶光(broadband light，BBL)對光老化皮膚基因表現(xiàn)的更新進行研究，結果顯示在光老化的皮膚中有2265組編碼和非編碼RNA的表達發(fā)生顯著改變，治療后有1293組RNA逆轉，更多重塑的膠原蛋白排列有序，皺紋、色素和血管性病變明顯改善，真皮厚度增加，皮膚呈現(xiàn)出更年輕的狀態(tài)，實現(xiàn)逆轉基因的抗衰老治療。

Barikbin B 等[15]報道使用IPL治療6月后患者眼周皺紋和皮膚質地顯著改善率達30.3%，中度改善27.3%，中輕度改善（27.3%），總有效率達84.9%；51.5%患者對IPL面部年輕化的治療較滿意。DiBernardo BE 等[16]的臨床研究雖顯示IPL對光老化皮膚有持續(xù)肯定的療效，但皮膚灼傷和術后色素沉著等不良反應可能會發(fā)生，另外黃種人皮膚的色素問題也是影響療效和不良反應的重要的因素，醫(yī)生要在充分了解患者的皮膚色澤、類型、日曬史及既往皮膚病史的前提下選擇適當?shù)闹委焻?shù)。

2.2 長脈沖1064nm摻釹釔鋁石榴石激光在嫩膚除皺領域的臨床應用

長脈沖1064nm摻釹釔鋁石榴石(Long pulse 1,064-nm neodymium-doped yttrium aluminum garnet，Nd:YAG)激光可被水、氧合血紅蛋白、黑素小體吸收，因能夠加熱皮膚并刺激膠原蛋白的產(chǎn)生，也用于嫩膚[17]。Yang Z等[18]開展的一項動物實驗發(fā)現(xiàn)經(jīng)1064nm Nd：YAG激光照射后的SKH-1無毛小鼠體內羥脯氨酸，水合作用和膠原蛋白水平顯著增加，皮膚的厚度增加，因調Q 1064 nm Nd：YAG激光可以至少部分地通過激活TGF-β1/Smad3/MAPK信號傳導途徑來誘導膠原蛋白的產(chǎn)生。Chiba C等[19]對19 例面部皮膚光老化的女性患者應用長脈沖1064nm Nd:YAG激光嫩膚除皺治療后，皮膚松弛、皺紋、彈性及質地均得到不同程度的改善，10 例療效顯著，有效率達53%，組織病理學發(fā)現(xiàn)真皮乳頭層有新生膠原沉積。

近年來皮秒級Nd:YAG激光因無創(chuàng)、舒適、安全有效、不良反應少、無誤工期且患者滿意度高等優(yōu)點在臨床上廣泛應用于面部年輕化的治療，可作用于表皮和真皮乳頭層，深度直達真皮層200-300 μm，能夠精細地調節(jié)脈沖能量和處理密度，產(chǎn)生微熱凝固損傷柱，周圍未經(jīng)處理的組織不受影響。急性愈合反應包括表皮壞死碎片的形成，這些碎片穿過表皮并最終脫落。隨后，纖維組織增生導致新膠原生成和新彈力蛋白生成，最終產(chǎn)生年輕化的臨床結果[20]。

Wu DC等[20]對20名Fitzpatrick皮膚類型I-V型且光老化程度2級患者開展了一項隨機、雙盲自身對照試驗，一邊采用點陣倍頻1064/532nm皮秒Nd:YAG激光（Frequency-Doubled 1064/532nm Picosecond Nd:YAG Laser，F(xiàn)PL)治療，一邊采用1927nm銩光纖激光(Thulium Fiber Laser，TFL)治療。FPL治療順序先使用1064nm激光，脈寬為450皮秒，能量1.9-2.5mJ/脈沖，光斑大小6x6mm，垂直和水平方向交替進行2遍；后使用532nm激光,脈寬375皮秒，能量0.54-1.2mJ/脈沖，光斑大小6x6mm，垂直和水平方向交替進行2遍，密度40%。對側面部使用TFL 1927nm治療，脈沖能量20mJ，密度30%-50%，結果發(fā)現(xiàn)兩種方法治療后皮膚彈性、紅斑、角化、膚色不均以及皮膚質地均顯著改善，效果可持續(xù)6個月。雖然兩種治療方法在效果上及治療中疼痛度沒有明顯差異，但FPL治療后在紅斑3天左右消退，水腫5天左右消退，輕度結痂9天以內消退，輕度瘙癢4-7天消退，輕度剝脫3-9天消退。以上所有反應FPL都要比1927nm TFL輕。

2.3 長脈沖1320nm、1319nm摻釹釔鋁石榴石激光在嫩膚除皺領域的臨床應用

1320nm、1319nm釹釔鋁石榴石（neodymium:yttrium-aluminum-garnet，Nd:YAG）激光是目前正在研究的一種非剝脫性治療方法，其作用的靶組織為水分子，可最大程度的加熱/損傷皮膚，刺激細胞外基質的重塑，激光的熱效應促使新生的膠原蛋白有序排列，數(shù)量增多，增加皮膚彈性，同時冷卻組件可有效保護表皮不受損傷，從而達到無損傷除皺嫩膚的效果[21]。El-Domyati M等[9]研究發(fā)現(xiàn),Nd:YAG 1320 nm激光可增加TGF-β的表達，TGF-β通過激活成纖維細胞增殖和增強真皮膠原合成的細胞外基質蛋白，從而逆轉皮膚的光老化。

El-Domyati M等人[22]對6例Fitzpatrick III-IV型皮膚以及合并Glogau I-II級皺紋的志愿者在眼周區(qū)域進行了3個月的Nd：YAG 1320 nm治療（6次，間隔2周），治療參數(shù)：脈寬30 ms，頻率1.5HZ，輸出能量20-25J/cm2（平均22.5J/cm2）。在治療前以及開始治療后3個月和6個月分別取皮膚活檢，應用計算機形態(tài)計量分析對總彈性蛋白、新合成的原彈性蛋白、I型、III型和VII型膠原以及新合成的膠原進行定量評估。實驗結果顯示：經(jīng)Nd:YAG 1320nm處理后的患者在臨床上表現(xiàn)為皮膚較前緊致、細膩，皺紋減少；在組織學水平上，增強了新合成膠原的形成，增加了真皮基質的含量，改善了Ⅰ、Ⅲ型膠原和彈性纖維的形態(tài)。該研究表明，Nd:YAG 1320nm可以刺激皮膚的再修復過程，并逆轉皮膚衰老，因此是一種有效的嫩膚療法。

2.4 超聲刀在在嫩膚除皺領域的臨床應用

超聲刀因采用超聲聚焦技術，分別作用于皮下3.0mm、4.5mm位置的SMAS筋膜層，分散超聲波能量，在指定位置聚焦溫度，瞬間升溫，通過熱損傷，促使相關面部膠原蛋白收縮并刺激膠原蛋白再生，補充缺失的膠原組織，修復斷裂受損纖維組織，面部立體輪廓得以重塑[23]。

Suh DH等[24]對22 例Fitzpatrick皮膚分型Ⅲ-Ⅵ的韓國人開展一項針對其鼻唇溝和下頜區(qū)的前瞻性雙盲試驗，使用7.5 MHz 以及4.4 MHz 的探頭進行治療，深度3～4.5 mm，治療線間距3 mm，治療后2個月，結果顯示鼻唇溝和下頜區(qū)皮膚緊致、細膩，皺紋明顯減少，其中有顯著改善率達77%。

有研究者[25]對49例Fitzpatrick 皮膚分型在Ⅲ-Ⅳ的亞洲患者在超聲刀治療后6個月評估其安全性，在治療過程中患者有一過性紅斑水腫和疼痛感，無其他嚴重不良反應。但也有超聲刀術后出現(xiàn)白斑的報道[24]。

2.5 射頻技術在嫩膚除皺領域的臨床應用

射頻(radiofrequency，RF)是一種高頻交流變化的電磁波，通過熱效應可穿透至真皮深層，甚至可達皮下脂肪層，可產(chǎn)生更多的能量，加熱真皮層膠原纖維至65℃，促進膠原纖維的合成的同時還可使真皮與皮下組織中的纖維隔膜收縮，膠原連續(xù)增生，皮膚富有彈性、皺紋變淺、表面光滑,面部皮膚得以年輕化[26]。El-Domyati M等[9]研究發(fā)現(xiàn),射頻可增加TGF-β的表達，TGF-β通過激活成纖維細胞增殖和增強真皮膠原合成的細胞外基質蛋白，從而逆轉皮膚的光老化。

目前應用于嫩膚除皺領域的射頻技術主要包括：單極射頻（monopolar radiofrequency）、雙極射頻（bipolar radiofrequency）、多極射頻 (multipolar radiofrequency，MRRF)、點陣射頻（fractional radiofrequency，F(xiàn)RF）、微針射頻（microneedle radiofrequency）[26-28]。

Suh DH等[26]對14例皮膚松弛的女性患者進行了新型單極性點陣射頻治療，前額、顳部和顴骨區(qū)域使用40.68 MHz，5cm2的手具，設置功率為60-65W，開/關時間：2秒（加熱）/3秒（冷卻），用相同的探針對面頰部和下頜部進行治療，功率設置為65-75W，開/關時間：2秒（加熱）/3秒（冷卻），共7遍，每隔2周1次，共進行5次治療，全部治療結束后3個月進行結果評估。結果顯示35.7%的患者皮膚松弛明顯改善，50%的患者中度改善，14.3%的患者輕度改善。

Dayan E等[27]對247例年齡在26-67歲的下頜和頸部皮膚松弛患者采用點陣射頻聯(lián)合雙極射頻進行了前瞻性的治療和評估，93%的患者表示對治療結果滿意，并發(fā)癥包括治療區(qū)持續(xù)腫脹、硬化、神經(jīng)功能障礙，但均可自愈。

Lee YB等[28]對10例面部Fitzpatrick Ⅲ型和Ⅳ型皮膚、輕度至中度光老化韓國患者進行多極射頻和脈沖電磁場治療，治療療程為6周，結果有4例患者的皮膚松弛度、1例患者的鼻唇溝和3例患者的面部輪廓得到改善，患者總體皮膚質地和膚色改善率分別為90%和70%。

射頻技術治療面部皮膚松弛在光電領域占據(jù)主要地位，單極射頻及聚焦射頻穿透深，穿透力強，可加熱至SMAS層，治療面部皮膚松弛療效確切，但也存在對表皮的熱損傷重、治療過程疼痛等缺點，而雙極、多極射頻減少了對表皮的熱損傷，患者耐受性高、誤工期短，但是穿透深度有限，維效時間短。點陣射頻和微針射頻作為新的射頻輸入方式，其安全性也得到臨床認可，在療效上較多級射頻明顯，但在射頻嫩膚除皺研究領域目前仍缺乏相關對照性研究。

展 望

綜上所述，各種光、聲、電除皺技術從病理機制方面證實可逆轉表皮和真皮的光老化,在祛除皺紋、緊膚方面均取得顯著的療效。剝脫性激光存在皮膚損傷修復的過程,不易被患者接受，而非剝脫性激光及射頻技術因操作簡便、安全無創(chuàng)，無誤工期且療效好，受到廣大求美者的青睞，所以非剝脫性光電技術將逐漸替代有創(chuàng)的剝脫性激光技術，但對于重度骨性皮膚老化仍需結合有創(chuàng)手術方法。

總之，各種無創(chuàng)及微創(chuàng)光聲電嫩膚技術各有其優(yōu)勢，多項技術聯(lián)合應用是未來的趨勢,在確保治療的安全無創(chuàng)的前提下,避免了各種技術的不足,做到優(yōu)勢互補，提高療效。最終的治療方案需由主診醫(yī)師根據(jù)患者不同情況制定個體化的治療方案。